От факторов риска к поражению органов-мишеней. Грамотная тактика защиты современного пациента

27.03.2015

За последние несколько десятков лет достигнуты огромные успехи в лечении кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний. Одним из важнейших факторов, способствующих прогрессу в данной области, стала разработка эффективных способов лечения, опробованных в ходе контролируемых клинических исследований.
Использование внутривенных тромболитиков, ацетилсалициловой кислоты и других препаратов заметно изменили ближайший и отдаленный прогнозы 
больных с инфарктом миокарда (ИМ) и мозговым инсультом (МИ). Тем не менее пациенты, перенесшие сосудистые катастрофы (ИМ и МИ), входят в группу повышенного риска, причем продолжительность жизни у них вдвое меньше, чем у их современников. Учитывая, что пациенты, перенесшие первый ИМ или МИ, подвержены риску развития повторного события, уменьшение продолжительности жизни является свидетельством того, что возможности вторичной профилактики использованы не полностью. Тактику защиты современного пациента с сосудистыми заболеваниями обсуждали известные ученые 
и клиницисты во время симпозиума, проходившего при поддержке компании «Солвей Фарма» в рамках XV конгресса «Человек и лекарство» (Москва).

Ю.А. КарповТактика номер один: ведение больного после инфаркта миокарда
Доклад руководителя отдела ангиологии Российского кардиологического научно-производственного комплекса (Москва), доктора медицинских наук, профессора Юрия Александровича Карпова был посвящен поиску новых возможностей в лечении пациентов после ИМ.
– Лечение больных с ИМ представляет, чаще всего, борьбу с острым тромбозом коронарной артерии, когда жизненно необходимо скорейшим образом восстановить кровоток в сердечной мышце. Это может быть достигнуто проведением тромболитической терапии или ангиопластики. 
В дальнейшем именно для профилактики вторичной сердечной катастрофы назначают целый ряд препаратов. Схема лечения за последние годы устоялась и существенно не претерпела изменений. Разброс мнений касается лишь дозировок препаратов и времени начала их назначения, то есть агрессивности проводимого лечения. Как только коронарный кровоток восстановлен, начинается профилактика повторных инфарктов. Используются следующие классы препаратов. 
· Антитромботические препараты. Они значительно (до 30%) снижают риск развития повторного инфаркта. Не секрет, что сегодня ацетилсалициловая кислота (АСК) играет ведущую роль в снижении этого риска. Альтернатива – использование препарата клопидогрель. Современный стандарт – использование двойной антитромбоцитарной терапии (АСК и клопидогрель) при острых коронарных синдромах. Вместе эти два препарата представляют собой более эффективное средство предотвращения риска развития новых сосудистых осложнений по сравнению с монотерапией АСК. Если говорить о сочетании АСК с варфарином, то присоединение последнего хотя и улучшает отдаленный прогноз заболевания, но при этом повышает риск развития кровотечений, поэтому и не рекомендуется для лечения острого ИМ. 
· β-Адреноблокаторы. По данным многочисленных исследований они существенно (почти на 25%) снижают риск повторных ИМ и риск внезапной смерти. Поэтому сегодня все рекомендации указывают на необходимость длительного приема современных β-блокаторов всем без исключения пациентам. 
· Липидоснижающая терапия. Много изменений произошло во взглядах на применение липидснижающих препаратов у больных с острым коронарным синдромом. Если раньше их применяли только на этапе амбулаторного лечения, то в последнее время проводилось много исследований, в которых определялась эффективность статинов в первые часы и дни ОИМ. Сегодня ни у кого нет сомнений в том, что после ИМ пациент должен принимать липидоснижающую терапию уже в ближайшие дни после перенесенного ИМ. Цель лечения: добиваться значения ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л. Оказалось, что статины, применяемые в агрессивной дозе 80 мг/сут в первые дни болезни, уменьшают риск развития ишемических осложнений. В таком количестве статины значительно снижают уровень холестерина и ЛПНП, что улучшает прогноз при ОИМ. А постоянное мощное воздействие статинов на липидные показатели способно не только тормозить развитие атеросклероза, но и поворачивать его вспять. Доказательства видны на внутрисосудистом УЗ исследовании, оценивающем динамику объема атеросклеротической бляшки в коронарных артериях. 
· Ингибиторы АПФ. Необходимость их применения после ИМ обоснована и доказана многочисленными исследованиями. В настоящее время достигнут консенсус о начале лечения ингибиторами АПФ в первые 24 часа ИМ, если отсутствуют противопоказания. Однако нет единого мнения по поводу назначения ингибиторов АПФ всем больным с острым ИМ или только больным с высоким риском развития осложнений, в частности клиническими признаками сердечной недостаточности или сниженной фракцией выброса левого желудочка. При лечении больных с недостаточностью кровообращения после ИМ альтернативой ингибиторам АПФ в случае их непереносимости могут быть блокаторы ангиотензиновых рецепторов.
· Селективные блокаторы альдостерона. По данным исследования EPHESUS (6642 больных с систолической дисфункцией левого желудочка и клиническими признаками сердечной недостаточности или сахарным диабетом после перенесенного ИМ были рандомизированы в группы плацебо и эплеренона), лечение селективным блокатором альдостерона в среднем в течение 16 месяцев привело к 15% снижению смертности от всех причин и уменьшению необходимости в госпитализации, особенно вследствие декомпенсации кровообращения. Проведенный анализ показал, что положительные эффекты от лечения селективным блокатором альдостерона были во всех группах больных и не зависели от применения ингибиторов АПФ, β-блокаторов, АСК, статинов и реперфузионной терапии

Но достаточна ли такая терапия? Далеко не всегда. 

Несмотря на широкое применение указанных компонентов терапии, невозможно предупредить все осложнения. В настоящее время обсуждаются три новых направления: антиоксиданты, антибиотики, препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК). Антибиотики выбыли из борьбы первыми, клиническая эффективность этиловых эфиров омега-3 ПНЖК – Омакора – была доказана в крупнейшем проспективном исследовании GISSI-Prevenzione, изучавшем влияние омега-3 ПНЖК на прогноз у больных ИБС (Marchioli et al., 2002). 11 324 больных с недавним (менее 3 мес) анамнезом ИМ рандомизированно получали 1 г/сут концентрата омега-3 ПНЖК, либо 300 мг/сут витамина Е (a-токоферола), либо сочетание омега-3 ПНЖК и витамина Е, либо одну стандартную терапию (контрольная группа). Всем больным было рекомендовано придерживаться средиземноморской диеты. Период наблюдения в среднем составил 44 мес.
Почему выбран Омакор? Омакор – лучший представитель группы препаратов омега-3 ПНЖК за счет оптимального сочетания действующих начал, высокой степени очистки и стабильности лекарственной формы. И самое главное: именно Омакор показал впечатляющие результаты профилактики сердечно-сосудистых событий у больных после перенесенного ИМ. Риск смерти от всех причин достоверно снизился на 20%, а от сердечно-сосудистых причин – на 30%. Главным результатом этого исследования было достоверное снижение риска внезапной смерти на 45% уже через 4 мес лечения, которое связывали, в основном, с повышением электрической стабильности кардиомиоцитов, повышением их устойчивости к аритмогенным воздействиям после недавно перенесенного инфаркта миокарда. В исследовании GISSI-Prevenzione витамин Е никакого влияния не оказал, а в исследовании HOPE доказана низкая эффективность препаратов фолиевой кислоты и В12. 
Снижение риска смерти при приеме Омакора происходило за счет уменьшения внезапной кардиальной смерти. Проблеме внезапной смерти врачи, к сожалению, уделяют еще не достачно внимания. Частота внезапной кардиальной смерти в мире составляет 1 случай на 1000 человек в год. Достаточно большая цифра. В России же один из самых высоких уровней внезапной смертности, он составляет около 7 случаев на 1000 тысячу населения старше 35 лет.
Омега-3 ПНЖК оказывают плейотропное позитивное воздействие на организм. Однако наибольшее клиническое значение имеет их способность снижать частоту внезапной смерти как в общей популяции, так и у кардиологических больных высокого риска. Внезапная смерть составляет значительную часть неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний. Один из самых важных факторов смертности при острых сердечных катастрофах – развитие аритмии, возможности воздействия на которую сводятся к дефибрилляции, применению β-блокаторов, а с недавнего времени и длинноцепочечных омега-3 ПНЖК, с большим количеством двойных связей в молекуле. Они увеличивают электрическую стабильность миокарда и повышают порог возбуждения. Такое положительное действие омега-3 ПНЖК оказывают именно в условиях ишемии, и, главное, эффект усиливается со временем. 
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2006) профилактические мероприятия после ИМ, помимо перечисленных классов препаратов, должны включать применение Омакора. Омега-3 ПНЖК могут рассматриваться как эффективное, безопасное и доступное средство первичной профилактики внезапной смерти. Будучи естественными компонентами пищи, омега-3 ПНЖК практически лишены побочных эффектов, даже при приеме в высоких дозах. Увеличение потребления омега-3 ПНЖК – эффективный способ дополнительно снизить общий сердечно-сосудистый риск.
Если же речь заходит о пациентах с повышенным риском внезапной смерти, то прием препарата Омакор становится жизненно необходимым. Улучшая отдаленный прогноз у больных после перенесенного инфаркта миокарда и проводя профилактику повторных сердечных катастроф, Омакор вносит важный вклад в сохранение и продление жизни больных после инфаркта миокарда.

Н.А. Козиолова Тактика номер два: профилактика инсульта
Заведующая кафедрой госпитальной терапии Пермской медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Наталья Андреевна Козиолова
представила слушателям доклад, посвященный проблемам оптимальной профилактики мозговой инсульт (МИ).
– Мозговой инсульт является одной из главных причин смерти и инвалидизации во всех развитых странах мира. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в 2002 г. в мире от МИ умерло 5,5 млн человек. Как непосредственная причина смерти в большинстве развитых стран МИ занимает в настоящее время третье место (после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний).
Данные многочисленных исследований однозначно свидетельствуют о том, что МИ можно предотвратить. Как свидетельствуют международные рекомендации, для этого необходимо воздействие на все обратимые факторы риска, включая курение, дислипидемию или диабет, а также адекватное лечение всех ассоциированных клинических состояний и повышенного артериального давления как такового.
АГ играет особую роль в патогенезе всех типов МИ. Считается, что она является основной причиной около 70% МИ. Во Фрамингемском исследовании было продемонстрировано, что стандартизованный по возрасту риск МИ среди больных с АГ (систолическое АД выше 160 мм рт. ст. и/или диастолическое АД выше 95 мм рт. ст.) составил 3,1 для мужчин и 2,9 для женщин. Риск МИ прямо пропорционален степени повышения АД (в первую очередь систолического). Необходимо отметить, что данные ряда эпидемиологических исследований свидетельствуют об увеличении риска МИ даже при небольшом повышении АД, именно этот факт в значительной мере объясняет ужесточение цифр оптимального АД практически во всех последних международных и национальных рекомендациях по лечению АГ.
Уже давно ведутся оживленные дискуссии по поводу того, какие из существующих антигипертензивных препаратов лучше предупреждают МИ. Современные рекомендации по лечению АГ не выделяют какой-либо основной группы антигипертензивных препаратов и утверждают, что главное условие адекватной профилактики осложнений АГ и, в частности, МИ – «чтобы артериальное давление как систолическое, так и диастолическое, было интенсивно снижено по крайней мере ниже 140/90 мм рт. ст. и до определенно более низких значений у всех больных, если это хорошо переносится, а у больных с диабетом – ниже 130/80 мм рт. ст.».
В последние годы все больший интерес вызывает вопрос о возможном церебропротективном действии антигипертензивной терапии, основанной на использовании блокаторов рецепторов ангиотензина II.
К препаратам этой группы относится эпросартан (Теветен компании «Солвей Фарма»), обладающий, в отличие от других блокаторов рецепторов ангиотензина II, уникальным двойным механизмом действия. Теветен связывает рецепторы ангиотензина II гладкомышечных клеток и пресинаптические рецепторы, то есть блокирует не только действие ангиотензина II на ткани, но и уменьшает выброс норадреналина в синаптическую щель, тем самым снижая активность симпатической нервной системы. Кроме того, эпросартан обратимо связывается с рецепторами ангиотензина II, что допускает самостоятельное восстановление уровня АД в случаях его избыточного снижения. 
Преимущество эпросартана над блокатором кальциевых каналов нитрендипином было убедительно доказано в исследовании MOSES. Эффективность этих лекарственных средств изучалась у больных с систолической артериальной гипертензией, перенесших инсульт. На фоне лечения целевое снижение АД достигнуто примерно у 75% больных при приеме как эпросартана, так и нитрендипина, однако при лечении эпросартаном установлено существенное преимущество в виде снижения частоты повторных инсультов на 25%, а также общей смертности и всех сосудистых событий в среднем на 20%.
Таким образом, Теветен является эффективным гипотензивным средством для лечения АГ, обладающим церебропротективными свойствами у больных, перенесших мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку.
В управлении АД в острый период инсульта остаются нерешенными наиболее важные вопросы, которые касаются необходимости коррекции АГ в острый период ишемического инсульта; временных интервалов для начала антигипертензивной терапии и уровня АД для ее старта; выбора, титрации дозы и путей введения препаратов, снижающих АД, в зависимости от типа инсульта и его локализации; влияния лекарственных средств на церебральный кровоток и гемостаз.
В нашем исследовании, проходившем на базе неврологического отделения ГКБ № 6 г. Перми, изучались особенности течения артериальной гипертензии в острый и ранний реабилитационный периоды ишемического инсульта и проводилась сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов эпросартан (Теветен) и эналаприл в ее коррекции. В исследовании участвовало 922 пациента с инсультом. Из них 780 (84,6%) больным был поставлен диагноз ишемического инсульта. На первом этапе проводилось формирование группы пациентов с АГ с целью определения особенностей течения этого заболевания в острый период ишемического инсульта. Среди пациентов с ишемическим инсультом у 421 (45,7%) человека в возрасте от 30 до 65 лет в анамнезе была АГ. На втором этапе сформированная когорта больных, отвечающих критериям включения и исключения, была разделена на две группы: первая группа – 28 пациентов получали эпросартан в дозе 600 мг/сут; вторая – 27 человек, которым был назначен эналаприл в дозе 10 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии составляла 6 мес от начала развития инсульта.
Целевой уровень АД был достигнут у 89,3% больных первой группы и 85,0% пациентов второй группы через 6 мес терапии. При одинаковом влиянии эналаприла и эпросартана на уровень АД в процессе лечения выявлено различное воздействие препаратов на суточный ритм АД у больных гипертонической болезнью, осложненной ишемическим инсультом. Так, на фоне терапии эналаприлом в отличие от применения эпросартана отмечается увеличение количества пациентов с избыточным ночным снижением АД. Негативным свойством эналаприла, особенно для больных ишемическим инсультом в острый период, является значительно более высокая частота развития артериальной и ортостатической гипотензии в течение суток в отличие от эпросартана.
Имеющиеся на сегодняшний день данные доказательной медицины однозначно свидетельствуют о том, что МИ – наиболее драматичное осложнение АГ – можно предупредить. Для этого в первую очередь необходимо выявлять лиц с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и проводить им адекватную коррекцию всех факторов риска, причем наиболее значимую роль при этом играет коррекция АГ. Упоминавшиеся выше исследования продемонстрировали, сколь значима терапия антигипертензивными препаратами и у больных, уже перенесших МИ.
Непрекращающийся спор о том, какие из препаратов лучше предупреждают МИ, на сегодняшний день не имеет однозначного ответа. По-видимому, главным условием успешной профилактики является адекватное снижение АД (достижение целевых его значений). Тем не менее можно сказать, что определенными преимуществами в плане предупреждения именно МИ обладают три группы препаратов: диуретики, дигидропиридиновые антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина. Последняя группа препаратов, по-видимому, предпочтительна для вторичной профилактики МИ.

С.Ю. Марцевич Тактика номер три: эффективность, безопасность, реальная стоимость
Руководитель отдела профилактической фармакологии Научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ и СР РФ, член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Сергей Юрьевич Марцевич
обратил внимание слушателей на основные аспекты фармакотерапии при сердечно-сосудистых заболеваниях.
– Как известно, идеальный антигипертензивный препарат должен иметь доказанную эффективность относительно снижения артериального давления и сердечно-сосудистой смертности, а также минимум побочных эффектов и нежелательных взаимодействий с другими препаратами. Больные артериальной гипертензией часто не имеют других симптомов, в связи в этим эффективность антигипертензивной терапии определяется длительностью и регулярностью приема лекарственных средств. Регулярность приема препаратов больными определяется переносимостью лечения и простотой схемы приема препаратов. Таким образом, переносимость препарата является ключевым моментом в лечении артериальной гипертензии.
Теветен является эффективным при пероральном приеме, высоко селективным антагонистом рецепторов ангиотензина II. Гипотензивное действие эпросартана проявляется на фоне отсутствия влияния на почечный кровоток и экскрецию натрия с мочой.
Теветен метаболизируется без участия системы цитохрома-Р450, что уменьшает риск лекарственного взаимодействия. Это может означать, что лекарственное взаимодействие с другими антигипертензивными и прочими часто назначаемыми препаратами, метаболизирующимися с участием системы цитохрома Р450, будет минимальным.
Препарат, как было показано, эффективно снижает систолическое и диастолическое АД у больных АГ, и это действие сохраняется в течение длительного времени. В исследованиях определено, что частота побочных эффектов при использовании Теветена плацебоподобна, что имеет огромное значение для пациентов.
Бурное развитие фармацевтического рынка в нашей стране привело к появлению на нем большого числа генерических лекарственных средств. На сегодняшний день количество их, по данным разных авторов, достигает 80%. Учитывая низкую стоимость, особую популярность генерические препараты завоевали у некоторых врачей и пациентов. Практика сиюминутной экономии финансовых ресурсов, как правило, оборачивается большими экономическими потерями в будущем при оказании медицинской помощи. Данный парадокс во многом объясняется отсутствием равнозначной клинической эффективности между генериками и оригинальными препаратами. Это приводит к более длительному пребыванию больных в стационаре, использованию более высоких терапевтических доз лекарственных средств, а также к дополнительным затратам на замену препарата в случае его неэффективности и купирования нежелательных побочных эффектов. 
С другой стороны, практикующие врачи и пациенты не всегда хорошо информированы о достоинствах и недостатках генерических препаратов, хотя именно врач, как никто другой, должен быть в первую очередь осведомлен о качестве препарата, который он назначает больному. При неэффективности лечения претензии вполне справедливо предъявляются именно лечащему врачу, а не производителю. Не имея достоверной информации об эквивалентности брендов и генериков, и врачи, и пациенты приходят к своему собственному мнению о препарате методом проб и ошибок. 
Для научно обоснованного, а не эмпирического выбора препарата необходимо проведение клинико-экономических исследований, сочетающих в себе анализ клинической эффективности и экономической доступности.
Принимая решение о выборе препарата в терапии сосудистых заболеваний, врач, как правило, последовательно оценивает следующие факторы:
– активность препарата;
– фармакокинетические характеристики;
– безопасность и переносимость;
– стоимость.
Экономические показатели гипотензивной терапии стали привлекать к себе пристальное внимание относительно недавно, что вызвано постоянным ростом расходов на здравоохранение, его недостаточным финансированием, самостоятельным планированием финансовой деятельности лечебных учреждений, увеличением количества различных препаратов на рынке. Фармакоэкономические исследования являются наиболее актуальными в настоящее время. Расходы стационаров на лекарственные средства в среднем составляют 15 – 20% от их бюджета.
Понятие «стоимость терапии» включает такие параметры:
· Закупочная стоимость препарата.
· Стоимость стационарного лечения:
– затраты рабочего времени среднего медицинского персонала;
– стоимость пребывания пациента в стационаре по поводу данного заболевания;
– лечение его осложнений;
– стоимость консультаций специалистов (окулист, нефролог и т.д.);
– стоимость дополнительного лечения при клинической неэффективности;
– стоимость дополнительного лечения при возникновении нежелательных реакций;
· Стоимость лабораторных и диагностических исследований.
· Стоимость лечения (долечивания) пациента в амбулаторных условиях.
· Выплаты по листу нетрудоспособности.
Наиболее приемлемым методом оценки клинической значимости различных препаратов является анализ «затраты/эффективность». Исходя из вышеизложенного, было проведено клинико-экономическое исследование, посвященное сравнительной оценке блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана (Теветен) и блокатора кальциевых каналов нитрендипина, которые применялись в исследовании MOSES.
Анализ, проведенный на основе результатов исследования MOSES, показал, что терапия эпросартаном артериальной гипертензии у пациентов после инсульта высокоэффективна не только с клинической, но и с фармакоэкономической точки зрения.
Таким образом, на первый взгляд блокаторы рецепторов ангиотензина II сегодня являются наиболее дорогостоящими среди всех антигипертензивных препаратов. В то же время им присущ ряд свойств, которые выводят их в первый ряд средств для лечения артериальной гипертензии.

Подготовил Олег Мазуренко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Призначення антибактеріальних препаратів при гострому риносинуситі відповідно до сучасного підходу протидії розвитку антибіотикорезистентності

Антибіотикорезистентність (АБР) визнано загрозою для глобального здоров’я, яка щороку спричиняє мільйони смертей в усьому світі. Невідповідне та надмірне використання антибіотиків (АБ) зумовлює підвищення стійкості мікробних збудників і негативно впливає на ефективність цих дуже важливих лікарських засобів. Завдяки Глобальному плану дій щодо АБР Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) працює над поліпшенням нагляду за резистентністю до протимікробних препаратів і скороченням нераціонального використання АБ. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Міжнародні дні респіраторного здоров’я: календар заходів на 2024 рік

Медичні інформаційні кампанії спрямовані на поширення важливих знань про охорону здоров’я серед населення. З урахуванням потреб і інтересів понад семи мільярдів людей у світі міжнародні організації шукають способи етичного обміну важливими відомостями, без упередженості та несправедливості. Обізнаність у сфері охорони здоров’я має вирішальне значення для кожного, оскільки хвороби та інфекції можуть вразити будь-кого в будь-який час. Таким чином, важливо поширювати відомості про охорону здоров’я за допомогою зрозумілих кожному усних, письмових і візуальних засобів. Ця інформація має сприяти соціальному здоров’ю і не містити дискримінаційного контенту. Заходи з підвищення обізнаності про здоров’я допомагають пацієнтам ліпше розуміти стан свого здоров’я, а також можливі варіанти та методи лікування. Кампанія з підвищення обізнаності відрізняється від маркетингу товарів для здоров’я, оскільки не спонукає купувати той чи інший продукт, а намагається сприяти свідомішому ставленню до свого здоров’я. Глобальні дні громадського здоров’я пропонують великі можливості для підвищення обізнаності та розуміння проблем здоров’я і мобілізації підтримки дій від місцевої громади до міжнародної спільноти. ...

22.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз». Продовження

Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» розроблені на основі Клінічної настанови «Туберкульоз», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій і підходів щодо профілактики, систематичного скринінгу, діагностики та лікування туберкульозу (ТБ) (у тому числі серед дітей і підлітків), відображених у клінічних настановах. Ознайомитися з клінічною настановою «Туберкульоз» можна за посиланням https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/....

22.04.2024 Неврологія Нові перспективи використання ботулінічного токсину

РЕЗОЛЮЦІЯ РАДИ ЕКСПЕРТІВ. 16 грудня 2023 року у м. Києві відбулося засідання дискусійного клубу групи експертів у галузі неврології. Під час зустрічі колеги обмінювалися досвідом, проводили гарячі дискусії щодо ведення важких пацієнтів, нових рекомендацій та спільних пошуків шляхів порятунку. ...