27 березня, 2015
Современные аспекты профилактики тромбоэмболических осложнений
Не только смена столетий и тысячелетий приносит кардинальные изменения в жизнь цивилизации. Развитие и совершенствование методов лечения различных заболеваний в предыдущих поколениях, эфемерные победы над тем или иным недугом в последующих зачастую оборачиваются появлением новых, более коварных заболеваний. При этом стремительное развитие средств диагностики и лечебных препаратов во многих вселили ложную надежду на то, что таблетка вылечит любой недуг. Такая беспечность приводит к большим социально-экономическим проблемам, связанным со здоровьем. В этом плане наших современников отличают гиподинамия, ожирение и перекладывание ответственности за свое здоровье на медицинских работников.
Одной из наиболее грозных и далеко не решенных проблем современности является венозная тромбоэмболия, занимающая третье место среди причин смерти населения высокоразвитых стран [1, 3, 4].
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) по праву считается одним из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью. С ТЭЛА неизбежно сталкиваются представители как хирургических, так и терапевтических специальностей, поскольку она может возникнуть в самых различных клинических ситуациях. Вместе с тем у 40-70% пациентов даже массивная ТЭЛА при жизни не диагностируется [3-5].
Видимо, именно с этим связан врачебный миф, согласно которому ТЭЛА является фатальной неизбежностью, которую нельзя предотвратить и которая в большинстве случаев заканчивается молниеносной смертью больного. Подобное отношение ставит врача в позицию стороннего наблюдателя, от которого мало что зависит. В связи с этим вопросы профилактики этого недуга выходят далеко за рамки лечебных учреждений.
В настоящее время в госпитальных отделениях любого профиля можно увидеть больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями. При этом клинически диагностируемые тромбозы и эмболии зачастую представляют лишь вершину айсберга, поскольку венозный тромбоз протекает либо бессимптомно, либо диагностируется уже после выписки пациента из стационара, а статистические данные учитывают только массивную ТЭЛА, приведшую к летальному исходу [3, 6].
Классическое утверждение о том, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить, в полной мере относится и к венозным тромбозам, учитывая их широкое распространение, возможные тяжелые осложнения, серьезные последствия, а также экономическую и социальную значимость [1, 4, 6].
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост частоты ТЭЛА, что можно объяснить:
· увеличением числа и объема оперативных вмешательств у пожилых людей;
· распространением ожирения, ведущего к недостаточности кровообращения и повышенной свертываемости крови;
· ростом травматизма;
· увеличением выживаемости больных после тяжелых инфарктов миокарда и других терминальных состояний с нарушениями реологических свойств крови, последующим развитием хронической недостаточности кровообращения и тромбообразования;
· последствиями инфузионной терапии, влияющей на равновесие свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, которая в настоящее время стала рутинной практикой;
· улучшением диагностики.
Причиной тромбоэмболических осложнений является отрыв венозного эмбола и закупорка им части или всего русла легочной артерии.
Говоря о профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, целесообразно рассмотреть группы риска, включающие пациентов с реальной угрозой возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей, который, в свою очередь, определяет возможность развития ТЭЛА.
Предрасполагающие факторы к развитию тромбоэмболических осложнений:
· иммобилизация, в том числе длительное вынужденное положение в течение более 5 ч (работа за компьютером, длительное пребывание в автомобиле, самолете и т. д.);
· преклонный возраст;
· ожирение;
· операции и послеоперационный период, особенно после выписки из стационара;
· травмы нижних конечностей, таза и позвоночника;
· сердечная недостаточность;
· онкологические заболевания;
· беременность и послеродовой период;
· применение оральных противозачаточных средств и глюкокортикоидов;
· полицитемия;
· мочегонные средства;
· тромбофилические состояния;
· смена климатической зоны.
При этом следует обратить внимание на два пика частоты ТЭЛА: после 50 и после 60 лет, что в известной мере связано с учащением в этих возрастных группах нарушения кровообращения и гомеостаза [6].
Большое значение имеет определение клинической вероятности тромбоза глубоких вен. Логичной представляется шкала вероятности образования тромбов в глубоких венах нижних конечностей, согласно которой учитываются проявления активной злокачественной опухоли, паралича или временная иммобилизация ноги; постельный режим (>3 сут); хирургические вмешательства (<12 нед); боль; уплотнение по ходу глубоких вен; отек всей ноги; отек голени (>3 см по сравнению с другой); видимый отек на ноге, сопровождающийся субъективными симптомами; коллатеральные вены; ранее диагностированный тромбоз глубоких вен; альтернативный диагноз, очень близкий к тромбозу глубоких вен; ожирение; возраст старше 50 лет; наличие признаков сердечной недостаточности. Наличие каждого из указанных проявлений оценивается одним баллом. Вероятность тромбоза глубоких вен нижних конечностей высока при наличии >2 баллов. Определение клинической вероятности тромбоза глубоких вен позволяет целенаправленно применять профилактические методы [3, 4].
В прошлом веке для профилактики тромбоэмболических осложнений широко применялось бинтование ног эластическими бинтами – довольно трудоемкий процесс, приводящий к сомнительному профилактическому результату. С этой целью более эффективно и логично использовать специальный медицинский трикотаж – гольфы, чулки и чулки с застежкой на талии (на одну ногу – правую или левую). Эти изделия применяются для профилактики возникновения тромбозов глубоких вен и ТЭЛА до, во время и после хирургического вмешательства; при необходимости длительного соблюдения постельного режима; при выполнении работы в положении стоя и вынужденном положении у женщин во время родов и послеродовом периоде [2, 4, 6, 7].
За 10-15 дней до предстоящей длительной поездки в машине или самолете следует начать прием препаратов, улучшающих венозный и лимфатический отток. Через каждые 1,5-2 ч поездки необходимо останавливаться и 10-15 мин походить. В самолете или автобусе можно встать и несколько минут походить по салону; полезны периодические энергичные сгибания и разгибания ног в голеностопных суставах. При наличии риска возникновения тромбоэмболических осложнений необходимо применять противоэмболические трикотажные изделия, создающие компрессию, необходимую для стимуляции кровообращения. Эти изделия способствуют физиологическому распределению давления по ноге – максимальному в области лодыжки (18 мм рт. ст.) и постепенно уменьшающемуся к колену и бедру. Они не образуют складок, легко надеваются и снимаются, хорошо поддаются стирке. Кремы, мази и потовыделение не оказывают влияния на компрессионные свойства таких изделий. Пористая структура ткани позволяет коже дышать.
Таким образом, следует четко осознавать, что целенаправленная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений позволяет не только сохранить жизнь и здоровье многим тысячам пациентов, но и сэкономить значительные финансовые средства.
Литература
1. Артеріальні, венозні тромбози та емболії. Профілактика та лікування: Наукове видання. Український національний консенсус. – К.: ЗАТ «Віпол», 2006. – 72 с.
2. Бубнова Н.А., Прокопец А.И. Традиционные и новые методы компрессионной терапии при лимфэдеме // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2001. – Т. 7, № 3. – С. 46-48.
3. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. – М.: Медицина, 1990. – 336 с.
4. Саенко В.Ф., Костылев М.В., Сморжевский В.И., Поляченко Ю.В. Профилактика венозных тромбозов и эмболий / Пер. с укр. – К.: Аконит, 2003. – 206 с.
5. Bergqvist D. Update on Hospital Venous Thromboembolism Prophylaxis // Eur. J. Vasc. and Endovasc. Surgery. – 2007; 33 (3):343-350.
6. Mazzolai L., Duchosal M.A. Hereditary Trombophilia and Venous Thromboembolism: Critical Evaluation of the Clinical Implications of Screening // Eur. J. Vasc. and Endovasc. Surgery. – 2007; 34 (4):483-488.
7. Partsch H. The Use of Pressure on Standing as a Surrogate Measure of the Stiffness of a Compression Bandage // Eur. J. Vasc. and Endovasc. Surgery. – 2005; 30 (4):415-421.