27 березня, 2015
Блокада альдостерона: преимущества для спасения жизни
Расширение стандартов лечения постинфарктной застойной сердечной недостаточности
По итогам конгресса Европейского общества кардиологов 2008
1 сентября в рамках конгресса Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) в г. Мюнхене (Германия) проходил сателлитный симпозиум «Преимущества блокаторов альдостерона: расширяя стандарты оказания помощи пациентам с застойной сердечной недостаточностью (СН) после перенесенного инфаркта миокарда»
Гельмут Дрекслер, профессор кардиологии,с 1996 г. руководитель отделения кардиологии и ангиологии Медицинской школы Ганновера (Германия).
Научный поиск профессора Дрекслера сфокусирован на патофизиологии сердечной недостаточности, функции эндотелия, ренин-ангиотензиновой системы и сосудистого воспаления.
Им опубликовано более 200 оригинальных статей и написано в соавторстве несколько книжных глав и приложений.
Он состоит в редакционном совете журналов Circulation, Circulation Research, Journal of American College of Cardiology.
Профессор Дрекслер в течение двух лет руководил Европейской рабочей группой по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (ЕОК). Он участник оргкомитетов нескольких международных исследований. В настоящее время профессор Дрекслер – участник целевой рабочей группы ЕОК, ответственной за разработку рекомендаций по острой и хронической сердечной недостаточности.
Мишель Комажда, профессор кардиологии, руководитель отделения кардиоваскулярной медицины и хирургии Университета Пьера и Марии Кюри и Госпиталя Pitie-Salpetriere в Париже (Франция).
Профессор Комажда – председатель ЕОК, действительный член Европейского общества кардиологов с 1989 года, занимал руководящие посты ЕОК в комитетах по программе конгрессов и рекомендациям по сердечной недостаточности.
Он также входит в состав редакционных советов таких журналов: European Heart Journal, European Journal of Heart Failure, Heart, International Journal of Cardiology.
Профессор Комажда – эксперт в области фармакологии сердечной недостаточности, нейрогормонов, ассоциированных с СН, и гипертрофической кардиомиопатии, участник оргкомитетов и наблюдательных комитетов множества международных исследований лекарственных средств для лечения сердечной недостаточности и кардиоваскулярных заболеваний.
Алан Стратерс, профессор терапии и кардиоваскулярной медицины, руководитель Отдела медицины и терапии госпиталя Ninewells и Медицинской школы Университета Данди (Великобритания).
Профессор Стратерс был назначен старшим лектором по клинической фармакологии в госпитале Ninewells и Медицинской школе. Он подготовил 189 лекций на медицинских и научных форумах, автор более 350 публикаций.
Профессор Стратерс более 20 лет занимается изучением альдостерона. В 1995 году он был первым исследователем, который опубликовал данные о положительных эффектах альдостероновой блокады на сердечно-сосудистую систему. Также он продемонстрировал благоприятный эффект альдостероновой блокады на функцию эндотелия, автономное функционирование и коллагеновые маркеры у человека.
Герасимос Филиппатос, профессор, руководитель отделения сердечной недостаточности Госпиталя Афинского университета, (Греция).
В Европейском обществе кардиологов Профессор Филипатос руководит одновременно Клинической секцией и Комитетом острой сердечной недостаточности Ассоциации сердечной недостаточности. Он руководил рабочей группой ЕОК по неотложной помощи в кардиологии и входил в состав двух комитетов ЕОК – по программе конгрессов и по практическим рекомендациям.
Профессор Филиппатос – ассоциированный редактор International Journal of Cardiology, Archives of Medical Science, Acute Cardiac Care. Также он – рецензент и член редакционного совета большинства журналов по кардиологии и медицине неотложных состояний. Опубликовал более 200 статей в рецензируемых научных журналах, автор более 30 разделов в книгах и редактор 5 книг.
Дирк Ван Вельдхейсен, профессор кардиологии,
Отделение кардиологии и торакальной хирургии Университетского медицинского центра в Гронингене (Нидерланды).
Профессор Вельдхейсен долгое время занимается вопросами клинической и экспериментальной сердечной недостаточности, аритмиями, дисфункцией почек, анемией.
Он автор более 400 публикаций, входит в редакционные советы нескольких журналов и оргкомитеты 20 крупных международных исследований по изучению заболеваемости и смертности при сердечной недостаточности.
Профессор Вельдхейсен – член Ассоциации сердечной недостаточности ЕОК и соавтор рекомендаций ЕОК по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности 2008 г.
Работой симпозиума руководили известные ученые – профессор кардиологии Медицинской школы Ганновера Гельмут Дрекслер (Helmut Drexler) и профессор кардиологии университета Пьера и Марии Кюри (г. Париж, Франция) Мишель Комажда (Michel Komajda).
Когда лечение пациентов с постинфарктной застойной сердечной недостаточностью осложняется левожелудочковой систолической дисфункцией, важно принимать во внимание потенциал клинической пользы от селективной альдостероновой блокады как части терапевтического режима. Терапевтические рекомендации ESC предлагают использовать альдостероновую блокаду в дополнение к стандартной терапии, такой как бета-блокаторы и ингибиторы АПФ, в лечении постинфарктной сердечной недостаточности с дисфункцией левого желудочка.
На клиническом опыте доказано, что раннее вмешательство с эплереноном, селективным блокатором альдостерона, который в Украине зарегистрирован под торговой маркой «Инспра», Pfizer, в дополнение к существующей стандартной терапии у постинфарктных больных с дисфункцией левого желудочка значительно снижает общую смертность и риск внезапной коронарной смерти за первые 30 дней. Эти же преимущества сохраняются и при последующем продолжении применения эплеренона.
Несмотря на эти данные и доказанную ценность такого терапевтического вмешательства, альдостероновая блокада пока недостаточно часто применяется в клинической практике.
«Во время этого симпозиума можно будет услышать доклады наших экспертов о лечении сердечной недостаточности в постинфарктном периоде, важных отличиях между антагонистами альдостерона, развитии стандартов применения блокады альдостерона, а также целях и результатах текущего клинического исследования эплеренона у пациентов с сердечной недостаточностью II функционального класса по NYHA», – сообщил в приветствии профессор Гельмут Дрекслер.
Почему же так важно начинать лечение пациентов с ИМ как можно раньше? Этот и другие актуальные вопросы терапии и прогноза пациентов с ИМ затронул в своем выступлении
профессор Мишель Комайда.
– Ни для кого не секрет, что пациенты с постинфарктной СН и дисфункцией ЛЖ имеют неблагоприятный прогноз.
Согласно данным регистра GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), при наличии СН у пациентов с ИМ или со стабильной стенокардией госпитальная смертность увеличивается в 2-4 раза по сравнению с пациентами без СН. Такая закономерность характерна для больных всех возрастных групп и особенно выражена у относительно молодых лиц, у которых риск смерти повышается до 10 раз (рис. 1).
Какая же взаимосвязь между дисфункцией ЛЖ и СН? Согласно данным регистра VALIANT (VALsartan In Acute Myocardial Infarction Trial), госпитальная смертность у пациентов после ИМ без дисфункции ЛЖ и СН составляет 2,3%, тогда как при наличии дисфункции ЛЖ и СН І класса по Killip увеличивается до 10%. Если у пациента СН ІІ и выше класса по Killip и при этом фракция выброса ЛЖ более 40%, то риск смерти у него составляет 7,7%; при сочетании СН ІІ и выше класса по Killip и фракции выброса ЛЖ ≤ 40% риск возрастает до 13%. Cогласно регистру GRACE, у пациентов с СН продолжительность госпитализации увеличивается в среднем на 2-3 дня.
Показатели долгосрочных и среднесрочных исходов
По данным регистра GRACE, при госпитализации у пациентов без СН риск смерти в течение 6 мес составляет около 5%, в то время как у больных с СН он увеличивается в 4 раза, достигая 20%. Уровень повторной госпитализации у больных ИМ с элевацией сегмента ST повышается в среднем на 50%, а при ИМ без элевации сегмента ST или нестабильной стенокардии – на 25%. Эти данные еще раз подтверждают, что пациенты с дисфункцией ЛЖ и/или СН при госпитализации после перенесенного ИМ подвержены высокому риску заболеваемости и смерти от сердечно-сосудистых причин.
Распространенность СН и дисфункции ЛЖ среди пациентов, перенесших ИМ
Регистр VALIANT, охвативший 5573 пациента, сообщает о 42% пациентов с СН или дисфункцией ЛЖ, приблизительно по 20% в каждой группе. А во французском регистре USIK (2000), в котором принимали участие 2320 пациентов, имеются данные о развитии после острого ИМ СН у 22% и дисфункции ЛЖ у 14% пациентов. Соответственно, можно утверждать, что СН и дисфункция ЛЖ являются частыми последствиями ИМ (рис. 2).
Доказательства эффективности терапии пациентов с высоким риском
Первой группой препаратов, рекомендованных для лечения таких пациентов, являются ингибиторы АПФ. В клиническом исследовании TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation) было подтверждено, что препараты этой группы эффективно снижают смертность от всех причин. Однако в этом исследовании было также показано, что через два года терапии уровень смертности все же оставался высоким и составлял около 30%.
Вторая группа препаратов, используемая у таких пациентов, – это бета-блокаторы. В соответствии с результатами исследования CAPRICORN (Carvedilol Post Infarction Survival Control in Left Ventricular Dysfunction), в котором пациентам с дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ назначался карведилол, прием бета-блокаторов значительно снижал показатели общей смертности: с 15 до 12% в группе плацебо через 16 месяцев терапии.
Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) в целом не показали преимуществ в снижении смертности по сравнению с ингибиторами АПФ; более того, в исследовании OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan) каптоприл имел незначительное преимущество перед лосартаном.
При добавлении БРА к терапии ингибиторами АПФ и бета-блокаторами прогноз не улучшался. Так, в регистре VALIANT сравнивали терапию каптоприлом в дозе 150 мг, валсартаном 320 мг и их комбинацией (валсартан 160 мг плюс каптоприл 150 мг) в трех параллельных группах пациентов. Комбинированная схема лечения не показала никаких преимуществ, а лишь привела к увеличению частоты побочных эффектов.
До настоящего времени клинические исследования эффективности реваскуляризации среди таких пациентов не проводились. Однако данные регистра GRACE показывают, что этот метод способствует снижению уровня смертности через 6 мес после ИМ с 24 до 14%.
Влияние альдостерона на сердечно-сосудистую систему
5Известно, что альдостерон оказывает повреждающее действие на миокард и приводит к нарушению его функций (рис. 3), что может вызвать внезапную коронарную смерть или прогрессирование СН. Результаты исследования, проведенного в госпитале Pitie-Salpetriere в г. Париже, в котором анализировали уровень альдостерона в плазме крови у пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST (STEMI), продемонстрировали, что чем выше уровень альдостерона, тем хуже прогноз. Кроме того, было показано, что уровень альдостерона в плазме крови – это не только маркер общей смертности, но и предиктор развития СН, желудочковой аритмии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Идея о том, что блокадой альдостерона можно улучшить исходы у постинфарктных больных, легла в основу дизайна исследования EРНESUS, в которое включили 6632 пациента на 3-14-й день после острого ИМ. В исследование включали пациентов со сниженной фракцией выброса ЛЖ (менее 40%), либо симптомами СН, при этом они получали всю необходимую стандартную терапию. Пациентов рандомизировали в группу плацебо и эплеренона. Начальная доза эплеренона составляла 25 мг/сут, которую затем в течение месяца увеличивали до 50 мг. Целью исследования было определить улучшение по следующим показателям: общая смертность и комбинация сердечно-сосудистой смертности и госпитализации. Вторичными конечными точками являлись кардиоваскулярная смертность и комбинация общей смертности и госпитализации.
Результаты исследования продемонстрировали значительное снижение общей смертности в группе эплеренона. Кроме того, в группе терапии блокатором альдостерона значительно снизился уровень внезапной коронарной смерти. Особенно впечатляющие данные были получены при анализе результатов первых 30 дней лечения – было показано, что прием эплеренона на 31% снижает уровень общей смертности (рис. 4).
Через 1 мес терапии уровень сердечно-сосудистой смертности в группе эплеренона был на 32% ниже по сравнению с контрольной, а уровень внезапной коронарной смерти – на 37% (рис. 5).
Результаты нескольких субанализов по итогам EPHESUS показали, что сниженная фракция выброса ЛЖ (менее 40%) – маркер тяжести состояния, а прием эплеренона такими пациентами в течение 30 дней приводит к значительному снижению уровня достижения первичных конечных точек и внезапной коронарной смерти.
В другом недавно проведенном субанализе пациенты были разделены на две группы раннего назначения эплеренона: от 3 до 7 дней и от 8 до 14 дней. Результаты субанализа показали, что чем раньше был назначен препарат, тем более выраженным был его эффект (рис. 6).
Следует помнить о возможном риске гиперкалиемии при приеме блокаторов альдостерона. У пациентов с клиренсом креатинина <50 мл/мин риск развития гиперкалиемии повышается в два раза. Если у больных с нормальным клиренсом креатинина, принимающих препараты указанной группы, это состояние встречается в 4,6% случаев, то при нарушении функции почек его риск увеличивается до 10,1%.
Подводя итоги, можно отметить такие основные моменты:
· Сердечная недостаточность с или без дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда значительно ухудшает прогноз для больного, увеличивает кардиоваскулярный риск и риск смерти.
· Анализ данных исследования EРНESUS свидетельствует о том, что более раннее назначение эплеренона приводит к значительному улучшению как краткосрочных (в течение 30 дней), так и долгосрочных (на протяжении 16 мес) исходов для больных, а также к значительному снижению уровней общей и сердечно-сосудистой смертности, равно как и смертности от всех причин.
· Высокая эффективность эплеренона доказана для пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.
· Прием препарата сопровождается относительно небольшим количеством побочных явлений.
Профессор Алан Стратерс (Allan Struthers) посвятил свое сообщение принципиальной разнице в клинических эффектах и побочных действиях двух представителей класса блокаторов альдостерона: спиронолактона и эплеренона.
– Учитывая широкое применение спиронолактона в клинической практике для лечения СН, необходимо всегда помнить о его побочных эффектах, которые можно разделить на две группы. Первая группа – нежелательные эффекты со стороны половой системы: гинекомастия, эректильная дисфункция у мужчин и патологические вагинальные кровотечения у женщин; вторая группа – жизнеугрожающие нежелательные явления, а именно: гиперкалиемия и нарушение функции почек.
В исследовании RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) была проанализирована частота нежелательных явлений, возникающих в результате приема спиронолактона по сравнению с плацебо. Было выявлено, что прием спиронолактона приводил к возникновению различных нежелательных явлений в 82% случаев, тогда как плацебо – в 79%, что не имело достоверной статистически значимой разницы. Однако гинекомастия у пациентов в группе спиронолактона встречалась в 10% случаев, в то время как в группе плацебо лишь в 1% (р<0,001). Частота выраженной гиперкалиемии в группе терапии спиронолактоном составила 2%, а плацебо – 1%, что также не имеет достоверной значимости.
Разницу в профиле побочных действий двух препаратов – спиронолактона и эплеренона – обусловливают их фармакодинамические и фармакокинетические особенности. Так, спиронолактон – это препарат с длительным периодом полувыведения, активно поддающийся метаболическим изменениям. Эплеренон имеет относительно короткий период полувыведения, а также у него нет активных метаболитов.
Кроме этого, спиронолактон обладает неспецифическими антиандрогенными свойствами, в то время как прием эплеренона не вызывает гинекомастии.
Согласно данным исследования EPHESUS, прием эплеренона приводит к развитию гинекомастии менее чем у 1% пациентов. Что касается влияния эплеренона на уровень калия в крови, то доказана его эффективность в снижении частоты гипокалиемических состояний, часто наблюдаемых у пациентов с СН, в лечении которых широко используются различные мочегонные препараты (табл.).
Сравнивать нежелательные эффекты этих препаратов достаточно тяжело, так как с этой целью проводились единичные клинические исследования.
В клиническом исследовании у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом проводилось непосредственное сравнение терапии спиронолактоном и эплереноном. Несмотря на то что дозы препаратов для лечения гиперальдостеронизма значительно выше используемых в кардиологической практике, результаты этого исследования предоставили нам ценную информацию. Так, было показано, что частота нарушений со стороны половой системы при терапии спиронолактоном значительно превосходит таковую при использовании эплеренона. Кроме того, был подтвержден тот факт, что уровень калия выше у больных, принимающих спиронолактон, по сравнению с пациентами из группы эплеренона. Соответственно, у первых чаще возникала гиперкалиемия, требующая дополнительной коррекции терапии либо отмены препарата.
В исследовании EРНESUS гиперкалиемия определялась как уровень калия сыворотки крови >5,5 ммоль/л. Содержание калия тщательно отслеживалось и оценивалось сразу после первого приема препарата, через 48 ч, неделю и через месяц, затем каждые 3 мес, а также через неделю после каждого изменения дозы препарата. Данные исследования продемонстрировали, что в группе эплеренона отмечалось более выраженное увеличение уровня калия, чем у пациентов в группе плацебо, однако это увеличение более характерно в начале терапии – в период с 45-го по 100-й день, затем содержание калия нормализовалось. Таким образом, опасным периодом появления гиперкалиемии является начало терапии эплереноном.
Для достоверного подтверждения этих заключений необходимо провести дополнительные сравнительные исследования с эквивалентными дозами препаратов.
Профессор Герасимос Филиппатос в своем выступлении напомнил о важности применения в практической медицине руководств, в частности по использованию блокаторов альдостерона, которые базируются на результатах масштабных клинических исследований, и в лечении больных, и в их выживаемости.
– Применение в практической медицине современных руководств по диагностике и терапии заболеваний привело к улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с различной патологией и значительно снизило уровень общей смертности. Однако, к сожалению, в настоящее время во многих медицинских центрах при назначении терапии пациентам не всегда руководствуются рекомендациями, основанными на доказательствах.
Согласно данным недавних исследований, уровень повторной госпитализации и 30-дневной смертности пациентов с СН коррелирует с качеством оказания госпитальной помощи. Метаанализ 13 исследований выявил, что при низком качестве оказания медицинской помощи при госпитализации риск повторной госпитализации возрастает на 55%.
В исследовании IMPROVEMENT изучалось, насколько эффективно в практической медицине применяются современные, основанные на доказательствах, рекомендации. Было показано, что в терапии больных СН ингибиторы АПФ назначаются 60% пациентов, бета-блокаторы – 34%, их комбинация – 20% пациентов, а антагонисты альдостерона – 12% (рис. 7).
Как известно, показатель двухлетней смертности у нелеченных пациентов с СН составляет около 35%. Использование комплексной терапии, включающей блокатор альдостерона, ингибитор АПФ, бета-блокатор и антиаритмический препарат, снижает этот показатель до 8% (рис. 8).
Руководства по применению блокаторов альдостерона – хороший пример о внедрении руководств в клиническую практику. На сегодня в Европе проведено два клинических исследования с использованием блокаторов альдостерона. В исследовании RALES принимали участие пациенты с тяжелой СН, уже получающие ингибиторы АПФ и петлевые диуретики, некоторые – дигоксин. В нем сравнивалась эффективность блокатора альдостерона (спиронолактона) с плацебо. Было показано, что у пациентов, принимающих блокаторы альдостерона, смертность ниже, чем в группе плацебо. И результаты второго исследования EРНESUS с участием пациентов с ИМ, дисфункцией ЛЖ и признаками СН, которые получали эплеренон или плацебо, помимо другой оптимальной терапии показали, что комплексная терапия с включением эплеренона снизила смертность от всех причин на 31%.
Как данные этих исследований были использованы в современных руководствах? В руководствах ACC/AHA по терапии пациентов 2007 г. указано: «Долгосрочная терапия блокаторами альдостерона должна назначаться пациентам, перенесшим STEMI, с фракцией выброса ЛЖ ≤40%, признаками СН либо диабетом, а также с отсутствием выраженного нарушения функции почек либо гиперкалиемии (уровень калия в плазме крови ≤5,0 ммоль/л), несмотря на прием терапевтических доз ингибиторов АПФ». Нарушение функции почек в рамках этого руководства определяется как уровень креатинина для мужчин ≥2,5 мг/дл и ≥2 мг/дл для женщин (1 класс доказательности, уровень А).
В руководствах ACC/AHA по терапии пациентов с ИМ без элевации сегмента ST отмечено, что применение блокатора альдостерона – эплеренона – у пациентов с ИМ и дисфункцией ЛЖ, СН или сахарным диабетом приводит к снижению заболеваемости и смертности. Рекомендации по терапии ИМ без элевации сегмента ST и нестабильной стенокардией аналогичны таковым при STEMI и относятся к 1 классу, уровню доказательности А. Критерием нарушения функции почек является клиренс креатинина менее 30 мл/мин.
Руководства ЕSC рекомендуют прием антагонистов альдостерона помимо стандартной терапии у пациентов с тяжелой СН (III-IV класс по NYHA) и у больных с постинфарктной СН и систолической дисфункцией ЛЖ, что позволяет эффективно снижать риск смертности (1 класс доказательности, уровень В).
В практических руководствах Американского общества СН (HFSA) 2006 г. указано, что применение антагонистов альдостерона рекомендуется пациентам, уже принимающим стандартную терапию, в том числе диуретики, при СН (IV класс по NYHA) и систолической дисфункции ЛЖ (фракция выброса ≤35%); (уровень доказательности А).
Руководства различных европейских ассоциаций (European Society of Cardiology, Heart Failure Association, European Society of Intensive Care Medicine, National Societies, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, National Institute for Clinical Excellence) и американских сообществ (American College of Cardiology/American Heart Association, Heart Failure Society of America, Society of Chest Pain Centers, Canadian and Latin America Guidelines) рекомендуют применение эплеренона как дополнение к основной терапии бета-блокаторами и ингибиторами АПФ у пациентов после ИМ с СН и дисфункцией ЛЖ для снижения уровней заболеваемости и смертности.
Помимо этих руководств, существуют еще руководства Китая, Канады, Латинской Америки, Австралии, Новой Зеландии и других стран. Они лишь незначительно отличаются формулировками, определениями и структурой. Зачастую причина разработки локальных руководств – языковой барьер.
Сейчас одновременно существует очень много руководств. ESC проводит активную работу по развитию взаимодействия с другими ассоциациями и внутри самой Европейской ассоциации кардиологов для перевода и внедрения единых современных руководств на национальных уровнях.
Проблемы при внедрении руководств могут будут связаны и с уровнями их достоверности. Разные руководства пользуются различными уровнями и степенями достоверности доказательств рекомендаций. Руководства для повседневной практики должны быть достоверными, гибкими, позволяющие оценивать преимущества и риск, а также подкрепляться значительной доказательной базой.
Стратегии внедрения руководств в клиническую практику часто сильно отличаются, соответственно и эффективность их применения различна. Различные механизмы внедрения руководств в практику должны тщательно исследоваться для выбора наиболее рациональных, эффективных и экономически выгодных.
На сегодняшний день руководства, основанные на доказательствах, к сожалению, довольно часто не применяются в повседневной практиrе. Однако именно применение на практике, в клинике, современных руководств при оказании медицинской помощи позволит значительно улучшить исходы терапии. Поэтому необходимо разработать эффективные механизмы и стратегии для их внедрения в рутинную лечебную практику.
Профессор Дирк Ван Вельдхейсен рассказал об истории исследований, посвященных применению блокаторов альдостерона, и представил информацию о продолжающемся исследовании EMPHASIS-HF.
– В первое исследование с применением блокаторов альдостерона RALES (The Randomized Aldоctone Evaluation Study) длительностью три года включались пациенты с тяжелой СН (III-IV класс по NYHA) и фракцией выброса ЛЖ не более 35%. Всего в исследовании приняли участие 1663 пациента, которые уже получали терапию ингибиторами АПФ, петлевыми диуретиками и в большинстве случаев дигоксином. В ходе исследования было показано, что в группе больных, принимавших 25 мг/сут спиронолактона, уровень общей смертности был на 30% ниже, чем в группе плацебо.
В следующее исследование EPHESUS (Еplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) включались пациенты, перенесшие ИМ, с фракцией выброса ЛЖ ≤40%. В исследовании приняли участие 6632 пациента, получавших стандартную терапию ингибиторами АПФ и бета-блокаторами. Всех участников рандомизировали в группу плацебо (3313 пациентов) или группу терапии эплереноном (3319 пациентов) в дозе от 25 до 50 мг/сут. Результаты исследования показали, что добавление в терапию эплеренона уже в первые 30 дней лечения снижало риск внезапной коронарной смерти на 37%, а среди пациентов с исходной очень низкой фракцией выброса (менее 30%) – на 58%.
В настоящее время продолжается исследование EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIval Study in Heart Failure), посвященное изучению влияния терапии эплереноном на показатели сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по причине СН. В исследовании принимают участие пациенты высокого риска с систолической СН ІІ класса по NYHA. Критерии включения в исследование: возраст старше 55 лет, фракция выброса <30% (или <35% при комплексе QRS более 130 мс), госпитализация по причине сердечно-сосудистого события в течение последних 6 мес. Участники исследования на момент включения уже принимали стандартную терапию ингибиторами АПФ, бета-блокаторами или петлевыми диуретиками. Пациентам назначали эплеренон при отсутствии выраженной гиперкалиемии либо значительных нарушений функции почек.
Первичной конечной точкой исследования является смерть по причине сердечно-сосудистых событий либо госпитализация по причине СН. В исследовании принимают участие не только европейские страны, но и США. Предполагаемая продолжительность исследования – 48 мес . Было запланировано включить 2584 пациента, ожидается 813 клинических событий-конечных точек исследования. (Прим.: В этом исследовании принимают участие также и украинские клиники; следует отметить, что по количеству участников исследования Украина занимает 2-е место после США среди 29 стран мира).
Промежуточные результаты исследования на август 2008 г. показывают, что в группе терапии эплереноном уровень достижения первичной конечной точки уже снизился на 8%. В настоящее время исследование продолжается, и мы с нетерпением ждем его окончательных результатов.
В заключение симпозиума состоялось бурное обсуждение представленных докладов. Его участники смогли получить исчерпывающие ответы на вопросы, касающиеся взаимодействия блокаторов альдостерона с другими препаратами, нежелательных явлений этого класса лекарственных средств и их применения у различных категорий пациентов.
Закрывая форум, профессор Мишель Комажда подвел его итоги: «Пациент с инфарктом миокарда и с дисфункцией левого желудочка и/или сердечной недостаточностью имеет очень высокий риск коронарной смерти. В терапии этой категории пациентов необходимо обязательно применять бета-блокаторы, ингибиторы АПФ совместно с антагонистом альдостерона эплереноном».
Подготовила Ольга Татаренко