27 березня, 2015

Здравоохранение Турции – на пути к совершенствованию

Турция – третья по населенности страна Европы. По экономическим показателям она входит в первую десятку в Европе. Это государство отличает быстрый экономический рост и молодое население. Турция – кандидат в члены Европейского Союза. Вместе с тем состояние здоровья населения и качество медицинского обслуживания заметно отстают от общего уровня развития страны.

История становления здравоохранения
История становления системы здравоохранения Турции берет начало с эпохи Оcманской империи, когда законы о медицинском обеспечении касались исключительно оказания неотложной помощи во время войны. Эти обязанности возлагались на управление здравоохранения в составе Министерства внутренних дел. Министерство здравоохранения (МЗ) было создано в мае 1920 г., а законодательные акты по организации медицинского обслуживания приняты в первые годы существования Республики Турция. Первым министром здравоохранения стал доктор Рефик Сайдам, который много сделал для создания системы здравоохранения, создал предпосылки для обучения медицинского персонала, введя бесплатное проживание и стипендии. В этот период были построены первые образцовые больницы, созданы учреждения, целью которых была борьба с такими распространенными заболеваниями, как малярия, туберкулез и сифилис.
Вторая мировая война затронула все сферы жизни страны. Хотя Турция не участвовала в войне, состояние здоровья населения заметно ухудшилось, прокатились волны эпидемий малярии, тифа и оспы. В 1945 г. была создана Организация медико-социального страхования (SSK), в задачи которой поначалу входило социальное страхование рабочих.
В этот период в ведение МЗ перешло все медицинское обслуживание, включая муниципальные больницы, куда были переведены и специалисты по профилактике. Именно тогда сложились предпосылки современной ситуации в медицине, когда профилактике вообще перестали уделять внимание.
В 1960-х гг. здравоохранение Турции претерпело значительные изменения. Закон о национализации медицинского обслуживания и закон о планировании народонаселения стали важными вехами в его развитии. Был провозглашен принцип общедоступного медицинского обслуживания с учетом потребностей населения. В отличие от вертикальной схемы организации здравоохранения в первые годы Республики теперь была принята горизонтальная схема объединения учреждений здравоохранения. Закон о национализации медицинского обслуживания, принятый в 1961 г., ставил целью создание общенациональной системы здравоохранения. Медицинская помощь гражданам страны должна была предоставляться бесплатно (или за неполную плату), а средства на это должны были поступать от взносов населения и из государственного бюджета (поступления от налогов). Таким образом, медицинское обслуживание, включая охрану окружающей среды, профилактику и санитарное просвещение, должно было стать общедоступным по всей стране.
С 1963 г. развитие здравоохранения Турции и его материально-технической базы включено в пятилетние планы. Споры о том, насколько успешно выполнены поставленные задачи, не утихают до сих пор. В период между 1986 и 1989 гг. правительство приняло основной закон о здравоохранении, образовании, молодежи, спорте, закон о налогах на здравоохранение и закон о введении медико-социального страхования через агентство медико-социального страхования торговцев, ремесленников и лиц, работающих не по найму. Вопрос о всеобщем медико-социальном страховании, затронутый еще в первом пятилетнем плане, вновь был поднят на І Национальном конгрессе по здравоохранению в марте 1992 г. Подготовленная в 1996 г. МЗ программа реформ была включена в седьмой пятилетний план на 1996-2000 гг. Среди задач второго проекта по здравоохранению рассматривали такие:
· Максимально быстро приступить к введению всеобщего медицинского страхования, чтобы в соответствии с принципом социальной справедливости обеспечить общедоступность медицинской помощи.
· Отделить медицинское обслуживание от финансирования, материально поддерживать нуждающихся в медицинской помощи.
· Предоставить больницам самостоятельность, чтобы они могли наладить качественное и экономически эффективное медицинское обслуживание, освободить их от диктата из центра, тем самым способствуя развитию конкуренции между государственными медицинскими учреждениями.
· Перейти на систему семейной медицины при оказании первичной медицинской помощи, развивать профилактическое и лечебное направления.
· Преобразовать МЗ таким образом, чтобы оно могло определять общенациональную политику здравоохранения, устанавливать высокие стандарты медицинского обслуживания и следить за их соблюдением, уделять достаточное внимание профилактике.
План привлечения в здравоохранение частных средств принес хорошие результаты, благодаря в основном щедрым государственным субсидиям. Политика финансовых вложений в частные лечебные учреждения (особенно субсидии на покупку импортного оборудования) способствовала появлению множества частных учреждений в последние 15 лет.
Тем не менее реформы здравоохранения не смогли решить таких давних проблем, как недоверие к государственной медицине, отсутствие у значительной части населения какой-либо страховки, концентрация трети больничных коек и почти половины врачей в трех крупнейших городах и неравномерное распределение остальных медицинских кадров.
Нередко формулировки задач здравоохранения просто переходили из одного пятилетнего плана в другой, сопровождаясь одними и теми же критическими замечаниями в адрес существующей системы. Многие из этих программ вряд ли представляли собой нечто большее, чем заявление о благих намерениях.
Ощутимые изменения произошли только после парламентских выборов 2003 г., когда правительство Реджепа Тайипа Эрдогана начало проводить преобразования во всех сферах экономики и общественной жизни. Сразу после его прихода к власти была издана соответствующая программа и предприняты такие революционные шаги:
· передача в ведение МЗ больниц SSK и некоторых других лечебных учреждений; в результате ведомство стало крупнейшим провайдером медицинской помощи, опережающим высшие медицинские учебные заведения (вторые по значимости);
· объединение в единое целое – систему всеобщего медицинского страхования – нескольких таких систем;
· введение института семейных врачей (в настоящее время – в нескольких пилотных регионах; в 2008 г. этот опыт планировали распространить по всей стране);
· улучшение доступа к медицинской помощи граждан, не имеющих медицинской страховки и пользующихся предоставляемыми государством зелеными картами: до 2003 г. им обеспечивали только стационарное лечение. В настоящее время они не платят также за амбулаторное лечение, а только осуществляют соплатеж в размере 20% стоимости лекарственных средств;
· предоставление владельцам полисов SSK возможности обслуживаться в частных аптеках;
· предоставление возможности пользоваться услугами частного сектора здравоохранения участникам любой из страховых схем.

Структура современной системы здравоохранения и взаимодействие ее элементов
Здравоохранение Турции имеет сложную структуру, сочетающую элементы централизации и фрагментации. Управляющие и исполнительные органы весьма разнообразны по форме, структуре, задачам и эффективности своей работы.
Медицинские услуги оказывают государственные, полугосударственные и благотворительные организации, отношения между которыми мало упорядочены и слабо регулируются.
Политику здравоохранения в Турции определяют ряд учреждений, выполняющих разные функции. Великое народное собрание (Меджлис), высший законодательный орган страны, регулирует государственный сектор здравоохранения. Собрание утверждает планы пятилетнего развития, которые разрабатывает государственная плановая организация, подчиняющаяся непосредственно канцелярии премьер-министра. Госструктура выполняет две основные функции: занимается стратегическим планированием, то есть разрабатывает планы пятилетнего развития, а также отвечает за планирование и размещение капитальных вложений, в том числе в здравоохранении. Однако эти функции государственной плановой организации плохо согласуются между собой. Хотя МЗ имеет некоторое влияние на политику здравоохранения и планирование медицинского обслуживания, его главная задача – управлять медицинским обслуживанием в подведомственных учреждениях. МЗ выделяет средства на текущие расходы и капитальные вложения. Распределением бюджетных средств руководит одно из подразделений МЗ – отдел исследований, планирования и координации. Отдел следит за реализацией главными управлениями и отделами Министерства мероприятий, входящих в ежегодные программы пятилетних планов. МЗ обеспечивает большую часть первичной и специализированной медицинской помощи и всю профилактическую работу, отвечая за политику в области здравоохранения на центральном уровне.
В провинциях медицинским обслуживанием в рамках государственной системы руководят управления здравоохранения. В каждой из 8 провинций имеется управление здравоохранения во главе с начальником, который подчиняется губернатору провинции. Взаимодействие между МЗ и провинциальными управлениями здравоохранения налажено на недостаточном уровне, поэтому распоряжения часто выполняются неточно и с опозданием. Это в значительной степени обусловлено недостатками организации на центральном уровне, которые ведут к тому, что распоряжения в провинции поступают сразу от нескольких управлений и отделов. Деятельность отдельных медицинских пунктов через провинциальные управления здравоохранения с МЗ также происходит с задержкой, что особенно отрицательно сказывается на их работе в экстренных случаях. Проблема усугубляется также тем, что начальники провинциальных управлений здравоохранения согласовывают с вышестоящими инстанциями даже самые простые распоряжения.
Отдельными элементами системы здравоохранения в Турции являются университетские клиники – самостоятельные учреждения, которые не находятся в юрисдикции какого-либо центрального планирующего органа. В планировании, постановке и корректировке стратегических и других задач отдельные клиники не участвуют.

Источники финансирования здравоохранения
В настоящее время в Турции имеются три основных источника финансирования здравоохранения:
1. Общий правительственный бюджет, который формируется из налоговых сборов.
2. Страховые взносы.
Одной из целей реформ является объединение различных фондов в систему всеобщего медицинского страхования. К таким фондам относятся:
· крупнейший из них SSK; его услугами пользуются работники частного и государственного секторов экономики, а также члены их семей (56,8% популяции страны в 2005 г.). Финансирование осуществляется сотрудниками и их работодателями, исходя из уровня заработной платы;
· второй по финансовым показателям – пенсионный фонд государственных служащих (Government Employees Retirement Fund – GERF); пенсионеры-госслужащие и члены их семей в 2005 г. составляли 12,8% популяции страны. Финансируется за счет работающих госслужащих и государства;
· Bag-Kur охватывал в 2005 г. 14,2% популяции Турции – частных предпринимателей, работников сельскохозяйственного сектора и представителей кустарного производства; финансировался за счет взносов участников. Все три вышеупомянутые фонды могут получать государственные субсидии, если расходы превышают поступления;
· система для работающих государственных служащих и членов их семей, финансирующаяся из государственного бюджета, то есть за счет налогов;
· для малообеспеченных слоев населения предназначена система так называемых «зеленых карт» (ими пользуются около 14% граждан страны), которые предоставляются государством.
От медицинской страховки, предложенной тем или иным фондом, отказываться нельзя. В то же время очевиден факт, что по причине существования нелегального рынка труда государственными «зелеными картами» пользуются и те, кто вполне мог бы быть членом одного из фондов. Система частного медицинского страхования в Турции не развита – на компании, занимающиеся таким видом деятельности, приходится меньше 4% средств в системе здравоохранения.
3. Платежи населения в форме оплаты труда частных врачей и учреждений, страховых взносов при добровольном медицинском страховании и частичной оплаты медицинских услуг.
Финансирование здравоохранения Турции осложнено из-за наличия большого числа учреждений, занимающихся медицинским обслуживанием и собственно финансовой поддержкой здравоохранения, и довольно запутанных взаимодействий между ними.

Учреждения здравоохранения и медицинское обслуживание
В Турции, как и в большинстве стран, оказание медицинских услуг начинается с учреждений первичного медицинского обслуживания, которое осуществляется на уровне провинций с помощью таких подразделений:
– медицинские центры;
– медицинские пункты;
– центры планирования семьи и охраны здоровья матери и ребенка;
– противотуберкулезные диспансеры.
Национализация здравоохранения требовала создания сети медицинских учреждений на всей территории страны. В сельской местности за последние 40 лет была организована такая сеть. В то же время темпы урбанизации оказались слишком высокими, поэтому в городах медицинских учреждений по-прежнему не хватает. Кроме того, национализация здравоохранения предусматривала создание определенной системы финансирования (налоги в сочетании со взносами населения, зависящими от дохода). В силу некоторых экономических и политических причин эта система не создана до сих пор. Не удалось подготовить и необходимые медицинские кадры. Обучение врачей было ориентировано на узкую специализацию, а не на общую практику; наблюдалась большая нехватка медсестер и акушерок, уровень их профессиональной подготовки был недостаточным. Таким образом, задача создания сети медицинских центров и медицинских пунктов по всей стране и обеспечения общедоступной первичной медицинской помощи так и не решена.
В госпитальном секторе 92,4% коек принадлежат государственным учреждениям, и только 13 тыс. коек (7,6%) – частным. Стационары подчиняются преимущественно МЗ (65,9%) и оказывают медицинскую помощь второго (больницы МЗ) и третьего (университетские клиники и некоторые больницы МЗ) уровней. Однако система направления пациентов в учреждения разного уровня не действует, и даже в университетские клиники нередко обращаются за первичной медицинской помощью. Теоретически застрахованный пациент не должен платить за оказываемую в стационаре помощь. На практике нередко приходится покупать лекарственные средства, изделия медицинского назначения, продукты питания за пределами лечебного учреждения. Оплата труда сотрудников больниц осуществляется примерно так же, как и у врачей, проводящих амбулаторный прием, – согласно общенациональной тарифной сетке.
До 1990-х гг. частные стационары служили главным образом клинической базой для частных врачей-практиков, однако в последнее время их роль меняется. На первое место теперь выходит не отдельный врач, а стационар в целом – как учреждение, способное предоставить больному весь комплекс необходимых услуг (в том числе амбулаторно). Оснащенность частных стационаров зависит от того, на какую категорию населения они рассчитаны. Среди них есть и скромные больницы, и медицинские центры, оснащенные современным оборудованием.
Серьезной проблемой в системе здравоохранения Турции является отсутствие управленческих кадров. Во главе государственных больниц стоят врачи, не имеющие специальной подготовки в сфере управления. На эту должность их назначают по таким критериям, как клинический опыт, трудовой стаж, политические убеждения, при этом их управленческие способности не рассматриваются. Почти все главные врачи занимаются частной практикой. В частных больницах наблюдается другая ситуация: управляющий не обязательно врач. В таких случаях обязанности главного врача заключаются в управлении лечебной работой.

Перспективы системы здравоохранения
В последнее время в здравоохранении Турции появилась тенденция к быстрому расширению частного сектора. Предпосылки для его усиления были созданы потребностями населения с высокими доходами. Хотя этот процесс способствует развитию здравоохранения за счет создания новых медицинских учреждений и позволяет удовлетворить потребности обеспеченных слоев населения, готовых платить за медицинское обслуживание, он углубляет неравенство в доступности медицинской помощи среди людей с разным доходом. Более того, бесконтрольное развитие частного сектора порождает сомнения в качестве его услуг.
Вероятно, здравоохранение Турции будет развиваться за счет совершенствования работы государственного сектора, а не за счет дальнейшей приватизации. Под влиянием внутренних и внешних факторов (в частности, принятия в Европейский Союз) в ближайшие годы предстоит значительная перестройка государственных структур. Эти перемены будут способствовать налаживанию работы государственного здравоохранения, повышению доступности, эффективности и качества медицинского обслуживания населения Турции.

Подготовил Андрей Мартынович

Номер: № 23-24 Грудень - Медична газета "Здоров’я України"