27 березня, 2015
Полиповидные образования цервикального канала у беременных: дифференциальная диагностика и тактика лечения
Актуальность патологии эпителия шейки матки в современной
акушерско-гинекологической практике определяется возрастанием ее частоты у
женщин репродуктивного возраста, высоким риском угрозы прерывания беременности и
озлокачествления. В своем докладе на секции «Профилактика репродуктивных потерь»
ХV Российского национального конгресса «Человек и Лекарство» (14-18 апреля, г.
Москва) кандидат медицинских наук Нина Викторовна Зароченцева представила
результаты наблюдения на базе клиники Московского областного НИИ акушерства и
гинекологии группы беременных с полиповидными образованиями цервикального
канала.
Особое внимание было уделено вопросам их дифференциальной диагностики, а также
способам и результатам хирургического лечения. Отдельный интерес представляет
случай выявления аденокарциномы в полиповидном образовании.
– Полипы цервикального канала диагностируются у четверти гинекологических
пациенток и представляют гиперпластические образования эндоцервикса в виде
древовидных выростов соединительной ткани на тонкой или широкой
соединительнотканной ножке. Полиповидные образования на фоне беременности – тема
отдельного разговора, ведь кроме истинных полипов, определение которых дано
выше, у беременных могут наблюдаться так называемые децидуальные псевдополипы,
состоящие в основном из децидуальной ткани. Они появляются только во время
беременности, а в послеродовом периоде возможно их обратное развитие. Вопрос
выбора тактики ведения беременных с данной патологией остается дискутабельным,
поскольку до сих пор четко не установлены показания, противопоказания и сроки
полипэктомии, нет четкой морфологической характеристики тех полиповидных
образований, которые выявляют акушеры-гинекологи в своей повседневной практике,
спорными остаются вопросы этиологии и патогенеза.
Вот лишь несколько фактов из краткого обзора зарубежной литературы по проблеме
полипов шейки матки у беременных.
– Экспульсия децидуализированных полипов на ранних сроках беременности связана с
пороками развития матки (J.I. Adinma, 1989).
– Доказано, что у всех беременных с полиповидными образованиями шейки матки
происходят изменения консистенции и ферментного состояния слизистого секрета
цервикального эпителия, а также местного иммунитета, что создает условия для
развития восходящей инфекции и хориоамнионита (N. Kanayama, T. Terao и соавт.,
1991).
– Гигантские полипы эндоцервикса (до 5,0-7,0 см), выступающие за пределы вульвы,
встречаются чаще у беременных (Heng Tang, Ian Jones, 2004).
– Описан случай обнаружения нейроэндокринной мелкоклеточной карциномы в полипе
эндоцервикса у беременной (M. Ohwada, M. Suzuki, M. Hironaka, I. Irie, I. Sato,
2001)
В то же время следует помнить, что такие изменения в цервикальном канале, как
утолщение многослойного плоского эпителия и базального слоя, гиперплазия и
пролиферация резервных клеток, пролиферация клеток парабазального слоя, нередко
с нарушением их дифференцировки, увеличение размеров клеток цилиндрического
эпителия, количества и размеров желез, усиление их секреции, деструкция
коллагеновых волокон, обильная васкуляризация, децидуальная реакция, ektopia
gravidarum – смещение стыка эпителиев в сторону экзоцервикса, являются
вариантами нормы во время беременности.
На базе клиники Московского областного НИИ акушерства и гинекологии нами была
обследована 81 беременная с полиповидными образованиями цервикального канала. У
78% пациенток полипы были выявлены в первом триместре беременности, у 22% – во
втором. В отличие от гинекологических пациенток, у которых полипоз цервикального
канала чаще протекает бессимптомно, у беременных клиническая картина выражена
достаточно ярко. С жалобой на тянущие боли внизу живота и поясничной области к
гинекологу обратились 63,8% из обследованных нами женщин, у 77,7% беременных
наблюдались кровянистые выделения из половых путей. Лишь в 6,9% случаев
полиповидные образования не проявлялись клинически. 72,3% пациенток были
госпитализированы с угрозой прерывания беременности, 5,5% имели
истмико-цервикальную недостаточность, у 22,2% беременность до выявления полипов
протекала без осложнений. Объем исследований включал расширенную кольпоскопию,
цитологическое и гистологическое исследование цервикальных мазков,
бактериологическую и ПЦР-диагностику урогенитальной инфекции, трансвагинальную
ультрасонографию с допплерометрической оценкой кровотока.
Как уже было отмечено, полиповидные образования цервикального канала, выявляемые
во время беременности, по морфологическим характеристикам можно разделить на
истинные полипы с децидуализацией и децидуальные псевдополипы. В нашем
наблюдении на основании результатов инструментального обследования (кольпоскопия
и УЗИ) у 64% беременных были диагностированы истинные полипы эндоцервикса, в
которых на фоне беременности развилась децидуальная реакция, и лишь у трети
пациенток были обнаружены децидуальные псевдополипы. Для истинных полипов
характерны следующие кольпоскопические особенности: крупные размеры (в половине
случаев от 1 до 3 см, в каждом десятом случае – более 3 см), нарушение
целостности и многообразие форм. У децидуальных псевдополипов отсутствует ножка,
но имеется широкое основание, гладкая поверхность, неровные контуры, аморфная
структура.
Для проведения дифференциальной диагностики между истинными полипами и
децидуальными псевдополипами достаточно информативной оказалась ультрасонография
с цветным картированием кровотока. Нам удалось составить краткую сравнительную
характеристику ультразвуковых особенностей истинных полипов и децидуальных
псевдополипов.
Истинные полипы:
– средняя или пониженная эхоплотность;
– наличие четкой сосудистой ножки;
– единичные сосудистые локусы во внутренней структуре;
– индекс резистентности (ИР) 0,66-0,71;
– индекс васкуляризации (VI) 0,46-1,24;
– индекс кровотока (FI) 16,75-28,24.
Децидуальные псевдополипы:
– повышенная эхоплотность;
– отсутствие сосудистой ножки;
– большое количество сосудистых локусов во внутренней структуре;
– ИР 0,50-0,55;
– VI 1,33-2,01;
– FI 30,30-44,51.
При цитологическом исследовании наиболее часто встречались второй тип мазка
(86%), который соответствует воспалению, а также третий тип (12,5%), характерный
для дисплазии цервикального эпителия. У 19,4% обследованных беременных с
полиповидными оразованиями эндоцервикса отмечался гиперпаракератоз. В мазках
пациенток с угрозой прерывания беременности наблюдались клетки различных слоев
эпителия с преобладанием поверхностных клеток.
Сопутствующие гинекологические заболевания были представлены хроническим
эндоцервицитом (у 88,8% женщин), эктропионом (33,3%), эктопией шейки матки
(11,1%), остроконечными кондиломатозом вульвы и влагалища (38,8%). В исследуемой
группе пациенток выявлялась высокая частота инфицированности бактериальными и
вирусными возбудителями. На основании бактериологического и ПЦР-исследования
удалось установить, что лидирующие позиции занимали грибы рода Candida (44,4%) и
вирус папилломы человека (38,8%). С одинаковой частотой (по 27,7% ) в
цервикальных мазках выявлялись гарднереллы, уреаплазма и вирус простого герпеса.
При этом моноинфекция выявлялась лишь у 14 беременных из 81, в остальных случаях
биоценоз влагалища и цервикального канала включал ассоциацию бактерий, вирусов и
грибов.
Если беременная жалуется на кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли
внизу живота, а при гинекологическом осмотре обнаружены полиповидные
образования, необходима немедленная госпитализация в отделение патологии
беременных и проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных в первую
очередь на борьбу с урогенитальной инфекцией, профилактику фетоплацентарной
недостаточности и сохранение беременности. Отдельного внимания заслуживает
тактика лечения собственно полиповидных образований.
На основании собственных наблюдений мы считаем, что показаниями к полипэктомии
во время беременности являются: размер истинных полипов более 1 см, наличие
роста полиповидного образования, его кровоточивость и нарушение целостности,
деструктивные и некротические изменения, а также дискариоз в цитологических
мазках. Если выявленные образования являются децидуальными псевдополипами, то
оперативное вмешательство необходимо лишь в случае, если их размеры превышают 2
см и присутствуют деструктивные изменения.
Полипэктомия может быть выполнена на любом сроке гестации при наличии показаний,
в условиях дневного стационара. Мы отдаем предпочтение радиохирургическому
методу с использованием радиопетли в режиме «разрез и коагуляция» (мощность 2-4
ед) под местной анестезией и без фиксации шейки матки. Преимуществами
радиохирургического метода являются бесконтактный разрез ткани, бескровное
удаление полиповидных образований, безболезненность, атравматичность,
полноценность материала для гистологического исследования. При крупных размерах
полиповидного образования (в 12% случаев) выполнялась фиксация ножки полипа
хирургической лигатурой с последующим удалением радиопетлей.
Из обследованных нами беременных женщин с выявленными полиповидными
образованиями полипэктомия была выполнена у половины. По результатам
гистологического исследования в 66,6% случаев удаленные образования оказались
истинными полипами, строение которых характеризовалось наличием сосудистой
ножки, расширенных цервикальных желез с высокой секреторной активностью,
выраженной пролиферацией и гиперплазией резервных клеток. Изъязвление и некроз
полипов наблюдались в половине случаев, диспластические изменения эндоцервикса –
в каждом десятом материале. В 30,9% случаев определялись децидуальные
псевдополипы, которые состояли преимущественно из децидуальной ткани с железами
эндометрального типа. Гистологическое строение отличалось отсутствием сосудистой
ножки и резервных клеток. Изъязвление и некроз имели место в 71,4% случаев.
После выполнения полипэктомии клинические проявления отсутствовали у всех
пациенток, лишь у 5,5% женщин угроза прерывания беременности сохранялась после
удаления полиповидных образований. Напомню, что до хирургического лечения с
угрозой невынашивания в отделение поступили 72,3% женщин из обследованной
выборки. Однако такие результаты, по-видимому, объясняются еще и тем, что у всех
женщин проводилась адекватная коррекция гормонального фона беременности и
лечение урогенитальных инфекций.
По данным НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург), за последние десять
лет заболеваемость раком шейки матки в возрастной группе женщин до 35 лет
увеличилась в 2,5 раза и сегодня занимает первое место в структуре онкопатологии
у беременных. Данные клинических наблюдений свидетельствуют о том, что фоном для
развития рака зачастую является относительно доброкачественный процесс, в том
числе полиповидные образования эндоцервикса. В этой связи особый интерес
представляет клинический случай выявления нами аденокарциномы в полиповидном
образовании. Пациентка 29 лет с первой беременностью в срок 11-12 нед гестации
была госпитализирована с жалобами на кровянистые выделения из влагалища. При
осмотре у нее было выявлено полиповидное образование эндоцервикса и в 14 нед
проведена полипэктомия. Гистологическое заключение: высокодифференцированная
аденокарцинома. При дальнейшем обследовании на наличие урогенитальной инфекции
обнаружены вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека 16
и 18 типов. В срок гестации 17 нед была выполнена конизация шейки матки и
рекомендовано пролонгирование беременности с динамическим цитологическим и
кольпоскопическим наблюдением. Беременность сопровождалась угрозой прерывания,
проводился комплекс лечебных мероприятий, направленных на ее сохранение, а в
срок 38 нед успешно выполнено плановое кесарево сечение (мальчик, 3200 г).
По результатам нашего наблюдения можно сделать некоторые выводы:
– фоном для развития доброкачественных полиповидных образований шейки матки у
беременных являются хронический инфекционно-воспалительный процесс и
гормональные нарушения;
– беременные с полиповидными образованиями эндоцервикса составляют группу
высокого риска невынашивания беременности;
– полиповидные образования цервикального канала у беременных делятся на две
основные группы: истинные полипы с децидуализацией и децидуальные псевдополипы;
– наиболее информативными методами дифференциальной диагностики полиповидных
образований следует считать расширенную кольпоскопию и трансвагинальную
ультрасонографию с оценкой кровотока;
– полипэктомия может быть выполнена по показаниям на любом сроке гестации
радиохирургическим методом под местной анестезией в условиях акушерского
отделения или дневного стационара;
– хирургическое удаление полиповидных образований способствует значительному
уменьшению частоты гестационных осложнений.
Подготовил Дмитрий Молчанов