Лечение острого инфаркта миокарда: разные страны, похожие проблемы

4-6июля в г. Будапеште (Венгрия) проходил Международный конгресс по стратегиям лечения острого инфаркта миокарда (ИМ), в рамках которого состоялись заседания национальных рабочих групп по актуальным проблемам оказания помощи пациентам с острым ИМ.

Ведущие специалисты из разных стран мира выступили с докладами, посвященными основным вопросам в сфере кардиологии: алгоритму оказания медицинской помощи пациентам с инфарктом миокарда и возникающим при этом проблемам; долгосрочным и среднесрочным перспективам развития системы здравоохранения в этой области и подходам к улучшению сложившийся сегодня ситуации; способам организации взаимодействия между врачами скорой помощи и кардиологами, а также влиянию последних международных рекомендаций на национальные стандарты ведения пациентов с острым ИМ с элевацией сегмента ST (STEMI).
Редакция «Медичної газети «Здоров’я України» предлагает вашему вниманию самые интересные фрагменты выступлений.

Республика Беларусь 
В Беларуси распространенность ИМ среди мужчин и женщин примерно одинакова, при этом средний возраст больных составляет около 64 лет. Алгоритм оказания неотложной помощи пациентам с ИМ аналогичен таковому в других постсоветских странах. Как правило, при подозрении на ИМ больной либо члены его семьи вызывают карету «скорой медицинской помощи»; диспетчер, принявший вызов, отправляет машину по указанному адресу; после приезда на вызов медицинские работники снимают пациенту ЭКГ и определяют дальнейшую тактику терапии. 
В г. Минске реперфузионная терапия проводится примерно 32% пациентам с ИМ, причем в 27% случаев вводится стрептокиназа, в 2% выполняется первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), в остальных случаях назначается низкомолекулярный гепарин в комбинации с аспирином. Если тромболизис проводится со стрептокиназой, то пациенту также назначается аспирин и низкомолекулярный гепарин. В последнее время все чаще осуществляется догоспитальная тромболитическая терапия. 
С связи с неинформативностью идентификации биомаркеров кардиального некроза на догоспитальном этапе для проведения тромболизиса выполняется оценка клинических данных и ЭКГ. При выявлении инфаркта осуществляется тромболитическая терапия, вводится низкомолекулярный гепарин и назначается аспирин. 
В последние годы за счет реперфузионной терапии в догоспитальных условиях удалось увеличить положительные исходы ИМ на 3%. В 2007 г. ЧКВ осуществлялась в трех больницах города Минска, хотя на сегодня потребность в этой процедуре как минимум в пять раз выше. 
Самая серьезная проблема, возникающая в работе кардиологов и врачей неотложной терапии, – это менталитет пациентов и врачей Беларуси. Безусловно, эту проблему можно решить с помощью средств массовой информации, а также путем информирования пациентов о первых симптомах ИМ и действиях при их наступлении. Не менее важной проблемой является отсутствие у большинства врачей скорой медицинской помощи достаточного опыта в проведении тромболитической терапии. С этой целью в стране проводятся специальные семинары, лекции, тренинги для врачей скорой помощи. 
При разработке национальных руководств и стандартов в лечении ИМ широко используются последние результаты регистров и клинических испытаний. Необходимым является тесное взаимодействие между врачами скорой помощи и кардиологами для выработки единой терапевтической тактики. В стране все больше используются современные технические средства связи, телемедицинские подходы. Однако ситуация с оказанием помощи пациенту с острым ИМ в Беларуси все же требует улучшения. 

Эстония, Латвия, Сербия, Хорватия
О состоянии проблемы оказания медицинской помощи в Эстонии рассказал ведущий специалист страны доктор Пэп Ланец. Он также затронул некоторые вопросы проведения неотложной терапии ИМ в Латвии, Сербии и Хорватии.
– В Эстонии и Латвии бригады скорой помощи работают без врача, тогда как в Сербии и Хорватии в их состав обязательно входит высший медицинский персонал. Во всех странах карета «скорой медицинской помощи» доставляет пациента в приемное отделение, а затем его переводят в блок интенсивной терапии кардиологического отделения. Только в Хорватии пациента с инфарктом могут сразу госпитализировать в специализированное отделение. 
Если больной самостоятельно обращается в отделение скорой медицинской помощи, то его немедленно переводят в кардиологию. В том случае, когда в больнице нет специализированного отделения, пациенту на месте проводят тромболитическую терапию и безотлагательно транспортируют в ближайшую больницу с профильным отделением. 
С целью оптимизировать помощь больным с ИМ в дальнейшем планируется передавать записи ЭКГ из машины «скорой медицинской помощи» непосредственно в больницу с помощью средств телекоммуникации, что позволит своевременно определить дальнейшую тактику терапии. 
В Эстонии работают два центра по проведению ЧКВ (причем в один из них можно доехать за 60 мин из любого конца страны, за исключением островов); в Хорватии таких центров 7, в Латвии и Сербии – по 1 круглосуточному центру по проведению ЧКВ. В Латвии для улучшения ситуации с проведением ЧКВ бригады скорой медицинской помощи заранее договариваются с больницами для определения места госпитализации пациента.
Основными проблемами в области оказания помощи больным с ИМ в Эстонии являются нехватка машин «скорой медицинской помощи» и вертолетов, а также недостаточный профессиональный уровень сотрудников и врачей. 
Еще пять лет назад пациентам с ИМ в Эстонии назначали стрептокиназу, иногда – альтеплазу, ЧКВ выполняли только в рабочее время суток. Сегодня функционируют два центра, в которых ЧКВ проводится круглосуточно. При этом если пациент госпитализирован в течение 3 ч от появления симптомов заболевания, ему назначается тенектеплаза; в Хорватии используется стрептокиназа и альтеплаза; в Латвии и Сербии – альтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа. 
И в заключение можно добавить, что улучшение взаимодействия всех вовлеченных в процесс оказания медицинской помощи сторон проводится при помощи курсов повышения квалификации, совместных семинаров и конференций.

Венгрия
Доктор Гобал из Венгрии отметил, что в их стране существует единый алгоритм взаимодействия скорой медицинской помощи и диспетчерской системы. 
– Впервые мы начали проводить тромболитическую терапию в 1984 г. с помощью стрептокиназы. Сегодня в Венгрии существует единый телефонный номер службы скорой медицинской помощи, по которому принимаются вызовы по всей стране. После поступления вызова диспетчер принимает решение о выборе бригады скорой медицинской помощи в зависимости от категории: обычная бригада с врачом, скорая медицинская помощь с парамедиками и скорая медицинская помощь с возможностью интенсивной терапии. 
В нашей стране опубликованы национальные руководства, изданные Венгерской ассоциацией кардиологов, которые используются во всех больницах и службах скорой медицинской помощи. Эти руководства ежегодно обновляются и дополняются. 
В настоящее время основной проблемой для Венгрии является низкая информированность пациентов о симптомах ИМ. В некоторых больницах не хватает средств для проведения тромболизиса; многие отделения венографии (8 из 15) и ЧКВ не работают круглосуточно; также не налажен обмен медицинской информацией среди работников здравоохранения. Необходимо совершенствование подготовки врачей скорой медицинской помощи, кардиологов и врачей других специальностей. Мы активно работаем над решением этих задач и стремимся найти пути решения существующих проблем.
Главными направлениями деятельности в ближайшем будущем являются просвещение населения о симптомах ИМ, совершенствование диспетчерской системы скорой медицинской помощи, более широкое проведение тромболизиса при соответствующих показаниях. Кроме того, недавно началось создание национального регистра, который также даст возможность оценить сложившуюся ситуацию и определить наши слабые стороны. 

Литва
Доктор Серпитис рассказал об особенностях оказания помощи пациентам с острым ИМ в Литве.
– Ежегодно в нашей стране проводится около 10 тыс. ангиографий и 4,5 тыс. ЧКВ. Тромболитическая терапия преимущественно выполняется с использованием стрептокиназы и тенектеплазы, которую начали применять с 2006 г. В Литве существует 6 интервенционных центров (5 государственных и 1 частный, 3 из которых работают круглосуточно), где проводится ангиография и ЧКВ. 
При обращении пациента с ИМ в службу скорой медицинской помощи ему рекомендуют принять аспирин и нитраты. После приезда машины «скорой медицинской помощи» проводится ЭКГ, оценивается клиническое состояние больного, проводится обезболивающая терапия, назначается клопидогрель и аспирин. Затем пациента транспортируют в отделение скорой медицинской помощи. В госпитале снова регистрируют ЭКГ в 12 или 24 отведениях и оценивают клинические симптомы. Если подтверждается диагноз ИМ, то пациента госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Тромболизис применяется при отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ. При наличии в больнице отделения ЧКВ пациента сразу переводят в это отделение и проводят ангиографию и ЧКВ.
Одним из путей оптимизации терапии является проведение ЧКВ в течение 90 мин с момента оказания первичной медицинской помощи. Тромболизис при отсутствии противопоказаний должен осуществляться как можно скорее, желательно в машине «скорой медицинской помощи». Также для ускорения установления догоспитального диагноза необходимо более активно внедрять средства телемедицины.
Большой проблемой в нашей стране является неосведомленность пациентов о симптомах ИМ, что влечет за собой позднее обращение в службу скорой медицинской помощи. Финансовые трудности не позволяют нам внедрять новейшие достижения телемедицины в повседневную работу. Система транспортировки пациентов работает недостаточно четко. Эти препятствия можно преодолеть путем разработки алгоритма лечения ИМ в национальном масштабе, а также с помощью информирования жителей страны о симптомах заболевания и проведения раннего тромболизиса в карете «скорой медицинской помощи».

Польша
Служба скорой медицинской помощи в Польше функционирует аналогично таковой в странах Западной Европы: здесь нет проблем с лабораторной диагностикой и проведением тромболизиса, а вместо стрептокиназы используется альтеплаза. 
Пациент обращается за помощью по единому номеру диспетчерской службы. После регистрации вызова выезжает карета «скорой медицинской помощи», причем врач присутствует в машине «неотложной терапии» только в исключительных случаях. При подозрении на ИМ пациента направляют в ближайшую больницу с лабораторией катетеризации. В случае, когда с момента появления симптомов инфаркта прошло более 3 ч, пациента госпитализируют в любую ближайшую больницу. 
В карете «скорой медицинской помощи» проводится ЭКГ, результаты которой сразу передаются в кардиологическое отделение и лабораторию катетеризации; если же в машине нет электрокардиографа, то больного транспортируют в отделение неотложной помощи, в котором ему проводится это исследование, и в зависимости от времени, прошедшего от начала симптомов заболевания, определяется дальнейшая тактика. Если пациент самостоятельно обращается в отделение неотложной помощи, дежурный врач совместно с кардиологом назначает лечение в зависимости от времени появления симптомов.
Среди основных проблем в сфере оказания неотложной помощи больным с ИМ в Польше можно выделить: низкий уровень осведомленности жителей страны о симптомах инфаркта миокарда и поведении при их появлении, что затрудняет своевременное оказание адекватной медицинской помощи; отсутствие клопидогреля и низкомолекулярного гепарина в списке стандартных препаратов для карет «скорой медицинской помощи», а также отсутствие финансирования тромболизиса на догоспитальном этапе. Хочется верить, что эти пункты терапии будут финансироваться государством, а процедура догоспитального тромболизиса будет интегрирована в национальную систему здравоохранения. 

Румыния
В Румынии, как и во многих других странах, существует национальный телефон скорой медицинской помощи, однако пациенты довольно поздно обращаются за медицинской помощью. Тромболизис, как правило, назначается уже в госпитале. Основными перспективными направлениями в этой сфере медицинской помощи являются повышение уровня осведомленности населения, улучшение качества медицинской помощи на догоспитальном этапе, а также внедрение национальных руководств по проведению тромболизиса.

Российская Федерация 
Доктор медицинских наук Игорь Жиров рассказал о нынешней ситуации оказания медицинской помощи пациентам с ИМ в России.
– В России в прошлом году тромболизис проводился лишь 5% больных с ИМ, причем в 43 регионах страны тромболизис не обеспечивался вообще. 
Из-за менталитета наших пациентов проходит очень много времени (в среднем 13 ч) от появления первых симптомов заболевания до вызова скорой медицинской помощи. После регистрации вызова диспетчер направляет карету «скорой медицинской помощи», в некоторых случаях – специализированную. По возможности больному проводится тромболизис на догоспитальном этапе. Если пациент приходит в больницу самостоятельно, его госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где проводят обследование и тромболизис по показаниям.
Для улучшения этого алгоритма хотелось бы, чтобы пациенту еще по телефону рекомендовали принять аспирин, чтобы любой врач скорой медицинской помощи, фельдшер или медсестра могли выполнять тромболизис. Кроме того, необходим четкий план госпитализации при инфаркте, надо увеличить количество догоспитальных тромболизисов и своевременных госпитализаций в больницы с лабораториями катетеризации.
Основные трудности при оказании помощи больным возникают из-за географических особенностей нашей страны: в России огромные расстояния между больницами и городами, большая разница между регионами. Немаловажной проблемой является и недостаточное финансирование системы здравоохранения. К сожалению, в течение короткого времени решить эти проблемы невозможно.
В ближайшем будущем необходимо внедрить обучающие программы для специалистов и потенциальных пациентов, создать национальные и региональные протоколы ведения пациентов со STEMI, улучшить взаимодействие между врачами скорой медицинской помощи и кардиологами. 

Словакия 
В Словакии создан регистр по острому коронарному синдрому. Среднее время от появления симптомов до осуществления тромболизиса составляет около 3 ч, при этом тромболизис проводится только 20% пациентам, а догоспитальный – только 4,6% больным.
Пациента с болью в грудной клетке обследует интернист-кардиолог. При наличии у больного острого коронарного синдрома более 12 ч его госпитализируют в кардиологическое отделение. Если длительность STEMI варьирует в пределах 3-12 ч, то пациента госпитализируют в обычное отделение или в отделение ЧКВ. В случае, когда от начала появления симптомов прошло менее 3 ч, ему проводят тромболизис. Если пациент обращается в больницу самостоятельно, его обследуют и в зависимости от клинической картины, ЭКГ и времени от начала симптомов определяют дальнейшую тактику.
Для улучшения этого алгоритма необходимо внедрение четких алгоритмов на местах, более широкое использование тенектеплазы на догоспитальном этапе в первые 2-3 ч от появления симптомов.
Существуют еще две проблемные стороны системы оказания медицинской помощи пациенту с ИМ в Словакии – это недостаточное количество квалифицированных сотрудников службы скорой медицинской помощи и низкое финансирование больниц. Необходимо более широкое внедрение национальных принципов оказания помощи пациентам со STEMI, а также проведение обучающих семинаров для профессионалов.

Украина
Кандидат медицинских наук Г.Д. Киржнер рассказал о ситуации оказания помощи пациентам с острым ИМ в нашей стране.
– Ежегодно в Украине регистрируется около 50 тыс. случаев ИМ. Несмотря на такой высокий уровень заболеваемости в нашей стране, к сожалению, существует только 17 центров, в которых круглосуточно проводятся ЧКВ и ангиография, и 30 больниц, в которых осуществляется тромболизис. Кроме того, в Украине не существует национального регистра и единого стандарта оказания медицинской помощи пациентам со STEMI, но самая основная проблема нашей системы – это неосведомленность населения. В то же время наблюдаются и положительные изменения – за последние два года по инициативе региональных структур в некоторых центрах частота тромболизиса увеличилась в 3 раза; во многих городах тромболизис начинается еще на догоспитальном этапе. 

Германия
О системе оказания помощи кардиологическим больным в своей стране рассказал Хольгард Иллер.
– После обращения больного в службу скорой медицинской помощи в Германии прибывает бригада медиков и регистрирует ЭКГ. Если от начала симптомов прошло не более 2-3 ч, рекомендуется проведение тромболизиса; более 3 ч – госпитализация в отделение ЧКВ. При самостоятельном обращении пациента в больницу (около 20% случаев) его направляют на ЧКВ. 
В настоящее время существует еще немало проблем в этой отрасли, в частности не все машины «скорой медицинской помощи» оснащены аппаратом ЭКГ и, соответственно, не всегда есть возможность выполнить ЭКГ в 12 отведениях и провести фибринолитическую терапию; нет унифицированных программ по оказанию помощи; отсутствует горячая линия кардиологического профиля. Существенным барьером для нас является финансирование догоспитального тромболизиса, поскольку многие страховые программы этого не предусматривают. Еще одна проблема – контроль качества оказания тромболизиса на догоспитальном этапе.
В настоящее время разработана система регионального взаимодействия, которая позволяет транспортировать пациентов из одного региона в другой к ближайшей больнице для максимально быстрого оказания медицинской помощи. 
Поскольку врачи скорой медицинской помощи не осведомлены о возможностях каждой больницы, менеджер должен координировать их работу и указывать больницу, в которую необходимо госпитализировать пациента. Есть необходимость и в создании региональных регистров.

Австралия
Для вызова скорой помощи в Австралии существует единый национальный номер. После регистрации вызова диспетчерский центр направляет по указанному адресу карету «скорой медицинской помощи», оснащенную электрокардиографом. Предварительный диагноз устанавливает фельдшер. Если пациент приходит в госпиталь самостоятельно, ему снимают ЭКГ и принимают решение о дальнейшей тактике лечения. 
Руководства по оказанию медицинской помощи в Австралии в целом соответствуют европейским. В настоящее время программы догоспитального тромболизиса находятся в стадии внедрения, однако активно используется телемедицина. 
В ближайшем будущем для оптимизации оказания медицинской помощи при ИМ необходимо улучшить интерпретацию результатов ЭКГ и алгоритмы тромболизиса, а также больше внимания уделять обучению медицинского персонала и просвещению пациентов. 

Бразилия
Уровень смертности от ИМ в Бразилии довольно высокий и составляет 50 случаев на 100 тыс. населения. Такая неблагоприятная ситуация обусловлена поздней диагностикой заболевания из-за неосведомленности пациентов о его симптомах и низкой квалификации врачей при оказании медицинской помощи.
Ни у кого не вызывает сомнений то, что больным с ИМ необходимо проводить догоспитальный тромболизис, как рекомендуют европейские, американские и национальные бразильские руководства. Однако на практике с проведением такой терапии возникает немало трудностей. 
Для повышения уровня медицинской помощи во многих регионах внедряется программа проведения догоспитального тромболизиса с использованием тенектеплазы; организованы и проводятся курсы повышения квалификации медработников, тренинги, семинары; широко используется телемедицина; государство финансирует оснащение карет «скорой медицинской помощи» электрокардиографами. Однако не менее важно на сегодня повысить информированность населения.

Несмотря на все трудности на пути оказания помощи больному с ИМ врачи должны приложить максимум усилий, чтобы спасти жизнь пациента.

Подготовила Ольга Татаренко