Полиповидные образования цервикального канала у беременных: дифференциальная диагностика и тактика лечения

Актуальность патологии эпителия шейки матки в современной акушерско-гинекологической практике определяется возрастанием ее частоты у женщин репродуктивного возраста, высоким риском угрозы прерывания беременности и озлокачествления. В своем докладе на секции «Профилактика репродуктивных потерь» ХV Российского национального конгресса «Человек и Лекарство» (14-18 апреля, г. Москва) кандидат медицинских наук Нина Викторовна Зароченцева представила результаты наблюдения на базе клиники Московского областного НИИ акушерства и гинекологии группы беременных с полиповидными образованиями цервикального канала.
Особое внимание было уделено вопросам их дифференциальной диагностики, а также способам и результатам хирургического лечения. Отдельный интерес представляет случай выявления аденокарциномы в полиповидном образовании.

– Полипы цервикального канала диагностируются у четверти гинекологических пациенток и представляют гиперпластические образования эндоцервикса в виде древовидных выростов соединительной ткани на тонкой или широкой соединительнотканной ножке. Полиповидные образования на фоне беременности – тема отдельного разговора, ведь кроме истинных полипов, определение которых дано выше, у беременных могут наблюдаться так называемые децидуальные псевдополипы, состоящие в основном из децидуальной ткани. Они появляются только во время беременности, а в послеродовом периоде возможно их обратное развитие. Вопрос выбора тактики ведения беременных с данной патологией остается дискутабельным, поскольку до сих пор четко не установлены показания, противопоказания и сроки полипэктомии, нет четкой морфологической характеристики тех полиповидных образований, которые выявляют акушеры-гинекологи в своей повседневной практике, спорными остаются вопросы этиологии и патогенеза.
Вот лишь несколько фактов из краткого обзора зарубежной литературы по проблеме полипов шейки матки у беременных.
– Экспульсия децидуализированных полипов на ранних сроках беременности связана с пороками развития матки (J.I. Adinma, 1989).
– Доказано, что у всех беременных с полиповидными образованиями шейки матки происходят изменения консистенции и ферментного состояния слизистого секрета цервикального эпителия, а также местного иммунитета, что создает условия для развития восходящей инфекции и хориоамнионита (N. Kanayama, T. Terao и соавт., 1991).
– Гигантские полипы эндоцервикса (до 5,0-7,0 см), выступающие за пределы вульвы, встречаются чаще у беременных (Heng Tang, Ian Jones, 2004).
– Описан случай обнаружения нейроэндокринной мелкоклеточной карциномы в полипе эндоцервикса у беременной (M. Ohwada, M. Suzuki, M. Hironaka, I. Irie, I. Sato, 2001)
В то же время следует помнить, что такие изменения в цервикальном канале, как утолщение многослойного плоского эпителия и базального слоя, гиперплазия и пролиферация резервных клеток, пролиферация клеток парабазального слоя, нередко с нарушением их дифференцировки, увеличение размеров клеток цилиндрического эпителия, количества и размеров желез, усиление их секреции, деструкция коллагеновых волокон, обильная васкуляризация, децидуальная реакция, ektopia gravidarum – смещение стыка эпителиев в сторону экзоцервикса, являются вариантами нормы во время беременности.
На базе клиники Московского областного НИИ акушерства и гинекологии нами была обследована 81 беременная с полиповидными образованиями цервикального канала. У 78% пациенток полипы были выявлены в первом триместре беременности, у 22% – во втором. В отличие от гинекологических пациенток, у которых полипоз цервикального канала чаще протекает бессимптомно, у беременных клиническая картина выражена достаточно ярко. С жалобой на тянущие боли внизу живота и поясничной области к гинекологу обратились 63,8% из обследованных нами женщин, у 77,7% беременных наблюдались кровянистые выделения из половых путей. Лишь в 6,9% случаев полиповидные образования не проявлялись клинически. 72,3% пациенток были госпитализированы с угрозой прерывания беременности, 5,5% имели истмико-цервикальную недостаточность, у 22,2% беременность до выявления полипов протекала без осложнений. Объем исследований включал расширенную кольпоскопию, цитологическое и гистологическое исследование цервикальных мазков, бактериологическую и ПЦР-диагностику урогенитальной инфекции, трансвагинальную ультрасонографию с допплерометрической оценкой кровотока.
Как уже было отмечено, полиповидные образования цервикального канала, выявляемые во время беременности, по морфологическим характеристикам можно разделить на истинные полипы с децидуализацией и децидуальные псевдополипы. В нашем наблюдении на основании результатов инструментального обследования (кольпоскопия и УЗИ) у 64% беременных были диагностированы истинные полипы эндоцервикса, в которых на фоне беременности развилась децидуальная реакция, и лишь у трети пациенток были обнаружены децидуальные псевдополипы. Для истинных полипов характерны следующие кольпоскопические особенности: крупные размеры (в половине случаев от 1 до 3 см, в каждом десятом случае – более 3 см), нарушение целостности и многообразие форм. У децидуальных псевдополипов отсутствует ножка, но имеется широкое основание, гладкая поверхность, неровные контуры, аморфная структура.
Для проведения дифференциальной диагностики между истинными полипами и децидуальными псевдополипами достаточно информативной оказалась ультрасонография с цветным картированием кровотока. Нам удалось составить краткую сравнительную характеристику ультразвуковых особенностей истинных полипов и децидуальных псевдополипов.
Истинные полипы:
– средняя или пониженная эхоплотность;
– наличие четкой сосудистой ножки;
– единичные сосудистые локусы во внутренней структуре;
– индекс резистентности (ИР) 0,66-0,71;
– индекс васкуляризации (VI) 0,46-1,24;
– индекс кровотока (FI) 16,75-28,24.
Децидуальные псевдополипы:
– повышенная эхоплотность;
– отсутствие сосудистой ножки;
– большое количество сосудистых локусов во внутренней структуре;
– ИР 0,50-0,55;
– VI 1,33-2,01;
– FI 30,30-44,51.
При цитологическом исследовании наиболее часто встречались второй тип мазка (86%), который соответствует воспалению, а также третий тип (12,5%), характерный для дисплазии цервикального эпителия. У 19,4% обследованных беременных с полиповидными оразованиями эндоцервикса отмечался гиперпаракератоз. В мазках пациенток с угрозой прерывания беременности наблюдались клетки различных слоев эпителия с преобладанием поверхностных клеток.
Сопутствующие гинекологические заболевания были представлены хроническим эндоцервицитом (у 88,8% женщин), эктропионом (33,3%), эктопией шейки матки (11,1%), остроконечными кондиломатозом вульвы и влагалища (38,8%). В исследуемой группе пациенток выявлялась высокая частота инфицированности бактериальными и вирусными возбудителями. На основании бактериологического и ПЦР-исследования удалось установить, что лидирующие позиции занимали грибы рода Candida (44,4%) и вирус папилломы человека (38,8%). С одинаковой частотой (по 27,7% ) в цервикальных мазках выявлялись гарднереллы, уреаплазма и вирус простого герпеса. При этом моноинфекция выявлялась лишь у 14 беременных из 81, в остальных случаях биоценоз влагалища и цервикального канала включал ассоциацию бактерий, вирусов и грибов.
Если беременная жалуется на кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота, а при гинекологическом осмотре обнаружены полиповидные образования, необходима немедленная госпитализация в отделение патологии беременных и проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных в первую очередь на борьбу с урогенитальной инфекцией, профилактику фетоплацентарной недостаточности и сохранение беременности. Отдельного внимания заслуживает тактика лечения собственно полиповидных образований.
На основании собственных наблюдений мы считаем, что показаниями к полипэктомии во время беременности являются: размер истинных полипов более 1 см, наличие роста полиповидного образования, его кровоточивость и нарушение целостности, деструктивные и некротические изменения, а также дискариоз в цитологических мазках. Если выявленные образования являются децидуальными псевдополипами, то оперативное вмешательство необходимо лишь в случае, если их размеры превышают 2 см и присутствуют деструктивные изменения.
Полипэктомия может быть выполнена на любом сроке гестации при наличии показаний, в условиях дневного стационара. Мы отдаем предпочтение радиохирургическому методу с использованием радиопетли в режиме «разрез и коагуляция» (мощность 2-4 ед) под местной анестезией и без фиксации шейки матки. Преимуществами радиохирургического метода являются бесконтактный разрез ткани, бескровное удаление полиповидных образований, безболезненность, атравматичность, полноценность материала для гистологического исследования. При крупных размерах полиповидного образования (в 12% случаев) выполнялась фиксация ножки полипа хирургической лигатурой с последующим удалением радиопетлей.
Из обследованных нами беременных женщин с выявленными полиповидными образованиями полипэктомия была выполнена у половины. По результатам гистологического исследования в 66,6% случаев удаленные образования оказались истинными полипами, строение которых характеризовалось наличием сосудистой ножки, расширенных цервикальных желез с высокой секреторной активностью, выраженной пролиферацией и гиперплазией резервных клеток. Изъязвление и некроз полипов наблюдались в половине случаев, диспластические изменения эндоцервикса – в каждом десятом материале. В 30,9% случаев определялись децидуальные псевдополипы, которые состояли преимущественно из децидуальной ткани с железами эндометрального типа. Гистологическое строение отличалось отсутствием сосудистой ножки и резервных клеток. Изъязвление и некроз имели место в 71,4% случаев.
После выполнения полипэктомии клинические проявления отсутствовали у всех пациенток, лишь у 5,5% женщин угроза прерывания беременности сохранялась после удаления полиповидных образований. Напомню, что до хирургического лечения с угрозой невынашивания в отделение поступили 72,3% женщин из обследованной выборки. Однако такие результаты, по-видимому, объясняются еще и тем, что у всех женщин проводилась адекватная коррекция гормонального фона беременности и лечение урогенитальных инфекций.
По данным НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург), за последние десять лет заболеваемость раком шейки матки в возрастной группе женщин до 35 лет увеличилась в 2,5 раза и сегодня занимает первое место в структуре онкопатологии у беременных. Данные клинических наблюдений свидетельствуют о том, что фоном для развития рака зачастую является относительно доброкачественный процесс, в том числе полиповидные образования эндоцервикса. В этой связи особый интерес представляет клинический случай выявления нами аденокарциномы в полиповидном образовании. Пациентка 29 лет с первой беременностью в срок 11-12 нед гестации была госпитализирована с жалобами на кровянистые выделения из влагалища. При осмотре у нее было выявлено полиповидное образование эндоцервикса и в 14 нед проведена полипэктомия. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома. При дальнейшем обследовании на наличие урогенитальной инфекции обнаружены вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека 16 и 18 типов. В срок гестации 17 нед была выполнена конизация шейки матки и рекомендовано пролонгирование беременности с динамическим цитологическим и кольпоскопическим наблюдением. Беременность сопровождалась угрозой прерывания, проводился комплекс лечебных мероприятий, направленных на ее сохранение, а в срок 38 нед успешно выполнено плановое кесарево сечение (мальчик, 3200 г).
По результатам нашего наблюдения можно сделать некоторые выводы:
– фоном для развития доброкачественных полиповидных образований шейки матки у беременных являются хронический инфекционно-воспалительный процесс и гормональные нарушения;
– беременные с полиповидными образованиями эндоцервикса составляют группу высокого риска невынашивания беременности;
– полиповидные образования цервикального канала у беременных делятся на две основные группы: истинные полипы с децидуализацией и децидуальные псевдополипы;
– наиболее информативными методами дифференциальной диагностики полиповидных образований следует считать расширенную кольпоскопию и трансвагинальную ультрасонографию с оценкой кровотока;
– полипэктомия может быть выполнена по показаниям на любом сроке гестации радиохирургическим методом под местной анестезией в условиях акушерского отделения или дневного стационара;
– хирургическое удаление полиповидных образований способствует значительному уменьшению частоты гестационных осложнений.

Подготовил Дмитрий Молчанов