Как добиться максимального снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности?

27.03.2015

В конце прошлого столетия арсенал гипотензивных средств пополнился новым классом лекарственных препаратов – антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА) II. Высокая антигипертензивная эффективность и хорошая переносимость поставили их в ряд препаратов первого выбора для лечения артериальной гипертензии (АГ) как в монотерапии, так и в комбинации с другими гипотензивными средствами. В то же время доказанная способность этих препаратов к органопротекции позволяет добиться максимального снижения кардиоваскулярного риска и улучшения качества жизни. Эти вопросы обсуждались во время симпозиума, проходившего при поддержке компании «Новартис» в рамках XV конгресса «Человек и лекарство» (Москва).

Г.П. АрутюновКак снизить кардиоваскулярный риск, как прервать кардиоренальный континуум рассказал заведующий кафедрой терапии Московского факультета Российского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Григорий Павлович Арутюнов.
– Теория сердечно-сосудистого континуума – примерного сценария жизни пациента от момента появления предпосылок (факторов риска) развития заболевания, его манифестации до гибели пациента от осложнений данного заболевания – уже хорошо известна врачам. 
Прогноз относительно жизни больного АГ регламентируется в первую очередь поражением органов-мишеней. Поэтому врачам особенно важно выявить минимальное, доклиническое поражение органов-мишеней, когда агрессивная тактика назначения лекарственных средств позволяет замедлить прогрессирование заболевания и принципиально изменить судьбу пациента.
Этапы сердечно-сосудистого континуума протекают при неуклонном нарастании активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), ведущим гормоном которой является ангиотензин II (AТ II). Логично предположить, что, заблокировав патологический синтез AТ II, мы сможем добиться замедления прогресса заболеваний, а в ряде случаев и регресса их клинических проявлений. Прервать цепь синтеза АТ II в настоящий момент мы можем на двух этапах – заблокировав ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) и применив антагонисты AT1-рецепторов (рис.). 
Предполагается, что благодаря изменениям метаболизма ангиотензина, которые вносит АРА, могут быть получены существенные преимущества в сравнении с неселективной блокадой, обеспечиваемой ингибиторами АПФ (ИАПФ).
АРА селективно предотвращают стимуляцию AT1-рецепторов, с которыми связано большинство отрицательных эффектов АТ II. В то же время положительные эффекты АТ II должны сохраняться и даже потенцироваться, так как увеличившееся количество циркулирующего в крови АТ II, не связанного с AT1-рецепторами, вероятно, будет связываться с рецепторами типа AT2, стимуляция которых обеспечивает определенные эффекты, среди которых в первую очередь следует назвать антипролиферативные.
В случае с ингибиторами АПФ положительные эффекты АТ II упускаются, поскольку вследствие значительного уменьшения его количества в циркулирующей крови происходит резкое уменьшение воздействия на рецепторы AT2.
В 1995 г. было сформулировано предположение, что селективная блокада AT1-рецепторов АРА будет приводить к антигипертензивному и органопротективному эффекту. В результате 54-месячного наблюдения в исследовании LIFE было установлено, что уровни систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и среднего АД в группах сравнения (АРА и β-блокатор) не различались. Однако при равенстве снижения АД удалось обнаружить изменение частоты сердечно-сосудистых исходов. Риск развития сердечно-сосудистых исходов снижался на фоне приема АРА на 14%. Риск развития смертельных и несмертельных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) снизился при лечении АРА на 24,9%. Очевидно, что АРА обладают дополнительным органопротективным свойством.
В дальнейшем эта гипотеза была подтверждена в ряде исследований, в частности с АРА валсартаном (Диован). Так, в исследовании MARVAL было показано, что при одинаковом снижении АД у больных СД 2 типа и микроальбуминурией валсартан уменьшает экскрецию альбумина с мочой значительно сильнее, чем амлодипин. В исследовании VALUE, которое было посвящено сравнительной оценке клинической эффективности валсартана и амлодипина у больных АГ, при одинаковых показателях сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности за 4,2 года наблюдения количество новых случаев СД в группе валсартана было достоверно (на 23%) меньше, чем в группе амлодипина.
Нами было проведено 24-недельное открытое нерандомизированное проспективное исследование ренопротективной и вазопротективной эффективности и безопасности Диована (валсартана) 80 и 160 мг в одной группе больных АГ и альбуминурией. После 2-недельного предварительного периода больным назначали Диован 80 мг/сут. Через 4 нед оценивали эффективность этой терапии. При АД>140/90 мм рт. ст. дозу Диована увеличивали до 160 мг. На 12-й неделе проводили повторную оценку эффективности лечения. При АД>140/90 мм рт. ст. дополнительно назначали 12,5 или 25 мг гидрохлоротиазида. На момент завершения исследования 48,5% пациентов получали Диован в дозе 80 мг/сут, 48,6% – 160 мг/сут, 2,9% – дополнительно к Диовану 12,5 или 25 мг гидрохлоротиазида. Уровень АД в среднем составил 125,6/78,5 мм рт. ст. (исходно 159/96,3 мм рт. ст.). По результатам исследования уровень экскреции альбумина к 24-й неделе снизился с исходных 207,39 до 94,6 мг/сут. 
Таким образом, применение Диована позволяет эффективно снижать уровень АД. Кроме того, он обладает мощным органопротективным эффектом, что позволяет добиться замедления и регресса поражения органов-мишеней.

В.И. Подзолков Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Валерий Иванович Подзолков ответил на вопрос, можно ли начинать лечение пациента с артериальной гипертензией с фиксированной комбинации препаратов.
– Основная цель лечения сердечно-сосудистого заболевания – максимально возможное снижение риска осложнений и смертности. Для этого необходимо прервать континуум, воздействуя по возможности на ранние этапы патологического процесса. Одной из ключевых задач является лечение АГ, в частности достижение целевого уровня АД. 
Критерием эффективности лечения артериальной гипертензии является целевой уровень АД. Раньше считали, что необходимо снижение АД ниже 160/100 мм рт. ст. Согласно современным рекомендациям у пациентов с неосложненной АГ и лиц пожилого возраста целевой уровень АД должен быть менее 140/90 мм рт. ст., а у пациентов высокого и очень высокого риска – еще ниже. Вместе с изменением взглядов на уровень АД произошло изменение стратегии и тактики лечения: терапия становится все более агрессивной, все больше делается акцент на комбинированную терапию.
Такая трансформация взглядов произошла в результате проведения многоцентровых исследований, в которых была сопоставлена эффективность моно- и комбинированной терапии АГ. Ограничения монотерапии для достижения целевого уровня АД были показаны в исследовании НОТ. В нем было установлено, что лучший контроль АД наблюдали у пациентов, получавших комбинированную терапию. В группе комбинированной терапии в результате лечения достигались более низкие уровни АД. 
Антигипертензивная терапия одним препаратом, независимо от его класса, позволяет снизить САД в среднем на 7-13 мм рт. ст., а ДАД – на 4-8 мм рт. ст. Даже при применении современных препаратов снижения ДАД ниже 95 мм рт. ст. удается достичь только у 40-60% больных. При повышении дозы препарата в процессе лечения возрастает количество побочных реакций. Именно эти данные могут объяснить тот факт, что часть больных прекращает лечение, не достигнув нормального уровня АД. В этой ситуации врачу необходимо назначать пациенту комбинированную терапию, которая имеет ряд преимуществ: 
· воздействие на различные нейрогуморальные и гемодинамические механизмы повышения АД;
· потенцирование защитного действия на органы-мишени;
· суммация антигипертензивных и уменьшение побочных эффектов;
· предупреждение активации контррегуляторных механизмов в ответ на снижение АД.
Особенно актуальным является поиск новых комбинаций антигипертензивных препаратов, которые были бы более эффективными в снижении кардиоваскулярного риска. 
Совместное применение АРА и ингибиторов АПФ с целью контроля АД продолжает обсуждаться. В целом двойная блокада РААС представляется одним из возможных вариантов комбинированной антигипертензивной терапии, но на данный момент она менее эффективна, чем другие известные комбинации (АРА и диуретик, АРА и антагонист кальция), поэтому может быть рекомендована только в случаях неконтролируемой АГ на фоне установленной гиперактивации РААС.
Комбинация тиазидного диуретика и АРА является наиболее популярной в терапии АГ благодаря высокой гипотензивной эффективности, защите органов-мишеней, хорошей безопасности и переносимости. Препараты потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции АД и блокирования контррегуляторных механизмов. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия тиазидных диуретиков приводит к стимуляции РААС, чему противодействует АРА. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы АРА обычно недостаточно эффективны, и добавление тиазидного диуретика, приводящего к повышению активности 
РААС, позволяет АРА реализовать свое действие. Комбинация валсартана и гипотиазида (Ко-диован), по данным исследования VAST, обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект и более надежный контроль АД в течение суток по сравнению с монотерапией амлодипином при меньшей частоте побочных эффектов.
В последнее время появляется все больше исследований с использованием комбинаций АРА и антагонистов кальция. АРА потенцируют гипотензивное действие дигидропиридиновых антагонистов кальция. АРА уменьшают риск развития отеков, связанных с применением антагонистов кальция. Кроме того, АРА могут ослаблять активацию РААС, вызываемую дигидропиридиновыми антагонистами кальция, в том числе и такой распространенный их эффект, как тахикардию. В исследовании ALPINE комбинация антагониста кальция с АРА не уступала по эффективности комбинации β-блокатора и тиазидного диуретика, однако лечение было метаболически нейтральным. Исследование NICE-Combi показало, что комбинированная терапия АРА и антагонистом кальция не только эффективнее снижает АД по сравнению с монотерапией АРА в большей дозе, но и уменьшает экскрецию альбумина с мочой. 
В 2007 г. в Европе и США появилась первая фиксированная комбинация АРА (валсартана) и антагониста кальция (амлодипина) – препарат Эксфорж. Он обладает выраженным антигипертензивным действием, позволяет добиваться целевого АД практически у 9 из 10 пациентов с АГ, а также эффективен у пациентов с недостаточной результативностью любой монотерапии.
Новый подход в лечении АГ расширил терапевтические возможности врача и увеличил приверженность пациента к постоянному, систематическому контролю АД. При использовании двух препаратов с разными механизмами действия существует большая вероятность того, что удастся контролировать уровень АД. Назначение препаратов в низких дозах обеспечивает минимизацию побочных эффектов препаратов. Удобство для больного состоит в возможности приема двух агентов в одной таблетке, что улучшает приверженность к терапии.

Подготовил Олег Мазуренко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

15.04.2024 Неврологія Діагностика та лікування когнітивних розладів

Проблема когнітивних розладів є однією з найважливіших у сучасній клінічній медицині. Це зумовлено не тільки збільшенням частки людей старшого віку серед населення, а й посиленням ролі стресу та інших патогенетичних чинників. У березні відбувся семінар «Академія сімейного лікаря. Біль в грудній клітині. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», у якому прийняли участь провідні вітчизняні науковці і фахівці різних галузей. У рамках заходу професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії Міністерства оборони України, кандидат медичних наук Мар’яна Миколаївна Селюк представила доповідь «Війна та когнітивні порушення. Причина чи наслідок? Як вирішити проблему?». Подаємо огляд цієї доповіді у форматі «запитання – ​відповідь»....

15.04.2024 Онкологія та гематологія Сучасні підходи до лікування гострої лімфобластної лейкемії у дітей і дорослих

Гостра лімфобластна лейкемія (ГЛЛ) є найпоширенішим онкогематологічним захворюванням у дітей і складає значну частку серед лейкемій у дорослих. Незважаючи на значні успіхи в лікуванні ГЛЛ у дітей, де рівень виліковності сягає 90%, результати терапії у дорослих залишаються незадовільними. У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Діагностика та лікування гематологічних захворювань: підведення підсумків 2023 року» (15-16 грудня 2023 року) проведено секцію, присвячену ГЛЛ....

12.04.2024 Гастроентерологія Дієта для покращення репродуктивного здоров’я

Відтворення майбутнього здорової нації – один з найважливіших сенсів існування теперішнього покоління. День боротьби з ожирінням нагадує нам про поширеність цього проблемного явища і важливість попередження його наслідків. Ожиріння може мати вплив на різні аспекти здоров'я, включаючи репродуктивне....

12.04.2024 Онкологія та гематологія Стратегії мінімізації ризиків та керування ускладненнями при лікуванні хронічної лімфоцитарної лейкемії

Хронічна лімфоцитарна лейкемія (ХЛЛ) залишається актуальною проблемою сучасної онкогематології. Незважаючи на певні досягнення в терапії, ХЛЛ є невиліковним захворюванням. Стандартна хіміотерапія не забезпечує стійкої відповіді, а трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин можлива лише для окремої когорти пацієнтів. Тому пошук нових підходів до терапії ХЛЛ, зокрема таргетної, є нагальним завданням. ...