Итоги 15-летней деятельности референтной лаборатории по диагностике опухолевых заболеваний у детей Украины

По данным Национального канцер-регистра и Центра медицинской статистики МЗ Украины (З.П. Федоренко, Л.А. Пушкарь), средний показатель онкологической заболеваемости детей в Украине несколько ниже, чем в США, Канаде, Японии и странах Западной Европы, и составляет 12 на 100 тыс. детского населения. В какой-то степени это обусловлено отсутствием у нас четкой системы учета детей с онкопатологией. Кроме того, несогласованность между существующими нормативными актами затрудняет учет и анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями у подростков 15-17 лет включительно, которые не столь давно в России и Украине были отнесены к категории лиц детского возраста.
В структуре онкологической заболеваемости детей (0-14 лет) Украины в 2005 г. первое место занимали лейкозы (32,5% у мальчиков, 28,7% у девочек), второе – опухоли головного мозга (19,4 и 15,5% соответственно). В число пяти наиболее распространенных форм новообразований у мальчиков входят неходжкинские лимфомы (9,0%), лимфома Ходжкина (6,7%), опухоли почки (4,6%), у девочек – опухоли почки (8,6%), костной и хрящевой тканей (5,0%), лимфома Ходжкина (4,1%).
Совершенствование методов диагностики, разработка и внедрение современных программ комплексной терапии в большинстве развитых стран позволили добиться повышения уровня 5-летней выживаемости детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) до 70-80%, у пациентов с солидными новообразованиями – до 50-60%. К сожалению, в Украине смертность детей со злокачественными опухолями превышает мировые показатели: почти 23% детей умирают в течение первого года после установления диагноза.
Первые детские онкологические отделения на территории СНГ были открыты в 1962 г. в г. Москве на базе больницы им. Морозова, в 1966 г. – в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в г. Ленинграде, в 1969 г. – в Киевском рентгено-радиологическом и онкологическом институте (в настоящее время – Национальный институт рака МЗ Украины). В становлении детской онкологии в СНГ важная роль принадлежит М.В. Волкову, К.А. Москачевой, Л.А. Дурнову, в Украине – А.Р. Шуринку, М.М. Бассу, Е.А. Воинову, А.Ф. Бурьянову, Н.Г. Кононенко.
Выделение детской гематологии, а в последующем детской онкогематологии в самостоятельную дисциплину в СССР связано с именами А.Ф. Тура, Н.С. Кисляк, Л.А. Махоновой, Т.Е. Ивановской, опубликовавших руководство «Клиническое течение и лечение острого лейкоза у детей» (1972), И.В. Кошеля, А.Г. Румянцева, Е.Н. Мосягиной, Е.Б. Владимирской, Н.А. Торубаровой, Н.А. Алексеева, И.М. Воронцова. В Украине основы детской онкогематологии были заложены Е.Н. Хохол, В.Г. Балабан, Б.Я. Резником, В.Г. Бебешко.
Сотрудники нынешнего отдела иммуноцитохимии Института экпериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины (бывшего Института проблем онкологии АН УССР) еще в 1970-1980-х гг. принимали участие в проведении диагностических исследований у детей с различными формами гемобластозов, находившихся на лечении в отделе детской гематологии Киевского НИИ гематологии и переливания крови МЗ УССР, работавшего на базе Республиканской больницы «Охматдет». Диагностику различных форм острых лейкозов, неходжкинских лимфом и лимфогранулематоза проводили с использованием цитоморфологических и цитохимических методов. Исследования интенсифицировались после аварии на ЧАЭС в апреле 1986 г., особенно после обретения Украиной независимости в 1991 г.
В конце 1992 г. во время проведения украинско-немецкой конференции гематологов в г. Чернигове было принято решение о создании Кооперативной группы по лечению лейкозов и лимфом у детей Украины и в ее составе Референтной диагностической лаборатории. В организации Референтной лаборатории, которая и по сей день работает на общественных началах, принимали участие авторы этой статьи – сотрудники Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины, ведущие детские гематологи Украины (В.Д. Дроздова, С.Б. Донская, Е.А. Лившиц), профессор Г. Шеллонг и доктор А. Райтер. Следует отметить, что гематологи Германии в течение ряда лет оказывали научно-методическую помощь сотрудникам Референтной лаборатории, на безвозмездной основе представляли реактивы, необходимые для проведения цитохимических исследований. Плодотворным оказалось многолетнее сотрудничество с французско-украинским центром «Дети Чернобыля» и представительством DakoCytomation Denmark A/S (Дания), благодаря спонсорской помощи которых стало возможным масштабное применение иммуноцитохимических методов с использованием широкой панели моноклональных антител.
С 1993 г. работа Референтной лаборатории охватывала больных из девяти детских онкогематологических отделений Украины. Масштабы деятельности лаборатории постоянно расширялись, в 1994 г. к ней подключилось наиболее крупное в стране детское отделение Института онкологии АМН Украины, а к концу 2004 г. современные диагностические исследования выполнялись у детей с опухолевыми заболеваниями кроветворной и лимфоидной тканей и солидными новообразованиями из 20 областей Украины (табл. 1).
В Референтной лаборатории уточненная диагностика основных форм и цитологических вариантов опухолевых заболеваний у детей проводится с использованием классических и новейших технологий в соответствии с современными классификационными схемами. Выполняется детальный анализ цитоморфологических, цитохимических, иммунофенотипических признаков субстратных клеток и у 3-5% больных данных молекулярного анализа.
При этом приоритетными были и остаются результаты рутинных цитологических исследований окрашенных по Паппенгейму пунктатов костного мозга и отпечатков, полученных при биопсии лимфатических узлов; мазков периферической крови; цитоцентрифужных препаратов спинномозговой жидкости и экссудатов из серозных полостей.
Применение небольшого числа цитохимических реакций (определение активности миелопероксидазы, кислой неспецифической эстеразы, хлорацетатэстеразы, кислой и щелочной фосфатазы, PAS-реакция) обязательно для дифференциальной диагностики острых лейкозов лимфоидного и миелоидного происхождения, установления природы неопластических клеток при ряде форм солидных опухолей и их метастазов в лимфатические узлы и костный мозг.
Иммуноцитохимические методы (APAAP, LSAB) c использованием широкой панели моноклональных антител (мкАТ) к линейноспецифическим, дифференцировочным и активационным антигенам применяются для более точного выделения иммуноцитологических вариантов ОЛЛ и лимфом из В- и Т/ЕКклеток-предшественников, некоторых форм острых миелоидных лейкозов (ОМЛ М0, М6, М7). Для дифференциальной диагностики часто встречающихся у детей опухолей из малых округлых «синих» клеток (нейробластома, саркома Юинга, PNET, рабдомиосаркома, медуллобластома, лимфома Беркитта спорадического типа и др.) и их метастазов в костный мозг используется спектр мкАТ к ткане- и органоспецифическим, онкофетальным антигенам, белкам цитоскелета (различным типам цитокератинов, виментину, десмину, белкам нейрофиламентов).
Применение современных технологий позволяет с большой точностью определять природу патологических клеток даже при крайне низком их содержании в исследуемом образце, включая ранние стадии метастазирования опухолей и лейкемизации лимфом, минимальную резидуальную болезнь и начальные этапы развития рецидивов.
Материалы для исследования (мазки периферической крови, костного мозга, образцы крови и костного мозга с добавлением гепарина или ЭДТА натрия, мазки из пунктатов и отпечатки лимфатических узлов, пробы ликвора и экссудаты из серозных полостей), сопровождаемые краткими выписками из истории болезни, доставляются в Референтную лабораторию родителями детей, медперсоналом, сотрудниками функционирующей в Украине международной быстрой автопочты. Все виды исследований проводятся бесплатно, их результаты сообщаются в лечебные учреждения на 3-5-й день. В случае острой необходимости предварительные результаты становятся известными лечащему врачу спустя несколько часов после получения материала или на следующий день.
На первых этапах деятельности основным достижением Референтной лаборатории было внедрение в практику детских онкогематологических учреждений Украины ФАБ-классификации острых лейкозов, разработанной и усовершенствованной французскими (C. Sultan, G. Flandrin, M.-T. Daniel), американскими (J. Bennet, H. Gralnick) и британскими (D. Galton, D. Catovsky) гематологами. ФАБ-классификация, в соответствии с которой с учетом цитоморфологических и цитохимических признаков бластных клеток выделяется три разновидности ОЛЛ (L1-L3) и восемь форм ОМЛ (М0-М7), сохраняет свое значение и в настоящее время. Благодаря своей простоте она имеет ряд преимуществ по сравнению с опубликованной в 2001 г. новой классификацией ВОЗ, дополнительно учитывающей ряд аномалий лейкемических клеток, выявляемых с помощью молекулярно-генетических методов.
В те годы предварительный диагноз той или иной формы лейкоза или злокачественной лимфомы, установленный в детских онкогематологических отделениях областных больниц, в Референтной лаборатории был изменен у 6,5% больных и уточнен (иногда существенно) у 40% пациентов. У 7,9% больных первоначально установленный диагноз не был подтвержден.
Сотрудниками Референтной лаборатории были модифицированы иммуноцитохимические методы, позволяющие определять иммунофенотип субстратных клеток непосредственно в мазках костного мозга и крови даже при их невысоком содержании в исследуемом образце. Благодаря этому стало возможным проведение иммуноцитологических исследований не только у детей, находящихся в лечебных учреждениях г. Киева, но и в детских онкогематологических отделениях других городов и областей Украины.
В диагностике ОЛЛ, преобладающих среди острых лейкозов у детей (80-85%), мы использовали критерии, предложенные учеными, входящими в Европейскую группу по иммунологическому изучению лейкозов (EGIL). На основе изучения терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы (TdT) и маркерных антигенов поверхностных мембран удается определить природу бластных клеток у 90-95% больных с основными формами острых лейкозов (табл. 2).
Преобладающими формами ОЛЛ у детей являются В-линейные лейкозы (75%). Среди них в соответствии со стадиями нормальной дифференциации В-лимфоцитов, определяемыми по иммунофенотипу, выделяют четыре цитологических варианта: B-I ОЛЛ (про-В); B-II ОЛЛ (common/общего типа – О-ОЛЛ); B-III ОЛЛ (пре-В) и B-IV ОЛЛ (из зрелых В-клеток). Наиболее часто в детском возрасте диагностируются лейкозы, возникающие из ранних В-клеток-предшественников. Частота B-I и B-II вариантов у детей составляет 70-80%.
Лейкозы Т-клеточного происхождения составляют 15-20% всех ОЛЛ у детей. В соответствии с иммунофенотипом выделяют четыре варианта Т-ОЛЛ: T-I (про-Т), T-II (пре-Т), T-III (из кортикальных тимоцитов), T-IV (из зрелых Т-клеток). Особое место среди ОЛЛ занимают впервые в Украине выделенные нами редко встречающиеся лейкозы из клеток-предшественников естественных киллеров. По нашим данным, при использовании современных диагностических методов лишь около 1% острых лейкозов остаются неклассифицируемыми. На бластных клетках при этом редком цитологическом варианте заболевания не определяется экспрессия линейно-специфических антигенов.
ОМЛ у детей встречаются значительно реже (17-20%), чем у взрослых. Практически все дети с ОМЛ относятся к группам высокого и очень высокого риска. Для диагностики основных форм ОМЛ вполне достаточно применения обычных цитоморфологических и цитохимических методов. Иммуноцитохимические исследования с использованием панели мкАТ необходимы лишь для верификации диагноза ОМЛ М0, М6 и М7.
Диагностика неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина основывается на результатах гистологического изучения биоптатов лимфатических узлов или экстранодальных очагов поражения. Опыт Референтной лаборатории показывает, что ценным дополнительным методом, позволяющим уточнить природу патологических клеток при той или иной форме и варианте лимфоидных новообразований, особенно у детей, является цитологическое, энзимо- и иммуноцитохимическое изучение отпечатков или пунктатов опухолей.
Неходжкинские лимфомы у детей в отличие от взрослых больных, как правило, возникают из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов, отличаются диффузным характером роста (в 95% случаев), тенденцией к ранней лейкемизации процесса. Это определяет высокую степень злокачественности большинства лимфом детского возраста. По нашим данным, у детей преобладают лимфома Беркитта спорадического типа (40-50%), лимфобластные лимфомы (Т- и реже В-типа – 20-25%), крупноклеточная лимфома (10-15%). Последняя группа лимфоидных новообразований в плане гистогенеза представляется наиболее гетерогенной, так как включает анапластическую крупноклеточную лимфому Т- и нуль-типа, лимфому средостения (тимуса) из крупных В-клеток.
Сотрудниками Референтной лаборатории много сделано для внедрения энзимоцитохимических и иммуноцитологических методов для дифференциальной диагностики различных форм ОЛЛ и лимфобластных лимфом в фазе лейкемизации. Мы, как и другие исследователи, не можем согласиться с авторами гистологической классификации ВОЗ 2001 г. (R.D. Brunning с соавт.), объединяющими в одну категорию новообразования (В-лимфобластный лейкоз/лимфома; Т-лимфобластный лейкоз/лимфома), возникающие соответственно из В- и Т-клеток-предшественников. Серьезное внимание уделялось также анализу клеточного состава очагов поражения при различных гистологических вариантах лимфомы Ходжкина и применению иммуноцитохимических методов в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, сопровождающимися гиперплазией лимфатических узлов. Полагаем, что работа сотрудников Референтной лаборатории по совершенствованию методов лабораторной диагностики лейкозов и лимфом, а также внедрению их в клиническую практику детских онкогематологических отделений областей Украины в определенной степени способствовала повышению эффективности лечения больных.
Начиная с 2005 г. несколько изменился профиль больных, обследуемых в Референтной лаборатории. Среди них стали преобладать дети с солидными формами новообразований и метастатическими поражениями костного мозга, а диагностику лейкозов и лимфом взял на себя Республиканский центр детской гематологии, функционирующий в составе Украинской детской специализированной больницы «Охматдет».
Референтная лаборатория активно сотрудничает с врачами детского отделения Киевской городской онкологической больницы и детского отделения Национального института рака МЗ Украины.
Особое внимание сконцентрировано на разработке иммуноцитохимических и молекулярно-генетических методов диагностики морфологически сходных, но различных по происхождению опухолей детского возраста (нейробластома, саркома Юинга, рабдомиосаркома), характеризующихся ранним развитием метастазов в костном мозге. У большинства пациентов с указанными типами опухолей при поступлении в клинику одновременно с установлением диагноза по материалам биопсий в патогистологической лаборатории проводилось изучение мазков костного мозга, полученного из грудины, крыла правой и левой подвздошных костей. Шире стали проводиться диагностические исследования цитоцентрифужных препаратов спинномозговой жидкости у детей, перенесших нейрохирургические операции по поводу новообразований головного мозга.
В 2006 г. отдел иммуноцитохимии Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины стал одним из 14 лауреатов премии UICC, победив в конкурсе My Child Matters («Мой ребенок имеет значение»), на который были представлены 58 проектов, посвященных проблемам детской онкологии, из многих стран Европы, Америки, Азии и Африки.
Осуществление проекта «Иммуноцитохимическая диагностика лейкозов и злокачественных опухолей у детей Украины» проводилось в течение двух лет под эгидой Парижской хартии против рака при поддержке UICC, Национального института рака (США) и фармацевтической компании «Санофи-Авентис». Кураторами проекта были президент Международного противоракового союза Ф. Кавалли (Швейцария), профессоры Р. Рибейро (США) и А. Бионди (Италия).
Диагностические исследования были выполнены у 684 детей в возрасте 0-14 лет из 20 областей Украины (табл. 3). Среди них было 168 пациентов с различными цитологическими вариантами ОЛЛ, 33 – М0-М7 формами ОМЛ, 86 – неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина, 91 – нейробластомой, 57 – рабдомиосаркомой эмбрионального и альвеолярного типов и многими другими формами новообразований.
Деятельность Референтной лаборатории в рамках этого проекта заслужила высокую оценку группы экспертов, представлявших UICC (Женева), IARC (Лион) и INCTR (Брюссель), отметивших высокий современный уровень применявшихся диагностических технологий.
Кроме того, в рамках выполнения заданий проекта было обучено шесть специалистов на рабочих местах, читались лекции и проведены семинары для онкологов, гематологов, клинических лаборантов, в которых приняло участие 217 практических врачей. Был опубликован ряд научных статей, посвященных сложным вопросам дифференциальной диагностики опухолей из малых округлых «синих» клеток. В серии «Семинары по гематопатологии» изданы брошюры «Диагностика острых лейкозов у детей», «Диагностика лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом у детей», «Гистиоцитозы, опухоли из дендритных клеток и метастатические поражения костного мозга (цитологические и иммуноцитохимические аспекты для диагностики)». В издательстве «ДИА» вышла монография «Иммуноцитохимическая диагностика опухолей кроветворной и лимфоидной тканей у детей».
Группой международных экспертов отмечено, что Украина является одной из немногих развивающихся стран, имеющих национальную программу по детской онкологии. В пятилетней программе (2006-2010 гг.), утвержденной Кабинетом Министров и выполняющейся в соответствии с указом Президента Украины № 1-1/706 от 19 июля 2005 г., на общественных началах, не получая финансирования, столь необходимого для приобретения нового оборудования и дорогостоящих импортных реактивов, принимают участие и сотрудники Института экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины.
Помимо выполнения на современном уровне ежедневной работы по диагностике опухолевых заболеваний, на базе Института ведется подготовка специалистов высшей квалификации по лабораторной диагностике новообразований кроветворной и лимфоидной тканей и цитопатологов, которые могли бы работать в региональных диагностических центрах, создание которых в Западном и Восточном регионах страны является требованием времени.
На основе творческих связей с зарубежными учеными выполняются научные исследования по изучению свойств стволовых лейкемических и опухолевых клеток, результаты которых ускоренными темпами внедряются в клиническую практику.
Можно надеяться, что эффективное выполнение заданий, связанных с усовершенствованием методов уточненной диагностики, позволит улучшить результаты терапии и повысить предусмотренный национальной программой уровень 5-летней выживаемости детей с онкологическими заболеваниями до 65-70%, уменьшить смертность на 10%. Всех нас должно объединить желание помочь семьям, где произошла беда.