27 березня, 2015
Применение нифуроксазида для лечения острых кишечных инфекций бактериальной этиологии
Острые кишечные инфекции (ОКИ) относятся к одним из наиболее распространенных в мире заболеваний, частота развития которых, по данным ВОЗ, составляет 1-1,2 млрд случаев в год. Эта проблема особенно актуальна для детского возраста. Так, по уровню заболеваемости среди детей младших возрастных групп ОКИ находятся на втором месте, уступая только острым респираторным вирусным инфекциям, а по уровню смертности от инфекционных причин эта патология занимает лидирующую позицию. Ежегодно во всем мире от кишечных инфекций и их осложнений умирает около 5 млн детей.
Избежать осложнений и летального исхода этого заболевания позволяет своевременно назначенная адекватная регидратационная терапия.
При ОКИ бактериальной этиологии большое значение имеет выбор антибактериального препарата, поскольку он должен эффективно воздействовать на патогенных микроорганизмов и не влиять на чувствительную и неустойчивую естественную кишечную микрофлору. Кроме того, антибиотик не должен всасываться в кровь и оказывать системное действие, проявляя свою активность только в кишечнике. Этим требованиям отвечает нифуроксазид – антибактериальный препарат нитрофуранового ряда, который показан для лечения острой диареи инфекционного генеза.
Этиологические, патогенетические и клинические аспекты ОКИ
ОКИ представляют собой большую группу инфекционных заболеваний с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых в большинстве случаев вирусами, а также патогенной (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенной (протей, клебсиеллы, клостридии и др.) бактериальной флорой. Основным путем передачи возбудителя у детей раннего возраста является контактно-бытовой, у детей старшего возраста и взрослых – алиментарный.
Патогенез ОКИ обусловлен способностью возбудителей преодолевать противомикробную защиту организма хозяина, используя различные механизмы: адгезию, инвазию, продукцию энтеро- и цитотоксинов. С помощью адгезии микроорганизмы колонизуют кишечник и размножаются, несмотря на наличие перистальтики и механизмов антимикробной резистентности. Прикрепление к стенке кишечника также способствует попаданию энтеротоксина, который продуцирует бактерия, в клетки кишечника. Например, энтеротоксин, продуцируемый V. cholerae, стимулирует внутриклеточную систему аденилатциклазы, что приводит к активной секреции электролитов и интерстициальной жидкости в просвет кишечника. Значительный объем секретируемой жидкости в течение нескольких часов может приводить к угрожающему жизни обезвоживанию. V. сholerae, E. coli, S. dysenteriae способны также к продукции цитотоксинов.
Инвазия возбудителя в слизистую оболочку кишечника приводит к развитию воспалительной реакции, морфологическим результатом которой может быть гибель клеток эпителия, а клиническими проявлениями – лихорадка, спастические сокращения кишечника, боли в животе и диарея.
Главным клиническим проявлением ОКИ является диарея. Исходя из особенностей возбудителя, можно выделить инвазивную диарею, возникающую при инвазии микроорганизма в стенку кишечника, и секреторную. Последняя является следствием воздействия энтеротоксина на энтероциты и защитной секрецией жидкости и электролитов кишечным эпителием в просвет кишечника. Инвазивная диарея сопровождается токсемией и выраженным интоксикационным синдромом, при этом стул имеет патологические примеси (кровь, слизь), что не характерно для секреторной диареи.
Однако отсутствие проявлений интоксикации и других общих признаков заболевания при ОКИ не должно быть поводом для беспечности врача и пациента. Выраженная потеря жидкости, которая возникает при массивной диарее, может послужить причиной не только осложнений заболевания и ухудшения состояния больного, но и летального исхода. Особо остро проблема эксикоза стоит при заболевании ОКИ детей раннего и среднего возраста, поскольку незрелость защитно-адаптационных механизмов детского организма приводит к быстрой и обильной потере жидкости. Исходя из этого при наличии анамнестических или лабораторных данных, свидетельствующих о бактериальной этиологии диареи, применение антибиотиков наряду с регидратацией и энтеросорбцией является главным методом лечения.
Антибактериальная терапия ОКИ бактериального генеза нифуроксазидом
Зачастую на выделение возбудителя и определение его чувствительности при ОКИ бактериального генеза времени и возможностей нет, а при проведении лабораторных анализов верифицировать патогенный микроорганизм удается лишь в 60% случаев. В связи с этим назначение антибактериальной терапии проводится эмпирически. В таком случае антибиотик, с одной стороны, должен обладать максимально широким спектром действия, а с другой – быть интактным по отношению к нормальной микрофлоре кишечника. Важно помнить, что про- и пребиотические препараты, которые сегодня активно рекламируются как средства против диареи, не имеют антибактериальной активности и являются лишь дополнением к лечению антибиотиками.
В качестве стартового антибактериального препарата для лечения диареи бактериального генеза у детей и взрослых может быть рекомендован антибиотик из группы нитрофуранов нифуроксазид. Кроме острой диареи, этот препарат также эффективен при хронических колитах и энтеритах инфекционной этиологии. Нифуроксазид (Гродзиский фармацевтический завод «Польфа» Сп. з о.о./Gedeon Richter group) обладает широким спектром антибактериального действия, проявляя свою активность в отношении таких энтеропатогенных микроорганизмов, как Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Clostridium, E.coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Klebsiella, Enterobacter, V. cholerae, H. pylori, Yersinia и др. При этом он практически не влияет на сапрофитную микрофлору кишечника и не вызывает дисбактериоз. Более того, активность нифуроксазида по отношению к патогенной и условно-патогенной флоре наряду с интактностью к естественной позволяет использовать его в комплексной терапии кишечных дисбактериозов, в том числе обусловленных приемом других антибактериальных средств. Препарат не вызывает резистентности и перекрестной устойчивости бактерий к действию других противомикробных средств, что дает возможность назначать его в комплексной терапии с системными лекарственными средствами.
Нифуроксазид обладает широким профилем безопасности и практически не вызывает побочных эффектов (кроме случаев индивидуальной гиперчувствительности к препарату). После консультации с врачом нифуроксазид можно применять при беременности и лактации, а его использование у детей может быть показано уже с 2-месячного возраста. Препарат удобен для применения в педиатрической практике, поскольку имеет лекарственную форму для детей в виде жидкой суспензии с фруктовыми вкусами.
Механизм антибактериального действия нифуроксазида обусловлен блокированием дегидрогеназы и угнетением дыхательной цепи цикла трикарбоновых кислот, синтеза белков и ряда других биохимических процессов в бактериальной клетке, за счет чего достигается угнетение клеточного деления микроорганизмов (бактериостатический эффект). Кроме того, в высоких концентрациях нифуроксазид способен разрушать цитоплазматическую мембрану, проявляя бактерицидный эффект, снижать продукцию энтеротоксинов патогенами, уменьшая тем самым раздражение энтероцитов и секрецию жидкости в просвет кишечника. Препарат также активирует иммунную систему, повышая фагоцитирование микроорганизмов и титр комплемента.
Для детей в возрасте от 2 до 6 мес рекомендуемая доза нифуроксазида составляет 100 мг 2-3 раза в сутки; от 7 мес до 2 лет – 100 мг (2,5 мл, или 1/2 мерной ложки) 4 раза в сутки; от 2 до 6 лет – 200 мг 3 раза в сутки (суточная доза – 600 мг) Взрослым и детям старше 6 лет препарат показан по 200 мг 4 раза в сутки. Перед применением суспензию необходимо перемешать.
Клинический опыт применения нифуроксазида
Одно из первых исследований по изучению эффективности и безопасности нифуроксазида было проведено в 1989 г. в госпитале Бисетр г. Ле Кремлин-Бисетр (Франция). В двойном слепом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании участвовали 88 пациентов с синдромом диареи, которые в течение 5 дней принимали нифуроксазид 400 мг (основная группа) или плацебо дважды в сутки. При этом средняя длительность диареи в основной группе составила 2,09 дня против 3,26 дня – в группе плацебо (p≥0,004). Повышенная перистальтика и слизь в стуле в группе нифуроксазида исчезли гораздо быстрее, чем в группе плацебо. Антибактериальная терапия этим препаратом хорошо переносилась пациентами, побочных эффектов от проводимого лечения отмечено не было. Таким образом, в результате проведенного исследования нифуроксазид зарекомендовал себя как эффективное средство для лечения диареи. Авторами было рекомендовано его применение даже без результатов культурального исследования или в случае, если выделить возбудителя не удалось (P.Bouree et al., 1989).
Клиническая эффективность нифуроксазида также изучалась в сравнительном исследовании с использованием триметоприма/сульфаметоксазола и бактисубтила при диарее бактериальной этиологии (n=329) и алиментарной токсикоинфекции с явлениями диареи (n=89). В зависимости от степени тяжести заболевания (легкая, средняя, тяжелая) пациенты были разделены на три группы. Нормализация стула быстрее всего произошла среди пациентов, принимавших нифуроксазид, – в среднем за 2,2; 3,5 и 4,05 дня по группам соответственно. Для сравнения: при приеме триметоприма/сульфаметоксазола и бактисубтила эти показатели составили 3,0 и 3,9; 4,4 и 3,4; 4,6 и 5,4 дня соответственно.
Исследование эффективности и безопасности нифуроксазида было проведено и в Украине. Так, в исследовании, которое проводилось по программе Государственного фармакологического центра МЗ в 2004 г. в рамках изучения безопасности нитрофуранов, принимали участие 400 пациентов в возрасте от 2 мес до 14 лет с ОКИ легкой и средней степени тяжести. В их лечении использовался антибактериальный препарат нифуроксазид. В результате у 93% пациентов отмечена высокая эффективность такого лечения и у 7% – умеренная. Не выявлено ни одного случая низкой эффективности или отсутствия таковой. При этом лишь у 3% пациентов наблюдались незначительные побочные реакции, которые не вызывали серьезных проблем и не требовали отмены препарата (тошнота и незначительные высыпания на коже, которые исчезали после назначения антигистаминных препаратов).
Нифуроксазид внесен в Национальный перечень основных лекарственных средств (Постановление Кабинета Министров Украины от 29.03.2006 г. № 400), а также внесен в Перечень лекарственных средств, которые могут закупать учреждения здравоохранения за бюджетные средства (Приказ МЗ Украины от 27.02.2006 г. № 86).
В заключение следует отметить, что заболеваемость ОКИ имеет сезонный характер, существенно увеличиваясь в летнее время года, что обусловлено благоприятным для размножения бактерий температурным режимом. Поэтому в каждой аптечке должен присутствовать антибиотик из группы кишечных антисептиков, который обладает максимально широким спектром антибактериальной активности, минимальным влиянием на нормальную микрофлору кишечника, локальным действием и доступностью. Всем этим требованиям отвечает нифуроксазид – эффективный и безопасный антибактериальный препарат производства Гродзиского фармацевтического завода «Польфа» (Польша).
Подготовил Дмитрий Демьяненко