27 березня, 2015
Новое в лучевой диагностике
Вопросам диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, применению методов лучевой диагностики в онкологии, торакальной хирургии, неврологии и нейрохирургии, урологии, гинекологии, молекулярной диагностике и телемедицине был посвящен Европейский конгресс радиологов (ECR-2008), проходивший в Вене с 7 по 12 марта. В его работе приняли участие около 18 тыс. делегатов, в том числе около 400 представителей России, Украины и стран СНГ. Здесь были представлены стенды Общества специалистов по лучевой диагностике и Ассоциации радиологов.
О проблемах современной лучевой диагностики мы беседовали с академиком РАМН, доктором медицинских наук, профессором Сергеем Константиновичем Терновым.
– Насколько актуальны сейчас вопросы лучевой диагностики для медицинской общественности?
– Хотелось бы обратить внимание на то, что в популяризации знаний в сфере лучевой диагностики российское здравоохранение дебютирует. На мой взгляд, в вопросах проведения крупных конференций и конгрессов российские специалисты несколько уступают украинским коллегам. Раньше подобные международные мероприятия с привлечением специалистов по лучевой диагностике из ближнего и дальнего зарубежья мы проводили раз в три года, но сейчас, в условиях молниеносно развивающегося технического прогресса, возникла необходимость проведения подобных мероприятий не реже одного раза в год. Ближайший конгресс, например, будет проходить в этом году в Москве в конце мая. Международные конгрессы – это хороший обмен опытом, новые интересные знакомства, возможность научить и научиться.
– Говоря о лучевой диагностике, следует акцентировать внимание на том, что прогресс в этой области ощутим, но все же в данном вопросе мы несколько отстаем от европейских коллег. Каковы перспективы развития этой сферы?
– Перспективы развития лучевой диагностики очевидны: на этой конференции мы знакомимся с принципиально новыми исследованиями в этой области, современными технологиями, отличающимися быстротой проведения, высококачественным изображением, минимальной лучевой нагрузкой на пациента и врача.
Хотелось бы обратить внимание на то, что еще не так давно многие диагностические лучевые исследования были малодоступны и имели массу побочных действий и осложнений. Так, в недавнем прошлом для подтверждения наличия опухоли надпочечников и выбора тактики оперативного вмешательства больному проводилось очень болезненное инвазивное исследование, в ходе которого в ретроперитонеальное пространство вводился воздух для контрастирования органа.
Раньше для проверки проходимости при подозрении на опухоль спинного мозга больному в пространство между спинномозговыми оболочками вводилось контрастное вещество с жирорастворимой структурой, в результате чего оно могло оставаться в месте инъекции на неопределенный срок, доставляя страдания пациенту.
На сегодняшний день наблюдается прогресс в области лучевой диагностики: на конгрессе одна из компаний представила 320-срезовый компьютерный томограф (КТ), с помощью которого исследование пациента происходит очень быстро, что особенно важно в случае необходимости проведения исследования пациентам, находящимся под наркозом, с тяжелыми травмами и нарушением мозгового кровообращения. Благодаря такому томографу можно проводить скрининговые исследования.
Для наглядности вышесказанного хотелось бы привести такой пример: полную информацию о сердце, самом сложном в плане диагностики органе, его анатомии, состоянии сосудов, перфузии миокарда с помощью такого аппарата можно получить за одну секунду.
– На сегодняшний день существует множество методик, с помощью которых можно исследовать состояние сердечно-сосудистой системы. В каких случаях следует прибегать к инвазивным исследованиям сердечно-сосудистой системы?
– Говоря о прямой коронарографии, не следует забывать, что она приравнивается к малой операции. В нашей клинике мы информируем пациентов о возможных осложнениях и риске развития побочных реакций в результате проведения этой манипуляции. Универсального метода в диагностике сердечно-сосудистой патологии не существует. Например, к врачу впервые обратился молодой пациент с болями в области сердца. Учитывая то, что эти боли могут быть обусловлены не только сердечно-сосудистой патологией, но и некоторыми заболеваниями позвоночника, межреберной невралгией, артериальной гипертензией и т. д., а также возможность развития безболевой формы ишемии миокарда, а кардиограмма (у спортсменов также стресс-тест) в этом случае неинформативна или малоинформативна, этому пациенту можно провести скрининговое исследование коронарного кальция. В кардиологическом научно-исследовательском центре в Москве около 10 лет назад была определена норма коронарного кальция для жителей центральной части России, ранжированная по полу и возрасту. Она применима и для жителей Украины.
Также широко используется быстрое малоинвазивное исследование состояния коронарных сосудов, в результате которого просвет последних можно оценить на 1/2 их длины, чего достаточно для постановки диагноза. При проведении вышеописанного исследования контрастное вещество вводится в организм пациента внутривенно. Данная методика используется некоторыми кардиохирургами для принятия решения о целесообразности проведения пациенту коронарного стентирования.
– В Украине с недавнего времени существует программа по профилактике и лечению заболеваний сердца и сосудов, направленная на предупреждение развития инфарктов и инсультов. Одним из ее пунктов отмечено развитие и увеличение количества катетеризационных лабораторий, которых в Украине всего девять; поощрение ургентных постановок стентов и проведения аортокоронарных шунтирований у больных в острой фазе инфаркта миокарда. Насколько это целесообразно? Существуют ли в России протоколы, в которых отражено, какой контраст вводить таким пациентам и каков риск развития у них нежелательных побочных эффектов и осложнений?
– Идея увеличения количества катетеризационных лабораторий, безусловно, хороша. Но, думаю, даже через 10 лет их функционирования в Украине услугами данных лабораторий смогут воспользоваться около 3% нуждающихся в них пациентов. Второй актуальной проблемой, с которой мы столкнулись в России при изучении данного вопроса, является отсутствие финансирования ремонта медицинского оборудования после окончания гарантийного срока. Учитывая высокую стоимость этого оборудования, обслуживание и ремонт его обходится больнице в крупную денежную сумму. В результате диагностика с помощью этого медицинского оборудования с целью продления срока эксплуатации сводится к минимуму. Не менее важным, дорогостоящим и ответственным является вопрос подготовки медицинского персонала для работы в таких катетеризационных лабораториях.
Говоря о протоколах, нужно отметить, что существуют разные школы и разные протоколы, но основной идеей в оказании помощи пациентам с острым коронарным синдромом является реперфузия миокарда на догоспитальном этапе с использованием догоспитального тромболизиса, проведением стентирования или аортокоронарного шунтирования в максимально короткие сроки после дебюта заболевания. Здесь начинает действовать хорошо известный принцип «время – миокард». Чем меньше времени прошло с момента развития острого коронарного синдрома, тем меньше вероятность догоспитальной летальности и инвалидизации пациентов. Программа профилактики развития инфарктов и инсультов в первую очередь должна быть направлена на информирование пациентов и подготовку квалифицированных специалистов, оказывающих первую медицинскую помощь данной категории больных.
– Сегодня много говорится и пишется о контрастных веществах, используемых в лучевой диагностике. Какие основные противопоказания для их введения?
– Если исследование проводится по жизненным показаниям, противопоказаний не существует. Хорошо известно, что любой медицинский препарат имеет побочные эффекты и может вызвать совершенно неожиданную реакцию у пациента. Многое зависит от дозы лекарственного средства и условий его введения. Безусловно, неионные контрастные препараты имеют гораздо меньше побочных эффектов и противопоказаний, чем ионные. У больного должно быть право выбора, а врач в своем арсенале должен иметь как минимум несколько наименований контрастных препаратов. В Зальцбурге, например, пациенту предоставляется право выбора между ионным контрастом, который он может получить по страховке бесплатно, и неионным, за который нужно доплатить. Решение о необходимости введения контраста, безусловно, принимает врач, но в случае, когда от проведения исследования зависит жизнь пациента, его можно вводить и исследуемым с аллергией под перекрытием преднизолона, и лицам с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и даже с почечной недостаточностью. При использовании изоосмолярных препаратов нового поколения в последнее время количество побочных эффектов существенно уменьшилось.
– Каковы перспективы диагностики пациентов с использованием новых лучевых методов?
– На мой взгляд, будущее за новыми технологиями и комплексным обследованием пациентов. В Московской медицинской академии, например, есть тринадцать компьютерных томографов, которые обслуживают различные клиники (клинику урологии, туберкулезную). Частота введения контраста пациентам при проведении исследования в универсальной клинике составляет в среднем около 64%, что значительно ускоряет время исследования. В хорошо организованной клинике в вопросах диагностики пациентов не должен звучать девиз «от простого к сложному». Перспектива в исследовании должна заключаться в оптимизации выбора данного исследования для конкретного пациента в каждом клиническом случае. Нужно использовать тот метод исследования, который позволит информативно, качественно и в максимально короткие сроки обследовать пациента.
Подготовила Ксения Хорошун