27 березня, 2015
Результаты программы БАЛАНС: опыт украинских специалистов по применению стронция ранелата у пациенток с постменопаузальным остеопорозом
Недавно завершилась первая всеукраинская исследовательская программа БАЛАНС (БивАЛос для лечения постменопАузальНого оСтеопороза), целью которой было оценить эффективность и безопасность стронция ранелата (Бивалоса) в лечении постменопаузального остеопороза. О результатах программы рассказывает национальный координатор исследования, президент Украинской ассоциации остеопороза, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор В.В. Поворознюк.
Остеопороз – наиболее распространенное системное заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности костной ткани и последующим увеличением риска переломов. В последние годы проблема остеопороза приобрела особое значение, что обусловлено существенным постарением населения и увеличением количества женщин в постменопаузальном периоде.
Почти у каждой третьей женщины в возрасте 65 лет и старше наблюдается как минимум один остеопоротический перелом костей. Только в США по причине остеопороза ежегодно регистрируется 250 тыс. переломов бедренной кости, 250 тыс. переломов костей предплечья и 700-750 тыс. вертебральных переломов. Остеопоротические переломы существенно влияют на заболеваемость и смертность населения. Вследствие переломов бедренной кости средняя продолжительность жизни уменьшается на 12-15%. Суммарный риск остеопоротических переломов у женщин в возрасте 50 лет составляет 39,7%, у мужчин – 13,1% (I. Jupsin, J. Collette, Y. Henrotin et al., 2005). Эта оценка является не совсем точной, так как включает лишь переломы, которые диагностируются. В действительности риск остеопоротических переломов более высокий.
В свете существующей проблемы эффективная терапия остеопороза у женщин в постменопаузе уже давно является предметом обсуждения и научного поиска. Лекарственные препараты, которые используются для профилактики и лечения остеопороза, разделены на две группы: антирезорбтивные препараты и стимуляторы формирования костной ткани. К первому классу относятся средства заместительной гормональной терапии, бисфосфонаты, кальцитонины.
В декабре 2006 г. на фармакологическом рынке Украины появилось новое лекарственное средство компании Servier, обладающее уникальным двойным механизмом действия, – стронция ранелат (Бивалос). В отличие от антирезорбтивных препаратов Бивалос одновременно не только замедляет резорбцию костной ткани, но и стимулирует ее формирование, способствуя восстановлению нарушенной при остеопорозе микроархитектоники костной ткани без риска изменений в минеральном компоненте кости.
Положительное влияние стронция ранелата на костную ткань изучалось уже давно. Применение полученных результатов в клинической практике стало возможным благодаря научным разработкам компании Servier.
Стронция ранелат (Бивалос) – оригинальное лекарственное средство, состоящее из органической ранеловой кислоты и двух атомов стабильного нерадиоактивного стронция.
Существует несколько путей влияния стронция ранелата (Бивалоса) на костную ткань. Так, препарат обратимо связывается с кристаллами гидроксиапатита костной ткани и действует на кальций- и катиончувствительные рецепторы. Таким образом,
стронция ранелат (Бивалос) стимулирует формирование костной ткани, оказывая прямое действие на остеобласты: увеличивает их количество, активность и синтез ими коллагена и неколлагеновых белков. Кроме того, стронция ранелат (Бивалос) вызывает апоптоз зрелых остеокластов, уменьшает их активность и синтез ферментов.
Бивалос угнетает образование зрелых остеокластов из клеток-предшественников путем стимуляции остеопротегерина – специфического белка, вырабатываемого остеобластами, который блокирует взаимодействие рецепторов RANK предшественников остеокластов с лигандом RANKL остеобластов (E. Bonnelye, 2008; N. Takahashi, 2003; P.J. Marie, 1993, 2005).
Таким образом, стронция ранелат (Бивалос) регенерирует костную ткань путем стимуляции ее формирования и угнетения резорбции.
Эффективность стронция ранелата (Бивалоса) у пациенток с постменопаузальным остеопорозом была показана в крупных клинических исследованиях с участием более 7000 человек. Исследование SOTI продемонстрировало быстрое и эффективное снижение количества новых вертебральных переломов у постменопаузальных женщин с остеопорозом. В исследование было включено 1649 пациенток в постменопаузальном периоде с установленным остеопорозом (по показателям минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника) и как минимум одним вертебральным переломом. Больные были распределены на 2 группы, одна из которых получала внутрь стронция ранелат (2 г/сут), другая – плацебо в течение 3 лет на фоне препаратов кальция и витамина D.
В конце первого года терапии в группе, получавшей стронция ранелат (Бивалос), было установлено уменьшение относительного риска вертебральных переломов на 49% и относительного риска симптоматических вертебральных переломов на 52% по сравнению с группой плацебо. В течение 3-летнего периода лечения в группе, получающей стронция ранелат, отмечено снижение относительного риска новых вертебральных переломов на 41% по сравнению с группой плацебо (P.J. Meunier, 2004).
Проведенное международное двойное плацебо контролируемое исследование TROPOS позволило оценить эффективность стронция ранелата (Бивалоса) в снижении риска невертебральных переломов. В исследовании приняли участие 5091 пациентка в возрасте старше 70 лет с низкой МПКТ шейки бедренной кости (Т <-2,5 SD), получавшие либо стронция ранелат 2 г/сут внутрь ежедневно (n=2554), либо плацебо (n=2537) в течение 3 лет на фоне приема препаратов кальция и витамина D в обеих группах.
Достоверное снижение (16%) относительного риска невертебральных остеопоротических переломов было выявлено в группе женщин, принимавших стронция ранелат (р=0,04). Также установлено достоверное снижение на 19% (р=0,031) относительного риска новых остеопоротических переломов предплечья, таза, грудины, ребер, ключицы, проксимального отдела бедренной кости. Кроме того, получены хорошие результаты в снижении относительного риска переломов бедра – на 36% через 3 года лечения (J.Y. Reginster, 2005).
В июне 2008 г. опубликована статья по результатам 5-летнего исследования TROPOS (J.Y. Reginster, Artritis and Rheumstism. Vol. 58; № 6, 2008), которое показало снижение относительного риска переломов бедренной кости на 43% (р=0,036). Следует отметить, что достоверные данные по столь длительной защите от переломов при лечении антиостеопоротическими препаратами были получены впервые.
Стронция ранелат (Бивалос) является препаратом первой линии лечения постменопаузального остеопороза согласно клиническим рекомендациям многих стран – Австралии, Австрии, Бельгии, Германии, Италии, Испании, Франции и др. В новых Европейских рекомендациях по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде (Kanis J.I. et al., Osteoporosis Int, 2008; 19:399-428)
стронция ранелату (Бивалосу) посвящен отдельный раздел, где отмечается его эффективность в защите как от переломов позвонков, так и невертебральных переломов независимо от наличия переломов в анамнезе. В рекомендациях отмечается длительная защита от остеопоротических переломов (5 лет) и эффективность даже у самых тяжелых пациенток – после 80 лет, а также у пациенток после 74 лет с низкой минеральной плотностью костной ткани на уровне бедренной кости.
Под руководством Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза было проведено первое в Украине исследование БАЛАНС (БивАЛос для лечения постменопаузАльНого оСтеопороза), посвященное изучению влияния стронция ранелата (Бивалоса) на МПКТ и вертебральный болевой синдром у женщин в постменопаузальном периоде. В нем приняли участие врачи со всей Украины. Целью исследования БАЛАНС было изучение влияния Бивалоса на состояние костной ткани и динамику вертебрального болевого синдрома у женщин с остеопорозом в постменопаузальном периоде.
Материалы и методы
Обследовано 74 женщины в постменопаузальном периоде (средний возраст – 58,4±4,5 года), из которых 10 пациенток (средний возраст – 64,2±2,1 года) наблюдались в Украинском научно-медицинском центре проблем остеопороза (УНМЦ) и 64 женщины (средний возраст – 54,2±1,8 года) обследованы в медицинских учреждениях других регионов Украины. В исследование включались женщины в постменопаузальном периоде с вертебральным болевым синдромом, характерным для клинической картины при нарушении структурно-функционального состояния костной ткани, и наличием факторов риска развития остеопороза. В УНМЦ в исследование включали пациенток с установленным остеопорозом (наличие в анамнезе низкоэнергетических переломов периферического и аксиального скелета), а также по результатам двухэнергетической рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и бедренной кости (Т-показатель <-2,5 SD в одном или двух участках измерения), проведенной до начала лечения. Все пациентки получали стронция ранелат (Бивалос, Servier) по 1 пакетику 1 раз в день и комбинированный препарат кальция и витамина D постоянно в течение 6 мес; 10 пациенток, наблюдавшихся в УНМЦ, продолжали лечение в течение 12 мес.
Оценка выраженности болевого синдрома, качества жизни проводилась с использованием унифицированного опросника и 10-компонентной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для этого пациентке при ответе на вопрос предлагалось отметить на шкале степень выраженности симптома. Опрос проводился до лечения, через 3 и 6 мес лечения. Пациенткам, наблюдавшимся в УНМЦ (10 женщин), кроме того, определяли МПКТ (г/см3) методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (МПКТ всего тела, поясничного отдела позвоночника, бедренной кости, дистального отдела предплечья) до начала лечения, через 3, 6, 9 и 12 мес лечения.
Результаты
По результатам оценки общего состояния, выраженности вертебрального болевого синдрома и качества жизни по унифицированному опроснику через 3 и 6 мес у всех 74 обследованных женщин установлена положительная динамика (табл.).
Пациентки отмечали уменьшение выраженности болевых ощущений в среднем и верхнем отделах спины в состоянии покоя и при движении по ровной поверхности или по лестнице; уменьшение дискомфорта при длительном статическом напряжении; увеличение физической активности и расширение двигательного режима; нормализацию сна; улучшение психологического состояния и качества жизни
(табл., рис. 1, 2).
На фоне проводимой терапии МПКТ поясничного отдела позвоночника достоверно повысилась на 3,4% через 6 мес (p=0,03), на 5,1% – через 9 мес (p=0,02) и на 7,7% – через 12 мес лечения (p=0,004)
(рис. 3).
По результатам исследования МПКТ через 12 мес установлено достоверное увеличение МПКТ всей бедренной кости (p=0,01), а также в зоне большого вертела (p=0,002) и шейки бедренной кости (p<0,05).
Динамика прироста МПКТ всей бедренной кости по отношению к исходному показателю составила 1,7% через 3 мес (p=0,04), 1,9% – через 6 мес, 3,7% – через 9 мес и 4,1% – через 12 мес терапии (р=0,01).
Говоря об эффективности лечения остеопороза в постменопаузальном периоде, следует учитывать, что речь идет о длительной терапии. В связи с этим в исследовании была проведена оценка удовлетворенности пациенток лечением. Через 3 мес больные были удовлетворены проводимым лечением в 68,6% случаев, через 6 мес удовлетворенность лечением достоверно возросла до 84,1% (р<0,0001). Удовлетворенность режимом лечения (приемом лекарства всего один раз в день) составила 94,5% через 3 мес и 96,5% – через 6 мес.
Клинический случай
Пациентка Р., 75 лет, рост – 151 см, масса тела – 60 кг, менархе с 16 лет, менопауза с 50 лет, длительность постменопаузального периода 25 лет.
Жалобы на момент осмотра: постоянные тянущие боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся после длительной статической и динамической нагрузки, уменьшающиеся после отдыха в горизонтальном положении; постоянное ощущение «усталости в спине». Считает себя больной более 15 лет, когда впервые появились постоянные ноющие боли в грудном отделе позвоночника; приблизительно 8 лет назад боли в грудном отделе уменьшились, но усилились в поясничном отделе. Со слов пациентки, за последние 10 лет рост уменьшился на 4 см, появилась сутулость. Диагноз постменопаузального остеопороза установлен пять лет назад. За этот период нерегулярно принимала препараты кальция и антирезорбтивные препараты.
По данным ортопедического осмотра: выраженная сутулость, резкое ограничение активных и пассивных движений в грудном отделе позвоночника, болезненность при пальпации паравертебральных точек в грудном и поясничном отделах позвоночника, ограничение подвижности. По результатам первичного исследования костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии было определено снижение МПКТ во всех отделах скелета по Т-показателю от -2,6 до -4,2 SD.
Клинический диагноз: системный остеопороз. Множественные деформации тел позвонков.
Назначен стронция ранелат (Бивалос) по 1 пакетику в сутки на фоне ежедневного приема комбинированного препарата кальция и витамина D.
Клиническая динамика. Через 3 мес непрерывного лечения препаратом Бивалос в сочетании с препаратом кальция и витамина D отмечено улучшение общего состояния, уменьшение выраженности вертебрального болевого синдрома. Несмотря на то, что умеренные боли в спине продолжали тревожить больную ежедневно, исчезли ночные боли в спине, беспокоившие пациентку на протяжении последнего года, дискомфорт при движении позвоночника. Больная отметила, что за период лечения начала без проблем одеваться и обслуживать себя, что раньше вызывало определенные трудности. Установлено снижение интенсивности максимального уровня вертебрального болевого синдрома через 6 мес лечения от умеренного к слабому. На момент завершения полного курса терапии состояние пациентки удовлетворительное, отмечаются незначительно выраженные боли в позвоночнике к концу дня и после длительного пребывания в вертикальном положении.
По результатам исследования МПКТ методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии через 12 мес лечения был установлен прирост МПКТ в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) на 14,2% и на уровне бедренной кости – на 4,7%.
Вывод
Таким образом, применение стронция ранелата (Бивалоса) приводит к снижению выраженности вертебрального болевого синдрома, улучшению качества жизни пациенток благодаря уникальной способности регенерировать кость, а также к повышению МПКТ поясничного отдела позвоночника и бедренной кости.
Автор статьи выражает благодарность всем специалистам, принявшим участие в исследовании.
Напечатано в сокращении. Статья в полном объеме опубликована в «Проблемы остеологии» №1, 2008.
Список литературы находится в редакции.