27 березня, 2015
НЕВРОДАЙДЖЕСТ
Температурная вестибулярная стимуляция облегчает рефрактерную
постинсультную боль
Ученые из Калифорнийского университета (США) показали, что стимуляция
вестибулярного аппарата холодом способна облегчать рефрактерную боль
центрального происхождения у пациентов, перенесших инсульт.
Температурная вестибулярная стимуляция (калорическая проба, окуловестибулярный
рефлекс) используется для оценки функционального состояния вестибулярного
аппарата и целостности ствола мозга.
Терапевтическую эффективность этой методики авторы оценивали у 9 пациентов,
которые перенесли инсульт 30-180 мес назад.
У всех пациентов проводили вестибулярную стимуляцию холодом (вливание в наружный
слуховой проход 50-100 мл воды температуры 4 °С с помощью шприца) и имитацию
этой процедуры (вливание воды температуры тела или прикладывание льда к ушной
раковине). До и после каждой процедуры пациенты определяли выраженность боли в
баллах по шкале от 0 (отсутствие боли) до 10 (невыносимая боль). Между двумя
процедурами проходило не менее 24 ч.
Согласно авторам, стимуляция холодом сопровождалась значительным терапевтическим
эффектом, который проявлялся сразу после процедуры (снижение боли на 2,58 балла
по сравнению с 0,54 балла при имитации).
Все пациенты описывали обе процедуры как неприятные, а одна больная
характеризовала калорическую пробу как невыносимую и отказалась бы от ее
дальнейшего проведения даже в случае уменьшения боли.
По клиническому ответу на вестибулярную стимуляцию пациентов разделили на три
группы: у четырех пациентов наблюдался «очень хороший ответ» (немедленное
облегчение боли, которое поддерживалось на протяжении нескольких дней), у трех –
«хороший ответ» (боль уменьшалась, но улучшение было непродолжительным), и у
двух ответа на лечение не наблюдалось.
По мнению авторов, полученные результаты лучше всего объясняет гипотеза,
согласно которой ведущая роль в развитии центральной боли принадлежит
термосенсорному растормаживанию. Таким образом, вестибулярная стимуляция может
облегчать центральную постинсультную боль путем перекрестной активации между
париетоинсулярной вестибулярной корой (ПИВК) и термосенсорной корой в
прилегающей задней части островковой доли. Альтернативным объяснением
эффективности использованного метода может быть предположение о том, что ПИВК
является частью более крупной интероцептивной системы, активность которой
направлена на поддержание гомеостаза.
McGeoch P.D. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 1298-1301
Сравнительная эффективность каротидной эндартерэктомии и каротидного
стентирования
Масштабное исследование, в котором проанализировали эффективность каротидной
эндартерэктомии и каротидного стентирования, показало, что менее инвазивный
подход приводит к более высоким показателям внутрибольничной летальности и
послеоперационного инсульта, а также связан с большими затратами на стационарное
лечение [1]. Например, у пациентов с симптоматическим стенозом сонной артерии
риск внутрибольничной смерти выше в 4 раза, риск послеоперационного инсульта – в
2 раза по сравнению с хирургическим лечением.
В свой анализ авторы включили данные по выпискам пациентов из 20% клиник США за
2005 г. – год появления статистического кода для стентирования.
За однолетний период 135 701 пациенту выполнили каротидную эндартерэктомию или
стентирование, из них большинству (122 000) – каротидную эндартерэктомию.
Большинство пациентов на момент процедуры реваскуляризации не имели симптомов.
Из 10 496 симптоматических пациентов у 9370 проведена каротидная эндартерэктомия
и у 1116 – каротидное стентирование.
Результаты показали более высокую внутрибольничную летальность и частоту
послеоперационного инсульта среди больных, подвергшихся каротидному
стентированию. Различия в летальности, затратах на вмешательство и
продолжительности госпитализации были более выраженными в подгруппе
симптоматических пациентов.
Исследователи отмечают, что полученные ими данные не являются «приговором» для
каротидного стентирования. Тем не менее очевидно, что значение этого метода
необходимо определить более четко (например, у симптоматических пациентов по
сравнению с асимптоматическими). В начале следующего года ожидаются результаты
двух крупных исследований – CREST и ICSS. В исследовании CREST (Carotid
Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial) участвуют 2511
асимптоматических и симптоматических пациентов с низким операционным риском;
спонсором исследования выступает Национальный институт здоровья (NIH) США. В
исследовании IСSS (International Carotid Stenting Study) проводится прямое
сравнение каротидного стентирования и каротидной эндартерэктомии у 1700
пациентов с клинически бессимптомным стенозом сонных артерий.
В мае 2007 г. национальные медицинские службы США Medicare и Medicaid заявили,
что не будут покрывать затраты на каротидное стентирование у асимптоматических
пациентов и у больных с нетяжелым стенозом; в октябре 2008 г. это решение было
подтверждено.
McPhee J. T. et al. J Vasc Surg 2008; DOI: 10.1016/j.jvs.2008.07.017
Рекомендации по лечению
хронической нераковой боли
В США от хронической боли страдают более 50 млн человек, при этом ежегодные
затраты на лечение таких пациентов составляют 85-90 млрд долларов. Проведя
анализ доступных на сегодня данных, американские исследователи опубликовали
рекомендации по лечению хронической нераковой боли в условиях первичной
медицинской помощи.
Клинические рекомендации, для которых установлен уровень доказательности
Оценка риска злоупотребления лекарственными средствами является обязательной
составляющей ведения хронической боли (С).
Врач должен разработать письменный план для лечения хронической боли, который
содержит объективные показатели эффективности; перечень необходимых
дополнительных исследований; оценку психосоциальной и физикальной функции;
корректировку лечения в соответствии с индивидуальными потребностями пациента;
использование нефармакологических методов в дополнение к фармакотерапии (С).
Пациентам, принимающим длительно действующие опиоиды по поводу хронической
нераковой боли, для профилактики запора следует назначать долгосрочную терапию,
состоящую из комбинации слабительных стимулирующего и смягчающего типа действия
(В).
Нефармакологические меры, полезные при ведении хронической нераковой боли
Изменение образа жизни должно включать отказ от курения и нормализацию веса.
Физические нагрузки, особенно аэробные, улучшают общее самочувствие и облегчают
симптомы фибромиалгии.
Могут быть эффективны мануальная терапия, физиотерапия, йога, хирургическое
лечение (блокады, инъекции в триггерные точки) и чрескожная электростимуляция
нервов.
К методам психотерапии относятся биологическая обратная связь, консультирование
и гипноз. Когнитивно-поведенческая терапия и релаксация эффективны в уменьшении
тяжести и частоты головной хронической боли у детей и подростков. Прослушивание
музыки доказанно уменьшает интенсивность боли и потребность в опиоидах, хотя
выраженность этого эффекта небольшая.
Потенциально эффективные методы альтернативной медицины: акупунктура,
фитотерапия, массаж, медитация и рефлексотерапия.
Большинству пациентов с хронической нераковой болью показана трудотерапия.
Фармакологическое лечение при хронической нераковой боли
Ненаркотические анальгетики: парацетамол и нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП).
Комбинированные препараты: кодеин, гидрокодон или оксикодон в комбинации с
парацетамолом или НПВП.
Монотерапия морфином и его производными (буторфанол, кодеин, фентанил,
гидрокодон, леворфанол, метадон, оксикодон, гидроморфон), трамадол.
Адъювантные препараты, способные потенцировать эффективность анальгетиков,
особенно при нейропатической боли: антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин,
ламотриджин, фенитоин, прегабалин, вальпроаты), антидепрессанты (СИОЗС, ТЦА,
венлафаксин, дулоксетин), топические капсаицин и лидокаин.
Jackman P. et al.
Am Fam Physician. 2008; 78: 1115-1162
Рекомендации по обследованию пациентов
с дистальной симметричной полинейропатией
Американская академия неврологии (AAN), Американская ассоциация нейромышечной и
электродиагностической медицины (AANEM) и Американская академия физиотерапии и
реабилитации совместно разработали новые рекомендации по обследованию пациентов
с дистальной симметричной полинейропатией (ДСП).
Полинейропатия – относительно распространенное неврологическое расстройство,
встречается с частотой 2,4% в общей популяции и 8% среди пациентов в возрасте
старше 55 лет. С учетом разнообразной этиологии диагностика данного состояния
требует тщательного и рационального обследования пациентов. Ниже приведены
основные клинические рекомендации, классифицированные по четырем уровням
доказательности (А – наиболее мощные доказательства).
Лабораторное и генетическое тестирование
Скрининговые лабораторные исследования показаны всем пациентам с полинейропатией
(уровень А). Наиболее ценные в диагностическом плане тесты: глюкоза крови,
витамин В12 и его метаболиты (метилмалоновая кислота, гомоцистеин)
сыворотки, определение белкового состава сыворотки методом электрофореза с
иммунофиксацией (С). Если рутинный тест на глюкозу крови не показал явного
сахарного диабета, у пациентов с дистальной асимметричной полинейропатией
следует провести тест на нарушенную толерантность к глюкозе (С).
Для установления точного диагноза и классификации наследственных нейропатий
необходимо генетическое тестирование (А). Кроме того, это исследование также
показано пациентам с криптогенной полинейропатией с фенотипом наследственной
нейропатии (С). Направление генетического тестирования определяется на основании
клинического фенотипа, семейного анамнеза и электродиагностических особенностей
и должно включать наиболее распространенные нарушения. К последним относятся
дупликация СМТ1А/делеция HNPP, а также мутации Сх32 (GJB1) и MFN2.
Данных, указывающих на целесообразность генетического тестирования у пациентов с
криптогенной полинейропатией, которая не проявляет фенотип наследственной
нейропатии, накоплено недостаточно (уровень U).
Оценка функции вегетативной нервной системы (ВНС),
биопсия нервов и кожи
Исследование вегетативной функции как часть комплексного обследования пациентов
с полинейропатией необходимо для верификации дисфункции ВНС (В), особенно при
подозрении на автономную нейропатию (В) и дистальную сенсорную полинейропатию с
преимущественным поражением тонких немиелинизированных волокон (С).
Несмотря на то что биопсия нервной ткани считается информативным исследованием
при подозрении на амилоидную нейропатию и множественную мононейропатию, данных о
целесообразности использования этого метода при ДСП на сегодня недостаточно (U).
Биопсия кожи – ценный метод исследования для определения интраэпидермальной
плотности нервных волокон и диагностики ДСП, в частности сенсорной
полинейропатии с преимущественным поражением тонких немиелинизированных волокон
(С).
Neurology. Published online December 3, 2008
Подготовил Алексей Гладкий