27 березня, 2015
Адекватная терапия пациентов с острым коронарным синдромом: возможности реализации европейских стандартов в реалиях отечественной системы здравоохранения
30 мая в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция «Современные аспекты диагностики и лечения острого коронарного синдрома» с участием ведущих специалистов в области неотложной кардиологии.
Основное внимание участники форума уделили анализу и обсуждению Европейских рекомендаций по ведению пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) 2007 г. и возможности их внедрения в клиническую практику в Украине с учетом существующих проблем: несвоевременности обращения пациентов за медицинской помощью, ограниченных возможностей для их госпитализации в специализированные учреждения с последующим выполнением интервенционных вмешательств, недостаточного обеспечения лекарственными средствами для проведения тромболитической терапии, технического оснащения для выполнения инструментальных исследований и оперативных вмешательств, квалифицированных кадров и др.
В таких условиях необходимо разрабатывать отечественные рекомендации по организации медицинской помощи пациентам с ОКС с учетом не только европейских стандартов, но и реальной ситуации в Украине.
Открыл научно-практическую конференцию член-корреспондент АМН Украины, президент Ассоциации кардиологов Украины, директор Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко.
– Несмотря на успехи современной медицины, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран мира. В такой ситуации оказание адекватной помощи пациентам с ОКС является одним из важных путей снижения кардиальной смертности. За последнее десятилетие в связи с внедрением тромболизиса и развитием интервенционной стратегии были пересмотрены подходы к диагностике и тактике лечения инфаркта миокарда (ИМ), что обусловило повышение выживаемости пациентов и сохранение качества их жизни.
Важную роль в повышении эффективности лечения пациентов с неотложными состояниями играют рекомендации Европейской и национальных ассоциаций кардиологов, устанавливающих стандарты терапии и способствующих внедрению их в клиническую практику.
На сегодня в Украине не решено достаточно много проблем. В первую очередь это касается создания регистра ИМ, который позволит достоверно определять уровень заболеваемости данной патологией и смертности от нее. Кроме того, в стране отмечается чрезвычайно низкий показатель выполнения ангиографии, а также инвазивных вмешательств на коронарных артериях, что обусловлено не только недостаточным материально-техническим обеспечением, но и отсутствием квалифицированных кадров. Существует и проблема проведения тромболитической терапии с использованием современных лекарственных средств, что обусловлено их высокой стоимостью и отсутствием государственного обеспечения.
Важным аспектом в плане снижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности в Украине стало создание государственных программ, направленных на оптимизацию профилактики и лечения артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний.
Таким образом, основным путем организации адекватной помощи пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями является решение комплекса организационных, медицинских и социальных проблем.
Член правления Европейского общества кардиологов, глава рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко
в своем выступлении остановился на современных подходах к диагностике и лечению ОКС.
– С момента введения в клиническую практику термина ИМ произошли существенные изменения в подходах к диагностике и лечению этой патологии. Изменение тактики ведения данной категории больных позволило существенно улучшить прогноз их дальнейшего здоровья и жизни.
Основные достижения в лечении пациентов с ОКС стали возможны благодаря проведению многочисленных рандомизированных исследований, на результатах которых основываются современные рекомендации по ведению этой категории больных. Это позволило определить наиболее эффективные методы и подходы к лечению пациентов с ОКС. Так, была доказана эффективность тромболизиса для улучшения показателей выживаемости пациентов с ОКС и снижения риска развития побочных реакций терапии.
В настоящее время разработаны Европейские рекомендации по ведению пациентов с ИМ, в которых основной акцент сделан на ранней диагностике ИМ с использованием специфических маркеров, на первичной и вторичной профилактике ИМ, которые должны знать и применять в своей практической деятельности все врачи, занимающиеся лечением больных с кардиоваскулярной патологией.
В современных условиях задача отечественных специалистов сводится к адаптации существующих международных и европейских стандартов оказания помощи пациентам с ОКС в реальной ситуации в Украине. А заданием этой конференции является оценка реальных возможностей и перспектив Украины следовать международным рекомендациям.
Доклад члена-корреспондента АМН Украины, заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктора медицинских наук, профессора Василия Захаровича Нетяженко был посвящен современным аспектам проведения антитромбоцитарной терапии при ОКС.
– Лечение пациентов с ОКС должно быть стандартизировано в соответствии с Европейскими рекомендациями. Каждый больной должен получать адекватную терапию согласно диагностированной у него патологии.
После госпитализации пациента с ОКС проводится его комплексное обследование с последующим установлением заключительного диагноза и определением стратегии его ведения.
При госпитализации пациентам с ОКС без элевации сегмента ST следует назначать ацетилсалициловую кислоту (АСК). В дальнейшем при возможности проведения интервенционного вмешательства назначается антикоагулянтная терапия (препараты выбора: эноксапарин или нефракционированный гепарин – НФГ, бивалирудин или фондапаринукс).
Перед проведением ангиографии применяется клопидогрель и/или ингибитор гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). В случае выполнения аортокоронарного шунтирования (АКШ) клопидогрель отменяют за 5-7 суток до операции, ингибиторы GP IIb/IIIa – за 4 ч, эноксипарин – за 12-24 ч, фондапаринукс – за 24 ч, бивалирудин – за 3 ч до проведения операции. При выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) пациент должен получать АСК, клопидогрель в нагрузочной дозе, если не принимал его до проведения ангиографии. При отсутствии осложнений после ЧКВ антикоагулянтная терапия отменяется.
На сегодня при отсутствии противопоказаний АСК рекомендуется всем пациентам с ОКС без элевации сегмента ST в нагрузочной дозе 160-325 мг, поддерживающей дозе – 75-100 мг длительно. Всем пациентам также рекомендуется клопидогрель 300 мг с дальнейшим приемом в дозе 75 мг/сут. При отсутствии повышенного риска кровотечений его следует принимать в течение года.
При проведении инвазивного вмешательства стартовая доза клопидогреля должна составлять 600 мг. Пациентам, которые получали клопидогрель, проведение АКШ должно быть по возможности отсрочено на 5 дней. При этом не следует применять клопидогрель и АСК в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами. Возможно комбинированное применение клопидогреля со статинами. Одновременно использовать АСК, клопидогрель и антагонисты витамина К можно только при наличии жестких показаний, при этом дозу последних следует контролировать по наименьшим эффективным значениям международного нормализованного отношения. Прием ингибиторов GP IIb/IIIa следует комбинировать с антикоагулянтами, а бивалирудин назначать как альтернативу комбинации ингибитор GP IIb/IIIa + НФГ/эноксапарин.
При ОКС с подъемом сегмента ST после проведения ЧКВ со стентированием при отсутствии резистентности, непереносимости или риска развития кровотечений АСК в дозе 162-325 мг/сут должна назначаться не менее 1 мес после имплантации металлического стента, 3 мес – сиролимус-стента, 6 мес – паклитаксел-стента. В дальнейшем пациент должен принимать препарат в поддерживающей дозе 75-162 мг/сут неопределенно долго. Если врач считает, что риск развития кровотечений у пациента повышен, то в начальном периоде после стентирования следует назначать более низкие дозы АСК – 75-162 мг.
Клопидогрель в дозе 75 мг/сут следует назначать в дополнение к АСК пациентам с ИМ независимо от того, проводилась ли реперфузионная терапия. Лечение клопидогрелем следует продолжать минимум 14 дней. Пациентам, которые получали клопидогрель, при планировании АКШ следует прекратить прием препарата как минимум на 5 суток (желательно на 7) за исключением случаев, когда ургентность АКШ превышает риск развития кровотечений. Все пациенты без стентирования должны получать терапию клопидогрелем на менее 14 сут.
Длительная поддерживающая терапия клопидогрелем (до 1 года) показана пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST независимо от того, проводилась ли реперфузионная терапия.
Таким образом, всем пациентам с ОКС показано проведение антитромбоцитарной терапии, интенсивность и длительность которой должны определяться особенностями течения патологии.
Ректор Днепропетровской государственной медицинской академии, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Георгий Викторович Дзяк в своем выступлении проанализировал основные подходы к диагностике ИМ.
Диагноз ИМ устанавливается при наличии у пациента типичной динамики повышения с последующим снижением уровня кардиальных биомаркеров (преимущественно тропонинов), когда хотя бы одно значение превышает 99-ю перцентиль верхней границы нормы в сочетании с симптомами ишемии; изменениями на ЭКГ, указывающими на новые очаги ишемии (новые изменения ST-T или новая полная блокада ножки пучка Гиса); новыми патологическими Q; визуализацией нежизнеспособного миокарда или новыми регионарными нарушениями сократимости с учетом дополнительных критериев, полученных при инструментальном и патоморфологическом исследованиях.
В настоящее время (согласно рекомендациям по диагностике ИМ, 2007) в клинической практике выделяют несколько вариантов развития некроза миокарда – ИМ:
· спонтанный – связанный с ишемией и коронарным событием, эрозией/разрывом атеросклеротической бляшки;
· вторичный – обусловленный возникновением ишемии вследствие повышения потребности миокарда в кислороде или недостаточной его доставке (спазм или эмболия коронарной артерии, анемия, аритмия, гипертензия, гипотензия);
· внезапная коронарная смерть;
· связанный с чрескожным коронарным вмешательством;
· обусловленный тромбозом стента, документированным на ангиографии или аутопсии;
· связанный с АКШ.
При этом больные могут иметь несколько типов ИМ одновременно или последовательно.
При патоморфологическом исследовании может определяться микроскопический (фокальный) некроз, малый (менее 10%) некроз миокарда левого желудочка (ЛЖ), умеренный (10-30% миокарда ЛЖ), большой (более 30% миокарда ЛЖ).
В течении ИМ выделяют несколько периодов:
· острейший – 0-6 ч;
· острый – 6 ч – 7 дней;
· рубцующийся 7-28 дней;
· зарубцевавшийся – с 29-го дня.
Большое значение в диагностике некроза миокарда, особенно при отсутствии типичных клинических проявлении и изменений на ЭКГ, имеет определение сердечных маркеров (миоглобин, креатинфосфокиназа, тропонины Т и I).
Основным биомаркером, используемым для диагностики ИМ, является миоглобин, уровень которого повышается в среднем через 3,3 ч (2,5-4,3) после развития заболевания, достигает максимального значения через 6 ч (4-8,5) и возвращается к исходному уровню через 20 ч (15,5-39). Следующим маркером является креатинфосфокиназа (КФК), которая повышается через 5 ч (4,3-8,1), достигает максимального уровня через 16 ч (11,9-20,5) и нормализуется через 105 ч (72-130). Уровень МВ КФК повышается через 4 ч (3,5-5,3) от начала развития ИМ, достигает максимума через 14 ч (11,5-15,6) и возвращается к исходному уровню через 87 ч (68,8-96,3). Наиболее специфичными и чувствительными маркерами развития некроза миокарда являются тропонины Т и I, которые повышаются через 5 (3,5-8,1) и 4,5 (4-6,5) ч, достигают максимальных значений через 18 (12,8-75) и 19 (12-29,8) ч и снижаются до нормальных значений через 172 (147-296,3) и 168 (105-168) ч соответственно. Определение уровня миоглобина позволяет диагностировать или исключать ИМ в наиболее ранние сроки.
Определение уровня тропонинов у пациентов с ОКС является значимым фактором стратификации риска. Этот показатель обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с МВ КФК, позволяет диагностировать ИМ до 2 нед от начала его развития. Однако при этом отмечается низкая чувствительность данного метода в первые 6 ч от начала ИМ, что требует повторных измерений с 8-го по 12-й ч в случае ранее отрицательного результата и является экономически нецелесообразным для нашей страны ввиду высокой стоимости теста.
Повышение уровня тропонинов может отмечаться не только при ИМ, но и при других патологических состояниях (контузия сердца, включая операцию, абляцию и др., острая и хроническая сердечная недостаточность, расслаивающаяся аневризма аорты, аортальный порок, гипертрофическая кардиомиопатия, тахи- и брадиаритмия, блокады, синдром баллонирования верхушки, рабдомиолиз с повреждением сердца, тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая артериальная гипертензия, хроническая легочная недостаточность, острые неврологические заболевания, включая инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, инфильтративные болезни сердца (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия), воспалительные заболевания сердца, кардиотоксины и наркотики, больные в критическом состоянии с респираторной недостаточностью, сепсисиом, ожогами (особенно более 30% тела), чрезмерные перегрузки), что снижает их специфичность.
В настоящее время выявление уровня тропонинов не только является диагностическим критерием ИМ, но и определяет прогноз течения ОКС.
При проведении тестов на определение сердечных маркеров образцы должны быть получены не позднее нескольких часов от начала симптомов, затем повторно через 6-9 ч. Иногда берется образец через 12-24 ч при ранее отрицательном результате и клинически высокой вероятности развития ИМ. Для установления диагноза ИМ достаточно одного повышения значения тропонинов. Демонстрация динамики нужна для исключения ложноположительных результатов. Диагноз реинфаркта миокарда при повторном определении уровня тропонинов подтверждается при наличии 20% повышения значения показателя по сравнению с первым исследованием.
Таким образом, несмотря на наличие ряда маркеров, определение которых позволяет диагностировать ИМ, остается проблема их недостаточно высокой специфичности, что способствует поиску новых, более информативных факторов, а также разработки лабораторных систем для определения их уровня с минимальным коэффициентом вариации.
Заведующий отделом инфаркта миокарда и восстановительного лечения ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Валентин Александрович Шумаков рассмотрел особенности ведения пациентов с ОКС и сахарным диабетом (СД).
– Мы живем в условиях глобальной эпидемии СД 2 типа, распространенность которого в мире ежегодно увеличивается. Согласно статистическим данным, основной причиной смерти пациентов с СД являются ССЗ (67%). В то же время наличие СД существенно повышает риск развития острой кардиоваскулярной патологии, ухудшает прогноз ее течения, особенно в сочетании с другими факторами риска (артериальная гипертензия, дислипидемия и др.).
Исследование UKPDS показало, что у пациентов с СД повышение на 1 ммоль/л уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ассоциируется с увеличением риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) на 57%; артериального давления (АД) на 10 мм рт. ст. – на 15%; увеличение уровня гликозилированного гемоглобина на 1% – на 11%. При этом повышение уровня ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) приводит к снижению риска развития ССЗ на 15%. Таким образом, у пациентов с СД уровень ХС ЛПНП является наиболее значимым прогностическим фактором развития кардиоваскулярной патологии, что обусловливает необходимость проведения гиполипидемической терапии.
Не менее важным является контроль углеводного обмена. По данным ECS/EASD, уровень HbA1c не должен превышать 6,5%, поскольку повышение данного показателя даже на 0,1% приводит к существенному увеличению риска неблагоприятного исхода ССЗ.
Данные исследований, проведенных на базе нашего ННЦ, свидетельствуют о том, что применение статинов способствует не только нормализации липидного профиля, но и снижению уровня HbA1c на протяжении 6 мес использования.
Благоприятное влияние статинов на развитие и прогноз течения кардиоваскулярной патологии впервые было показано в многоцентровом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании HPS, в ходе которого 20 536 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет были рандомизированы в группы симвастатина и плацебо. В результате было получено 33% снижение смертности пациентов с СД и 27% уменьшение риска развития коронарных осложнений у больных ИБС или без нее.
В дальнейшем многоцентровое рандомизированное плацебо контролируемое исследование CADRS по изучению эффективности аторвастатина в дозе 10 мг/сут в первичной профилактике ССЗ с участием 2838 пациентов показало 37% снижение частоты основных кардиоваскулярных событий, 36% – ОКС, 31% – необходимости реваскуляризации, 48% – инсультов, 27% – общей смертности по сравнению с плацебо за четыре года наблюдения. В связи с очевидными преимуществами аторвастатина исследование было прекращено досрочно. Таким образом, данные исследований доказали необходимость применения статинов с целью вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний.
В плане снижения смертности пациентов с СД активно изучались препараты группы глитазонов. Исследование PROACTIVE по изучению эффективности пиоглитазона во вторичной профилактике макрососудистых событий у больных СД продемонстрировало недостоверное снижение частоты первичной конечной точки (время до возникновения нового кардиоваскулярного события или смерти) на 21% – в группе пиоглитазона и на 23,5% – в группе контроля, а также достоверное снижение вторичной конечной точки (смертность от всех причин, нефатальный ИМ или инсульт) на 12,3% – при приеме пиоглитазона и на 14,4% – в группе контроля. В целом исследование подтвердило положительное влияние пиоглитазона на гликемический и липидный профили у пациентов с СД. В то же время исследования с применением другого представителя группы глитазонов – розиглитазона – не дали положительных результатов, наоборот, было отмечено повышение частоты развития ИМ.
На сегодня остается спорным вопрос о необходимости строгого контроля гликемического профиля у пациентов с СД. Исследование ACCORD с участием более 10 тыс. больных СД с различным контролем гликемии (интенсивное и умеренное снижение HbA1c) показало негативное влияние агрессивной гипогликемической терапии на выживаемость пациентов. В группе интенсивного лечения исследование было прекращено досрочно вследствие относительного повышения смертности на 20% через 3,5 года наблюдения. В настоящее время продолжается активное изучение влияния различных групп препаратов на прогрессирование атеросклеротического процесса и развитие кардиоваскулярных заболеваний у пациентов различного кардиального риска, что в дальнейшем, возможно, приведет к пересмотру существующих подходов к лечению.
Профессор А.Н. Пархоменко акцентировал внимание на вопросах применения статинов у пациентов с ОКС.
– Согласно существующим стандартам ведения пациентов с ОКС, статины должны назначаться в первые сутки после возникновения симптомов заболевания с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования атеросклероза и снижения смертности данной категории больных.
Многоцентровое рандомизированное плацебо контролируемое исследование ASTEROID, посвященное изучению эффективности применения гиполипидемической терапии в плане замедления прогрессирования атеросклероза, показало, что прием статинов приводит к 9,1% уменьшению объема атеросклеротических бляшек в наиболее пораженных сегментах коронарных артерий по данным коронарографии у 78,1% пациентов. В среднем уровень ХС ЛПНП снижался на 53%, а ХС ЛПВП повышался на 15%. Таким образом, на фоне выраженного снижения уровня ХС ЛПНП отмечалось достоверное уменьшение размеров атеросклеротической бляшки, что косвенно свидетельствует о регрессе атеросклероза.
Исследование COURAGE, изучавшее сравнительную эффективность интервенционной реваскуляризации коронарных сосудов и медикаментозного лечения, показало влияние интервенционных вмешательств только на качество жизни, но не на выживаемость. В то же время жесткий контроль параметров липидного обмена, уровня АД и других показателей в сочетании с антитромбоцитарной терапией достоверно повышал выживаемость и снижал риск сердечно-сосудистых осложнений.
По данным метаанализа рандомизированных клинических исследований, назначение статинов в первые 14 дней при ОКС не приводит к уменьшению риска смерти и ИМ на протяжении 4 мес после выписки (M. Briel et al., 2006). G.R. Mood и соавт. показали, что назначение статинов на стационарном этапе приводит к 22% снижению смертности через 22 мес при отсутствии влияния на риск развития реинфаркта.
Статины можно назначать всем больным высокого риска после интервенционного вмешательства, что позволяет снизить госпитальную летальность, а также замедлить прогрессирование атеросклероза. Исследование PROVE-IT-TIMI 22, посвященное изучению эффективности различных режимов терапии статинами, показало снижение первичной конечной точки (смерть, ИМ, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, реваскуляризация или инсульт) при раннем назначении статинов в высокой дозе на фоне низкой частоты развития побочных реакций (аторвастатин 80 мг против правастатина 40 мг).
Данные регистра GRACE подтвердили эффективность раннего назначения статинов при ОКС. Так, их применение до 10-го дня от начала развития ОКС приводило к существенному снижению риска смерти независимо от уровня ХС ЛПНП и возраста.
Данные шведского регистра свидетельствуют о том, что раннее применение статинов и реваскуляризация миокарда достоверно снижают летальность при ОКС, что через 1 год терапии составляет 34% при приеме статинов и 36% – после реваскуляризации. Комбинированная терапия приводит к 64% снижению смертности.
Данные наших исследований свидетельствуют о снижении риска развития желудочковых экстрасистол III-IV класса, острой левожелудочковой недостаточности до 10-го дня, рецидива ИМ при раннем назначении статинов, что способствует снижению смертности пациентов.
Исследование A-Z с участием 4497 больных, находившихся под наблюдением на протяжении 120 ч и получавших плацебо или симвастатин, а в дальнейшем симвастатин или повышение его дозы, продемонстрировало снижение уровня ХС ЛПНП при приеме симвастатина с начала терапии по сравнению с группой плацебо, в которой отмечался рост этого показателя. Однако через 24 мес уровень ХС ЛПНП был сравним в обеих группах. При этом отличия в показателях первичной конечной точки были получены на фоне агрессивной терапии статинами. Таким образом, раннее назначение статинов в высоких дозах является важным фактором, существенно снижающим смертность пациентов, перенесших ОКС.
Согласно данным многочисленных исследований, прием статинов позволяет снизить риск неблагоприятного исхода у больных ОКС. Так, у пациентов, принимавших статины до развития ОКС, реже диагностируется трансмуральный и крупноочаговый ИМ. При этом отмена препаратов в стационаре на фоне ОКС приводит к существенному повышению риска неблагоприятного исхода по сравнению с пациентами, которые не получали статинов.
Кроме того, данные исследований подтверждают положительное влияние статинов на снижение риска развития кровотечений у пациентов с ОКС, получающих антитромбоцитарные препараты, что свидетельствует о возможности комбинирования статинов и клопидогреля.
Особенно важным является назначение статинов до выписки пациента с ОКС из стационара, поскольку данные исследований показывают, что в таком случае прием препарата продолжают до 40% пациентов, а при отсутствии назначения – только 2-3%.
Таким образом, максимально раннее назначение и длительное применение статинов в высоких дозах позволяет увеличить выживаемость и снизить риск развития повторных коронарных событий у пациентов с ОКС.
Подготовила Наталия Овсиенко