Достижения современной кардиологии: что нового?

29-30 мая в г. Донецке прошла научно-практическая конференция «Достижения современной кардиологии», в рамках которой при поддержке компании Pliva был организован сателлитный семинар, посвященный вопросам рациональной антигипертензивной терапии у пациентов с сопутствующими заболеваниями почек, сахарным диабетом (СД) и метаболическим синдромом. Как известно, в последних рекомендациях по лечению артериальной гипертензии (АГ) ESC/ESH за 2007 г. указано, что эффективность лечения пациентов с АГ связана со снижением артериального давления (АД) и существенно не зависит от выбранного препарата. Таким образом, выбор препарата или комбинации в каждом конкретном клиническом случае остается за лечащим врачом.

В своем докладе вице-президент Украинской ассоциации нефрологов, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов представил взгляд нефролога на возможности применения различных классов антигипертензивных средств.
– Патология почек всегда неразрывно связана с повышением АД – либо как первопричина, либо как следствие длительной гипертензии. В связи с этим, выбирая антигипертензивный препарат, предпочтение следует отдавать лекарственным средствам, которые не обладают негативным воздействием на функцию почек. Среди препаратов, способных снижать АД, с позиции нефролога можно выделить класс ингибиторов АПФ (ИАПФ), в частности Квадроприл производства фармацевтической компании Pliva. Так, среди положительных свойств Квадроприла можно отметить его нейтральный метаболический профиль в отношении инсулина и липидов. В связи с этим назначение Квадроприла патогенетически обоснованно у пациентов с метаболическим синдромом и СД.
Еще одно положительное свойство ИАПФ опосредовано их мягким антитромбоцитарным действием. Квадроприл обладает самым мощным антитромбоцитарным эффектом в своем классе, однако не сравним с антитромбоцитарными препаратами, поскольку его эффект намного ниже, чем действие на реологические свойства крови ацетилсалициловой кислоты. В любом случае при необходимости назначения многокомпонентных терапевтических схем следует оценивать преимущества препаратов с комбинированными эффектами.
Для подтверждения можно привести пример пациента с диабетической болезнью почек, которому в течение длительного периода следует принимать более десяти лекарственных средств, одни из которых направлены на снижение гликемии, другие – на лечение АГ, а также препараты, улучшающие трофику, статины и т. д. Назначение еще одного препарата с антитромбоцитарным эффектом будет способствовать снижению сердечно-сосудистого риска, однако негативно повлияет на приверженность пациента к лечению. Такая ситуация заставляет врачей очень скрупулезно относиться к подбору препаратов для комплексного лечения пациента с АГ на фоне СД и отдавать предпочтение лекарственным средствам с доказанным и многогранным влиянием на патогенез заболевания. 
В связи с этим использование Квадроприла у пациентов с СД и диабетической болезнью почек позволяет одновременно достичь антигипертензивного и мягкого антитромбоцитарного действия. Антитромбоцитарный эффект Квадроприла в сочетании с подобным влиянием других препаратов, например небиволола, позволяет ожидать определенного положительного воздействия на реологические свойства крови у пациентов с небольшим стажем заболевания. Конечно, со временем приходится включать в терапевтическую схему и более сильные антитромбоцитарные препараты, но применение Квадроприла позволяет отсрочить этот момент.
В настоящее время ведущие кардиологи мира активно обсуждают особенности комбинированного применения ИАПФ и сартанов в свете современных данных доказательной медицины. Согласно рекомендациям, изложенным в протоколах по лечению СД 2 типа за 2007 г., назначение сартанов имеет ряд преимуществ перед ИАПФ. Однако эти представления были кардинально пересмотрены в связи с неожиданными результатами последних клинических исследований, посвященных комбинированному использованию ИАПФ и сартанов при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) и влиянию этой комбинации на функцию почек. Оказалось, что использование подобной комбинации достоверно снижает функцию почек и повышает кардиоваскулярную смертность. Это притом, что еще в прошлом году нефрологи всего мира выступали за широкое внедрение этой комбинации. В связи со сложившейся ситуацией у пациентов с заболеваниями почек следует отказаться от применения комбинации ИАПФ и сартанов до получения новых данных и более детальной информации.
В свете представленных современных клинических исследований и публикаций у пациентов с нарушениями функции почек предпочтение следует отдавать ИАПФ, а не сартанам. Таким образом, новые научные сообщения заставили нефрологов совместно с кардиологами вернуться к клиническим рекомендациям, принятым два-три года назад, согласно которым предпочтительной комбинацией антигипертензивных средств является ИАПФ + антагонист кальция, которая позволяет предупредить или отсрочить манифестацию СД 2 типа у пациентов с метаболическим синдромом, а также ИАПФ + тиазидоподобный диуретик.
Согласно эпидемиологическим данным основной причиной развития хронической почечной недостаточности и перехода пациентов на гемодиализ является СД. В современной клинической практике в помощи нефролога прежде всего нуждаются пациенты, первично страдающие кардиологической и эндокринологической патологией, а не непосредственно заболеваниями почек. Подобная картина обусловлена многими причинами, в частности увеличением количества пациентов с предиабетом и СД 2 типа. На начальных этапах диабетической болезни почек происходит компенсаторное усиление почечного кровотока и увеличение почечной фильтрации при отсутствии в моче белка. Назначение ИАПФ пациентам, страдающим СД, способствует снижению скорости клубочковой фильтрации и устранению гиперфильтрации, а следовательно, уменьшению уровня протеинурии. Назначение ИАПФ пациенту именно в этот период позволяет предотвратить или отсрочить развитие АГ и микроальбуминурии. Среди ИАПФ следует выделить Квадроприл, имеющий доказанную эффективность у пациентов с СД 2 типа и позволяющий приостановить формирование нефропатии. Назначив этот препарат, врач может быть уверен, что он выбрал оптимальный ИАПФ и обеспечил пациента надежным антигипертензивным средством. Своевременное назначение Квадроприла позволяет не только защитить функцию почек, но и восстановить прежнее функциональное состояние почек при условии, что скорость клубочковой фильтрации не упала ниже 60 мл/мин, а уровень креатинина не превысил 0,2 ммоль/л. Подобные значения лабораторных показателей еще оставляют возможность для обратного процесса и восстановления измененной функции почек.
Таким образом, при назначении антигипертензивной терапии врачам следует уделять больше внимания влиянию выбранных препаратов на функцию почек и отдавать предпочтение лекарственным средствам с доказанной эффективностью и безопасностью. Среди таких препаратов можно отметить ИАПФ Квадроприл, который продолжает занимать одну из ключевых позиций в схемах антигипертензивной терапии в сочетании с антагонистами кальция и β-блокаторами, но не в комбинации с сартанами. Для комплексного лечения пациентов с СД и АГ показано применение антигипертензивной терапии наряду с диетой, гиполипидемическими средствами, препаратами железа и эритропоэтинов, антитромботическими препаратами.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького Андрей Эдуардович Багрий продолжил обсуждение вопросов применения антигипертензивных препаратов производства компании Pliva, в частности Коринфара уно, в кардиологии.
– В настоящее время доказаны преимущества новой фармакологической формы нифедипина – препарата Коринфар уно – при лечении АГ и ишемической болезни сердца (ИБС). Коринфар уно отличается от других лекарственных форм нифедипина постепенным высвобождением и длительным эффектом, в связи с чем его рекомендовано принимать один раз в сутки. Эффективность нифедипина подтверждена многолетним опытом применения в клинической практике. Выраженные антигипертензивные свойства препарата изучены во многих клинических исследованиях и описаны в многочисленных литературных источниках.
На современном мировом фармацевтическом рынке нифедипин представлен двумя формами: более старой – ретардной, которая применяется 2 раза в сутки, и новейшей – для однократного приема с контролируемым высвобождением – Коринфар уно. Нифедипин короткого действия практически утратил свои позиции, поскольку его прием связан с резкими всплесками и падениями концентрации активного вещества в крови, что нежелательно для пациентов с АГ.
Таблетка Коринфара уно состоит из специальной оболочки, активного вещества и гидрофильного матрикса, который осуществляет контролируемое высвобождение активного вещества в течение суток. Применение современных научных технологий позволило разработать особую структуру матрикса, который обеспечивает поддержание устойчивой концентрации нифедипина в крови без флюктуаций. При графическом изображении процесса поступления нифедипина в кровь после приема таблетки Коринфар уно не отмечается резких перепадов и визуализируется плавное и длительное поддержание заданной концентрации. Одна таблетка Коринфара уно содержит суточную дозу нифедипина 40 мг, ее рекомендовано принимать утром во время еды не разжевывая, чтобы не повредить структуру матрикса.
При сравнении ретардной формы нифедипина и Коринфара уно отмечаются положительные показатели максимальной концентрации в плазме, времени достижения максимальной концентрации и минимальной концентрации при использовании последнего. Максимальная концентрация нифедипина в крови при приеме Коринфара уно ниже, чем при использовании ретардного препарата. Время достижения максимальной концентрации при использовании Коринфара уно значительно дольше, то есть концентрация нарастает плавно и постепенно и к концу интервала дозирования – через 24 ч после приема – она намного выше, чем концентрация ретардной формы через 12 ч после приема. Применение Коринфара уно позволяет повысить толерантность пациентов к физической нагрузке в большей степени, чем назначение Коринфара ретард.
Нифедипин с модифицированным высвобождением эффективно снижает АД как в режиме монотерапии, так и в составе комбинированного лечения. Нифедипин значимо снижает показатели систолического и диастолического АД и не повышает частоты сердечных сокращений. В одном из исследований при длительном использовании нифедипина была отмечена регрессия гипертрофии левого желудочка. Использование антагонистов кальция, в частности нифедипина, при стенокардии соответствует современным стандартам и клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов. При неэффективности β-блокаторов для лечения вазоспастической стенокардии препаратами выбора остаются антагонисты кальция. Кроме того, препараты нифедипина с модифицированным высвобождением эффективно уменьшают проявления обычной стенокардии.
Препарат Коринфар уно обладает выраженными антигипертензивными и антиангинальными свойствами, а также благоприятно влияет на сосуды и снижает эндотелиальную дисфункцию. В нескольких клинических исследованиях были получены данные об антиатерогенных свойствах нифедипина с контролируемым высвобождением. Нифедипин с модифицированным высвобождением замедляет прогрессию коронарного и каротидного субклинического атеросклероза, а также замедляет прогрессию различных маркеров раннего атеросклероза, включая утолщение интимы, сосудистую кальцификацию, уменьшение просвета сосуда. Результаты китайского исследования STONE продемонстрировали уменьшение риска сердечно-сосудистых событий при приеме нифедипина с модифицированным высвобождением. 
Возможности применения Коринфара уно при АГ и ИБС изучались и в научных центрах нашей страны. Пациенты, принявшие участие в исследовании, имели исходный неудовлетворительный контроль АД. В исследуемые группы вошли пациенты с эссенциальной АГ и АГ на фоне заболеваний почек, часть пациентов имела сопутствующую ИБС, стенокардию I-II функционального класса и СД. В ходе исследования пациенты получали монотерапию Коринфаром уно 40 мг/сут. Если в течение недели не удавалось достичь целевых уровней АД, в схему лечения добавляли Квадроприл. Для оценки эффекта медикаментозной терапии использовали парный мониторинг АД и ЭКГ. В результате исследования в кабинете врача снижение АД до целевых уровней наблюдалось у 57% пациентов, получавших монотерапию Коринфаром уно, и у 82% пациентов, находившихся на комбинированном лечении. По данным длительного мониторинга показатели АД были в пределах нормы у 50% пациентов, получавших монотерапию Коринфаром уно, и у 75% пациентов, принимавших оба препарата. Полученные результаты позволили рекомендовать препарат Коринфар уно для снижения АД. Кроме того, в исследовании был отмечен выраженный антиангинальный эффект препарата, который проявлялся уменьшением количества приступов стенокардии и снижением на треть потребности пациентов в нитратах.
Результаты исследования подтвердили, что препарат Коринфар уно обладает благоприятным профилем безопасности и хорошей переносимостью. В ходе исследования зарегистрировано небольшое количество побочных эффектов, наиболее значимыми из которых были головокружение, ощущение приливов и отеки голени. Случаев отмены Коринфара уно либо комбинированной схемы лечения вследствие побочных эффектов не было.
В заключение следует отметить, что новая форма нефидипина с модифицированным высвобождением – Коринфар уно – является эффективными и хорошо переносимым антигипертензивным и антиангинальным препаратом. Среди представленных на фармацевтическом рынке препаратов нифедипина предпочтение следует отдавать формам с модифицированным высвобождением, которые обеспечивают постепенное поступление активного вещества в плазму с поддержанием стабильной концентрации в течение 24 ч. На украинском фармацевтическом рынке таким препаратом является продукт компании Pliva – Коринфар уно. Коринфар уно показан для лечения эссенциальной АГ, АГ на фоне заболеваний почек, стабильной и вариантной стенокардии. Назначение Коринфара уно позволяет провести эффективную и безопасную коррекцию повышенного АД, а удобство применения – один раз в сутки – повысить приверженность пациентов к лечению и обеспечить снижение риска кардиоваскулярных осложнений.

Подготовила Елена Семиног