27 березня, 2015
Сучасні погляди на планування бажаної вагітності
Залишити після себе нащадків та добру пам’ять – природне бажання кожної людини. Різні причини спонукають людей до народження дитини, і таким чином зберігається наступність поколінь і життя на Землі.
В історії людства відмічені випадки вимирання народів, зникнення їх держав. Тому регулювання співвідношення народжуваності та смертності населення є питанням національної безпеки.
Населення України нині швидкими темпами скорочується. Тенденції зниження народжуваності, зростання смертності, а від цього зниження природного приросту населення в Україні спостерігаються протягом останніх 30 років. Скорочення чисельності населення, на жаль, продовжується за всі роки незалежності та почало носити катастрофічний характер – щорічно кількість жителів зменшується на 350-400 тис. чоловік.
На ефективність відтворення населення також негативно впливають аборти за бажанням жінки, перинатальні втрати, нереалізовані в неплідних шлюбах репродуктивні потенції. Є підстави вважати, що загальна частота неплідних шлюбів в Україні може сягати 20%. Вітчизняні дослідники А.М. Сердюк та О.І. Тимченко (1997) вважають, що за рахунок самовільних викиднів, мертвонароджень, неонатальної смертності держава щорічно втрачає 2 млн 700 тис. років потенційного життя, що за існуючої середньої тривалості дорівнює життю близько 40 тис. жителів.
Існуюча розбіжність між світовими тенденціями відносно скорочення народжуваності та необхідністю стимулювати процеси відтворення населення для самозбереження України зумовлює необхідність державної зацікавленості у позитивному закінченні кожної бажаної вагітності та народженні здорової дитини, що відображено у Конституції України та статтях відповідних законів.
Основами законодавства України про охорону здоров’я – головним законодавчим актом, спрямованим на регулювання суспільних відносин у сфері репродуктивного здоров’я, проголошується, що материнство в Україні охороняється і заохочується державою. Цим законодавчим актом унормовується надання жінкам кваліфікованої медичної допомоги під час вагітності, пологів та післяпологового періоду, яка забезпечується організацією широкої мережі жіночих, медико-генетичних та інших консультацій, санаторіїв та будинків відпочинку для вагітних жінок і матерів з дітьми, дошкільних та навчальних закладів тощо.
Реалізація можливості планування сім’ї та регулювання репродуктивної функції людини забезпечується правом усіх подружніх пар й окремих осіб вільно вирішувати питання щодо кількості дітей, застосування за необхідності допоміжних репродуктивних технологій, доступу до сучасних знань та безпечних методів планування сім’ї, а також забезпеченням відшкодування моральної шкоди за умови позбавлення жінки можливості народити дитину у зв’язку з виконанням нею конституційних, службових, трудових обов’язків або в результаті протиправної поведінки стосовно неї.
За роки самостійності Міністерством охорони здоров’я України та за його участю було розроблено понад 200 законодавчих актів, які стосуються охорони здоров’я. Прийнято низку програм, направлених на збереження здоров’я, у тому числі репродуктивного. Завдяки їх виконанню була організована служба планування сім’ї (Національна програма планування сім’ї, 1995), отримала подальший розвиток спеціалізована гінекологічна служба дитячого та підліткового віку (Національна програма «Діти України», 1996; наказ МОЗ України № 391 від 27.12.1996 р.).
Указами Президента України та постановами Кабінету Міністрів України затверджені національні та міжгалузеві програми, що визначають основні заходи щодо поліпшення демографічної ситуації та стану репродуктивного здоров’я населення, зокрема Цільова комплексна програма генетичного моніторингу в Україні на 1999-2003 pp., Національна програма «Репродуктивне здоров’я 2001-2005, міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» (2002).
Інструментом до вирішення більшості складових проблем репродуктивного здоров’я є Національна програма «Репродуктивне здоров’я 2001-2005», розроблена на підставі Указу Президента України від 26.03.2001 р. № 203/2001, наказу МОЗ та АМНУ від 18.04.2001 р. № 159/27 та ін. Метою цієї програми є зміцнення репродуктивного здоров’я українського народу шляхом поліпшення соціально-економічної ситуації у державі. Основними заходами програми є забезпечення правової, соціально-економічної та медичної допомоги, підготовка кадрів, інформування та просвіта, проведення наукових досліджень, забезпечення міжнародного співробітництва з питань репродуктивного здоров’я.
На виконання цієї програми розпорядженням Кабінету Міністрів України від 28.03.2002 р. № 161-р затверджена «Концепція безпечного материнства», якою передбачено вирішення питань щодо створення сприятливих умов для збереження здоров’я жінок і новонароджених, більш повного залучення сім’ї до формування і реалізації репродуктивної поведінки та репродуктивних норм.
Вирішення найважливіших медико-соціальних проблем стосовно ефективності заходів збереження та зміцнення репродуктивного здоров’я у площині міжсекторального підходу передбачено міжгалузевою комплексною програмою «Здоров’я нації» на 2002-2011 роки. До їх реалізації залучено 18 міністерств та державних комітетів, Національну академію наук та Академію медичних наук.
Окремими розділами Програми виділені питання здоров’я жінок, дітей і молоді, формування здорового способу життя. У Програмі обгрунтована розробка програм розвитку системи стандартизації у сфері охорони здоров’я, інформатизації медичних закладів, визначена необхідність розробки проекту Закону України «Про захист прав пацієнтів та медичних працівників».
Таким чином, державна політика у сфері охорони репродуктивного здоров’я населення виходить за межі компетенції охорони здоров’я і набуває характеру першочергових завдань національної політики.
Загалом сформоване законодавче та нормативне поле України є сприятливим для розв’язання проблем репродуктивного здоров’я і планування сім’ї.
У той же час, незважаючи на впроваджені заходи, можна констатувати, що внутрішня демографічна ситуація, режим відтворення і склад населення держави залишаються незадовільними, що безпосередньо впливає на перспективи утворення і реалізації трудового потенціалу, впровадження економічних та соціальних перетворень і загрожує національній безпеці.
Відомо, що генетичним чинникам у формуванні здоров’я належить до 20%, хоча внаслідок розвитку методів молекулярної біології та виконання проекту «Геном людини» питома вага цього чинника може бути уточнена і суттєво збільшена. Але якщо спосіб життя, надання медичної допомоги та дані щодо тиску антропогенних чинників довкілля на здоров’я населення є принаймні предметом розгляду політиків і виконавчої влади, то ролі генетичної сутності людини, притаманного їй генетичного поліморфізму в розвитку адаптації до умов середовища та формування здоров’я належної уваги поки що не приділяється.
У світовій науці та практиці накопичуються факти, які свідчать про те, що внутрішньоутробне існування ембріону та плода багато в чому визначає подальший стан здоров’я людини. Вважають, що до 50% вродженої патології виникає внаслідок дії несприятливих чинників на матір під час вагітності. У той же час більшість шкідливих чинників впливу відноситься до так званих керованих факторів.
Постійний тиск мутацій, особливо в умовах забруднення середовища, що спостерігається протягом останніх десятиліть, переміщення потоків генів унаслідок шлюбних міграцій, що також посилилося з розвитком урбанізації, транспорту, міжнародних зв’язків та інше породили необхідність урахування проблеми так званого генетичного вантажу.
З урахуванням результатів багаторічних досліджень у системі заходів планування сім’ї нами розроблена та успішно пройшла апробацію концепція підготовки до бажаної вагітності жінок із запальними захворюваннями геніталій, асоційованими з інфекціями, що поширюються статевим шляхом (ІПСШ). Концепція передбачає на першому етапі виявлення пацієнток, які становлять групу ризику розвитку акушерських та перинатальних ускладнень. За нашими даними, до факторів ризику акушерських та перинатальних ускладнень в обстежених у клініці жінок відносяться:
· несприятливі перинатальні результати (4,9%);
· ускладнений перебіг попередніх вагітностей, пологів, післяпологового періоду (6,5%);
· порушення репродуктивної функції (89,1%);
· схильність до частих гострих респіраторних вірусних інфекцій (32,6%);
· виявлені ІПСШ (100%);
· хронічні запальні захворювання придатків і матки, ерозії шийки матки, часто рецидивуючі кольпіти, хронічні запальні захворювання органів сечовидільної системи, дизуричні розлади невстановленої етіології (100%);
· хронічні екстрагенітальні вогнища інфекції з частими рецидивами (15,8%).
На другому етапі проводиться ретельне клініко-лабораторне обстеження жінок групи ризику для верифікації ІПСШ не менш ніж двома сучасними методами лабораторної діагностики, дослідження імунного та гормонального статусу.
Залежно від репродуктивних намірів проводиться диференційований підхід до комплексного антибактеріального та противірусного лікування жінок та статевих партнерів.
Якщо жінка планує вагітність, наступним етапом є прегравідарна підготовка та покращений захист ранньої вагітності.
До народження дитини треба починати готуватися з моменту народження майбутніх батьків. Деякі захворювання, перенесені майбутньою мамою у дитячому віці, можуть вплинути на перебіг і результат вагітності. Наприклад, рахіт призводить до звуження тазу, а це стає причиною ускладнень під час пологів. Багато хронічних захворювань мають тенденцію до загострення під час вагітності та можуть мати негативний вплив як на перебіг вагітності, так і на здоров’я дитини. Не слід забувати, що і стан здоров’я батька не менш важливий для майбутнього здоров’я малюка.
Вагітність і народження дитини – найскладніший і відповідальний час у житті жінки. Треба бути готовою до цього не тільки фізично, а й психологічно. Важливо зрозуміти, що єдиним, по-справжньому важливим мотивом для появи на світ дитини є саме народження дитини. З моменту, коли настає розуміння того, що народження дитини і є основним завданням жінки, починається усвідомлена підготовка до материнства.
Підготовка до материнства (прегравідарна підготовка) – одна з найактуальніших проблем. Щоб запобігти внутрішньоутробному інфікуванню плода, щоб дитина народилася не тільки живою, а ще й здоровою, до вагітності треба готуватися задовго до зачаття. Від прегравідарної підготовки більшою мірою залежить результат вагітності. Метою прегравідарної підготовки є збереження і реабілітація репродуктивного здоров’я подружньої пари з особливим акцентом на профілактику можливих ускладнень ще на стадії планування вагітності.
За 3-6 міс до запланованої вагітності необхідно звернутися до лікаря акушера-гінеколога з приводу підготовки до вагітності. Для цього необхідно пройти обстеження за існуючим стандартом (загальний аналіз крові, сечі, біохімія крові, група крові, резус-фактор і т.д.), консультації фахівців (терапевта, окуліста, ЛОР-лікаря, стоматолога та ін.).
Майбутнім батькам необхідно виключити шкідливі звички: куріння, вживання алкоголю, наркотиків та ін.
За останні роки в Україні впроваджується практика консультування пар, які планують взяти шлюб, в центрах планування сім’ї, жіночих консультаціях за місцем проживання на ІПСШ. Ставлення до цього обстеження неоднозначне як серед фахівців, так і серед тих, хто бере шлюб. Необхідно пам’ятати, що, плануючи це обстеження, фахівці мали на увазі той факт, що ненароджена дитина, яка, звісно, буде у подружньої пари, має право бути здоровою. Тому батьки повинні перш за все думати про здоров’я майбутньої дитини, що лежить в основі відповідального батьківства.
Викладені позиції є новими для нашої країни і нашого населення, тому ці рекомендації необхідно сприймати як захист прав майбутньої дитини бути здоровою та вільною від імовірної патології, що може передатися дитині, а не як недовіра до подружньої пари.
Також за 3-6 міс до передбачуваного зачаття рекомендується почати прийом фолієвої кислоти, комплексу вітамінів і мінералів. За наслідками наукового дослідження доведено, що більше 90% первинних випадків розвитку вроджених вад нервової системи у плода можна запобігти прийомом вітамінно-мінеральних комплексів з достатнім умістом (800 мг) фолієвої кислоти.
Слід пам’ятати, що деякі інфекційні захворювання дуже небезпечні для вагітної та плода. Наприклад, якщо вагітна захворіє на кір або червоницю, для її майбутньої дитини це величезний ризик, оскільки ці інфекції є основною причиною виникнення різноманітних аномалій розвитку плода, особливо вад серця. Запобігти захворюванню можна за допомогою профілактичного щеплення, яке необхідно зробити у поліклініці за місцем проживання мінімум за 6 міс до запланованого зачаття.
Щоб під час усіх цих приготувань вагітність не наступила випадково, коли майбутні батьки ще не підготувалися остаточно, їм слід порадити, яким методом контрацепції краще всього скористатися. Найбільш прийнятними можуть бути бар’єрні або природні методи планування сім’ї. Від гормональних протизаплідних пігулок необхідно відмовитися мінімум за 3 міс до зачаття.
Серед ІПСШ обов’язковим є обстеження на наявність збудників герпесу 1 і 2 типів, цитомегаловірусу, вірусу папіломи людини, хламідій, токсоплазмозу, уреаплазмозу, мікоплазмозу.
Для того щоб зрозуміти, чому так важливо обстежитись на наявність генітальних вірусних інфекцій, треба знати про можливі ускладнення, небезпечні як для вагітної жінки, так і для дитини.
Генітальний герпес характеризується високим ризиком зараження плода під час пологів. Генітальна герпетична інфекція часто протікає безсимптомно і вперше може виявлятися у вигляді патології вагітності (багатоводдя, загрози переривання вагітності, невиношування), а також може призвести до внутрішньоутробного завмирання, спонтанного аборту, мертвонародження, недоношеності, гіпотрофії плода.
Можливими шляхами інфікування плода при генітальному герпесі можуть бути інтранатальний (під час пологів), трансплацентарний (через плаценту), висхідний шляхи (з інфікованої шийки матки в порожнину вагітної матки).
Інфікування плода при генітальному герпесі відбувається головним чином під час пологів. Абсолютна більшість дітей (близько 70%) інфікуються вірусом простого герпесу 2 типу від матерів без прояву генітального герпесу під час пологів. Ризик інфікування плода зростає у разі передчасних, тривалих затяжних пологів, а також передчасного розриву плодових оболонок і тривалого безводного періоду.
Профілактика можливого інфікування вірусом простого герпесу у плода зводиться до таких заходів, які можна провести на етапі прегравідарної підготовки:
– обстеження жінок на наявність урогенітальної герпетичної інфекції та лікування жінок з активною (клінічною або безсимптомною) вірусною інфекцією;
– обстеження чоловіків неінфікованих жінок і лікування чоловіків за умови виявлення у них активної (клінічної або безсимптомної) вірусної інфекції;
– періодичне обстеження (моніторинг) вагітних з метою виявлення можливої реактивації латентної інфекції;
– лікування вагітних з активною герпетичною інфекцією.
Цитомегаловірусна інфекція посідає перше місце за абсолютною кількістю серед випадків внутрішньоутробних інфекцій. Внутрішньоутробне інфікування протікає у новонароджених безсимптомно у 80-90% випадків, і лише у 10-20% дітей реєструються клінічні форми інфекції і вроджені аномалії.
Небезпека цитомегаловірусної інфекції визначається:
· високим рівнем інфікування жінок дітородного віку, довічною присутністю вірусу і високою вірогідністю його активізації у період вагітності;
· ризиком розвитку цитомегаловірусної інфекції у період вагітності;
· високою здатністю вірусу проникати через плаценту;
· здатністю вірусу викликати ураження різних органів.
Враховуючи поширення цього вірусу, цитомегаловірусну інфекцію називають інфекцією сучасної цивілізації, яка виявляється у жінок дітородного віку в 70-90%.
Вірус виявляється практично у всіх біологічних рідинах (слині, сечі, виділеннях з шийки матки, уретри, піхви, спермі, секреті простати, крові, у грудному молоці, а за ураження нервової системи – і в лікворі).
Цитомегаловірус передається під час сексуальних і побутових контактів, повітряно-крапельним і гемотрансфузійним (під час переливання крові) шляхами, під час годування груддю, пересадки органів і тканин, через інфіковану сперму.
Вхідні ворота інфекції – слизова ротоглотки, дихальних шляхів, геніталій, прямої кишки, ушкодженої шкіри.
Цитомегаловірусна інфекція в абсолютній більшості випадків протікає безсимптомно і виявляється у дітей перших 3-5 років життя, у дітей з вродженим імунодефіцитом, у вагітних на тлі фізіологічного імунодефіциту (частіше у ІІ і ІІІ триместрі вагітності), в осіб з вторинними імунодефіцитними станами (ВІЛ-інфекція, застосування імунодепресантів тощо).
Можливими шляхами інфікування плода є трансплацентарний (через материнську кров на стадії вірусемії (стан, при якому віруси знаходяться у крові) у вагітних, при висхідному шляху інфекція проникає з інфікованої шийки матки у порожнину вагітної матки за тривалого безводного періоду під час пологів, а також під час проходження плода через інфіковані слизові пологових шляхів матері.
Ризик внутрішньоутробного інфікування плода за первинної інфекції становить 30-50%. Одним з напрямів терапії генітальних вірусних інфекцій є використання препаратів, що впливають на місцевий імунітет і запобігають реплікації (розмноженню) вірусу. Цим вимогам відповідає лікувально-профілактичний препарат Епіген інтим, діючою речовиною якого є активована гліциризинова кислота, що одержується шляхом екстракції з кореня солодки, унікальність якого полягає у комплексній дії (імуностимулюючій, противірусній, протизапальній, протисвербіжній). Дія препарату полягає у сприянні утворенню інтерферону – одного з компонентів його противірусної дії, яка розповсюджується на вірус простого герпесу 1 і 2 типу, цитомегаловірус, різні віруси папіломи людини (зокрема онкогенні) і не допускає проникнення вірусу в клітини. Таким чином, протизапальна активність препарату поєднується із стимулюючим впливом на імунітет.
Планування і підготовка до вагітності проводяться за стійкої та тривалої (більше 6 міс) ремісії будь-якої інфекції, а також після усунення порушень у репродуктивній системі з урахуванням основних факторів переривання вагітності.
Важливою умовою правильної підготовки до вагітності є нормалізація імунного та інтерферонового статусів пацієнток з використанням ензимотерапії. Прегравідарна підготовка повинна також включати комплекс препаратів метаболічної терапії, які стимулюють біоенергетичні процеси у клітинах і тканинах – рибофлавін-мононуклеотид, ліпоєва кислота, пантотенат кальцію, токоферолу ацетат, рибоксин, оротат калію, піридоксальфосфат, фітин. Метаболічну терапію призначають у вигляді комплексів протягом 7 днів з 2-3-тижневою перервою.
Важливою складовою прегравідарної підготовки є полівітамінна терапія з комплексом мікроелементів, наприклад Вітрум® Пренатал Форте, рекомендаціями до призначення якого є прегравідарна підготовка жінок з захворюваннями, зумовленими інфекціями, що поширюються переважно статевим шляхом, профілактика нестачі вітамінів та мінералів під час вагітності, профілактика ускладнень вагітності у жінок, що мешкають в екологічно несприятливих умовах, лікування ускладнень вагітності в комплексній терапії.
Розроблена нами концепція етапного диференційованого підходу до методів діагностики, лікування та реабілітації порушень репродуктивного здоров’я жінок, які перенесли інфекції, що поширюються статевим шляхом, у системі заходів планування сім’ї ґрунтується на виявленні інфекційного патогенного чинника за допомогою сучасних бактеріологічних і вірусологічних досліджень; необхідності виявлення порушень місцевого та загального імунітету з метою його наступної корекції; стану ендокринного гомеостазу, врахування складної нейрогормональної регуляції органів-мішеней репродуктивної системи.
Отже, планування бажаної вагітності є важливим періодом у житті кожної родини, до якого необхідно ставитися дуже відповідально. Є хвороби, про які ми знаємо і які дають свої ознаки, що спонукає звертатися до лікаря у разі їх появи, і ми це робимо або нехтуємо своїм здоров’ям, що призводить до виклику «швидкої допомоги». Але є хвороби статевих шляхів, які перебігають безсимптомно, і більшість хворих вважають себе здоровими і не обстежуються своєчасно. І як наслідок – передають свої хвороби, у тому числі й інфекції, своїй майбутній дитині.
У викладеній концепції полягає наше бачення відповідального батьківства.