Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа: важно не упустить время

Не так давно сахарный диабет (СД) 2 типа в медицинской литературе называли также инсулиннезависимым. Однако в настоящее время доказано, что практически все больные, страдающие СД 2 типа, на определенном этапе развития болезни нуждаются в назначении инсулина. Именно поэтому Американская диабетическая ассоциация несколько лет назад в своих рекомендациях указала на необходимость использования терминов «СД 1 типа» и «СД 2 типа» вместо определений «инсулинзависимый» и «инсулиннезависимый» диабет. О том, какую роль играет инсулинотерапия в лечении СД 2 типа и как важно ее своевременное начало, нашему корреспонденту рассказал руководитель отдела профилактики и лечения СД Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский.

– Почему на определенном этапе развития СД 2 типа возникает необходимость назначения препаратов инсулина? 
– В настоящее время СД 2 типа рассматривается как заболевание, возникающее в результате двойного дефекта – снижения чувствительности периферических тканей к инсулину и нарушения его выработки. Очень важно отметить, что СД 2 типа является хроническим непрерывно прогрессирующим заболеванием, так как с течением времени происходит постепенное ухудшение выработки инсулина β-клетками поджелудочной железы, ухудшаются показатели гликемии, возникает необходимость в более интенсивной сахароснижающей терапии. 
В исследовании UKPDS было показано, что уже при манифестации СД 2 типа у пациентов функционирует только 50% β-клеток. Прогрессирующая потеря функционирующих β-клеток составляет в среднем 4% в год. Если предположить, что у больного СД 2 типа заболевание манифестировало при потере функции 50% β-клеток поджелудочной железы, а в течение 10 лет он потерял еще 40%, становится понятным, почему через 10-12 лет с момента начала болезни большинство пациентов нуждаются в инсулинотерапии. В среднем за 20 лет до манифестации заболевания начинает развиваться инсулинорезистентность, а за 5-7 лет – постепенно ухудшается выработка инсулина. Таким образом, на определенном этапе больной из стадии гиперинсулинемии переходит в стадию нормо- и даже гипоинсулинемии. 

– Врачи очень часто откладывают назначение инсулина больным СД 2 типа. С чем это связано?
– В первую очередь это связано со страхами пациентов – боязнью инъекций, гипогликемий, увеличения массы тела и необходимости изменения образа жизни. Нередко могут иметь место и опасения со стороны врача прежде всего в отношении развития гипогликемий, недостаток времени и ресурсов для обучения и поддержки пациента, а также недостаточное понимание того, что диабет – непрерывно прогрессирующее заболевание. 
Если при СД 1 типа инсулин является жизненно важным препаратом для пациентов, то при СД 2 типа он необходим преимущественно для контроля заболевания. Больным СД 2 типа, находящимся в состоянии декомпенсации вследствие недостаточной эффективности таблетированных сахароснижающих препаратов, не угрожает такое опасное для жизни состояние, как кетоацидотическая кома. 
Почему же при СД 1 типа больные впадают в кому, а при СД 2 типа даже при высоких значениях гликемии кома развивается крайне редко? Это связано с тем, что даже того небольшого остаточного количества инсулина, который вырабатывается у пациентов с СД 2 типа, достаточно для подавления процессов кетогенеза и предотвращения развития кетоацидоза. 
Именно из-за отсутствия такого грозного осложнения, как кетоацидотическая кома, врачи нередко откладывают назначение инсулина больным с СД 2 типа. В то же время состояние длительной декомпенсации приводит к развитию других, не менее серьезных осложнений, являющихся причиной инвалидизации и смертности больных – микро- и макроангиопатий. Врач должен помнить, что огромное значение для прогноза заболевания имеет контроль гликемии, поэтому в случае декомпенсации (HbA_1c ≤7%) необходимо достаточно быстро интенсифицировать лечение. 

– Как выглядит современный алгоритм лечения СД 2 типа?
– Современные руководства рекомендуют придерживаться принципа пошаговой терапии больных СД 2 типа. Сначала мы должны объяснить пациенту, как важно нормализовать массу тела, физическую активность и придерживаться диеты. Если модификации образа жизни недостаточно для контроля гликемии, необходимо назначить препарат первой линии – метформин. При наличии противопоказаний к приему метформина применяется препарат сульфонилмочевины. 
В связи с поздним выявлением СД 2 типа и значительной утратой функции β-клеток к моменту манифестации заболевания монотерапия достаточно часто не дает должного эффекта. В такой ситуации необходимо немедленно переходить на комбинированное лечение, включающее прием препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину (метформина) и его секрецию (производные сульфонилмочевины). Третьим шагом является добавление к существующей терапии глитазона или базального инсулина. Назначение базального инсулина является наиболее эффективным у пациентов с HbA_1c>8,5%.

– По какой схеме назначается инсулинотерапия?
– Наиболее часто к приему секретагогов и метформина мы добавляем одну инъекцию базального инсулина вечером, что является достаточно эффективным шагом, позволяющим достичь компенсации диабета.
Вечернее назначение базального инсулина имеет свое патофизиологическое обоснование. Известно, что ночью происходит постоянная выработка глюкозы печенью, а базальный инсулин, введенный вечером, препятствует ночному повышению гликемии. Кроме того, базальный инсулин в комбинации с пероральными сахароснижающими средствами эффективно работает в течение дня. 
С точки зрения врача, такая схема лечения позволяет достичь компенсации СД, а пациент при таком подходе не чувствует полной зависимости от приема инсулина, так как одна инъекция инсулина в вечернее время технически легче осуществима, чем несколько инъекций в течение дня. 

– Имеет ли значение то, какой базальный инсулин назначит врач пациенту с СД 2 типа?
– Конечно, не все базальные инсулины одинаково эффективны. Более предпочтительным для контроля гликемии считается использование аналогов инсулина. 
В настоящее время оптимальным базальным инсулином для лечения больных СД 2 типа, с моей точки зрения, является инсулин Лантус. Прием Лантуса в комбинации с пероральными сахароснижающими средствами абсолютно оправдан в том случае, когда невозможно достичь компенсации СД 2 типа только с помощью таблетированных препаратов. 
В исследованиях Treat-to-Target, AT. LANTUS, LANMET и INITIATE было показано, что сами пациенты могут подобрать для себя эффективную дозу инсулина Лантус. Обычно назначается стартовая доза 12-16 ЕД вечером, которую пациент самостоятельно увеличивает на 2 единицы каждые три дня, в зависимости от показателей гликемии натощак. Благодаря тому, что этот инсулин не имеет пика действия, больной может не опасаться возникновения гипогликемических состояний. В то же время, НПХ-инсулин любого производителя имеет выраженный пик действия, наступающий через 4-6 ч от момента введения. Поэтому увеличение дозы НПХ-инсулина вечером может привести не столько к нормализации гликемии натощак, сколько к ночной гипогликемии на пике его действия. 
Во многих исследованиях при сравнении инсулина Лантус с НПХ-инсулином было отмечено выраженное уменьшение частоты развития тяжелых гипогликемических состояний (с потерей сознания, требующих посторонней помощи и госпитализации) и ночных гипогликемий 
(M. Riddle et al., 2003; K. Hermansen et al., 2006).
В метаанализе J. Rosenstock et al. (2005), в который было включено 2304 человека, получавших инсулин Лантус, отмечено уменьшение риска возникновения тяжелых гипогликемий на 29%, ночных – на 41%, дневных – на 7% по сравнению с пациентами, принимавшими НПХ-инсулин. 
В исследовании INSIGHT было показано, что контроль гликозилированного гемоглобина при СД 2 типа на фоне комбинации таблетированных сахароснижающих средств и Лантуса был значительно лучше (больше пациентов достигают HbA_1c ≤6,5% и <7,0%), чем у лиц, получавших только пероральные препараты. 
Результаты опубликованного совсем недавно исследования J. Rosenstock, M. Davies et al. (март 2008 г.) позволяют говорить об определенных преимуществах Лантуса перед другим аналогом инсулина – инсулином детемир. Исследование длилось один год. В нем приняли участие 582 больных СД 2 типа, рандомизированных в две равные группы. Пациенты одной из них на фоне пероральной сахароснижающей терапии получали Лантус, второй – инсулин детемир. 
Было показано, что снижение уровня гликозилированного гемоглобина в обеих группах было сопоставимым (с 8,6 до 7,2% в группе инсулина детемир и до 7,1% – в группе Лантуса), как и показателя препрандиальной гликемии (с 10,8 до 7,1 и 7 ммоль/л соответственно). 
Однако в этом исследовании Лантус назначался только один раз в день, в то время как в группе инсулина детемир 45% больных препарат вводили один раз в сутки, а 55% – дважды, что было необходимо для достижения целевых значений гликозилированного гемоглобина. Таким образом, при сопоставимых показателях эффективности сахароснижающей терапии и риске возникновения гипогликемических состояний терапия инсулином Лантус имела свои преимущества, так как необходимый эффект достигался благодаря одной инъекции в день, и соответственно требовалась меньшая доза инсулина Лантус, чем инсулина детемир.

– В каких случаях необходима дальнейшая интенсификация сахароснижающей терапии?
– Если пациент достигает нормальных значений гликемии натощак благодаря адекватно подобранной дозе инсулина Лантус, но гликозилированный гемоглобин (интегральный показатель компенсации СД) продолжает превышать норму, то, скорее всего, имеют место частые эпизоды постпрандиальной гипергликемии. С целью коррекции постпрандиальной гипергликемии применяется концепция Базаль плюс. Больные продолжают получать пероральные сахароснижающие средства (комбинация препарата сульфонилмочевины с метформином) и адекватную дозу Лантуса, а для коррекции отдельных эпизодов постпрандиальной гипергликемии перед приемом пищи или сразу после него вводится инсулин ультракороткого действия. 
В настоящее время на украинском фармацевтическом рынке представлено несколько инсулинов ультракороткого действия. В комбинации с Лантусом мы предлагаем вводить инсулин Эпайдра – самый новый из имеющихся в нашем распоряжении инсулиновых аналогов ультракороткого действия. 
Комбинация инсулина Лантус и инсулина Эпайдра позволяет с максимальной точностью воспроизвести процесс физиологической секреции инсулина, так как Лантус выступает в роли базального инсулина, а Эпайдра имитирует физиологические пики секреции инсулина, возникающие в ответ на поступление углеводов. Такая схема применения позволяет полностью нормализировать уровень гликозилированного гемоглобина, исключить случаи постпрандиальной гипергликемии, активно влиять на уровень гликемии натощак и при этом снизить риск развития гипогликемических состояний. 
Среди имеющихся аналогов инсулина ультракороткого действия препарат Эпайдра первым продемонстрировал способность нормализовать уровень гликозилированного гемоглобина именно у пациентов с СД 2 типа. При применении других аналогов инсулина ультракороткого действия достоверного улучшения показателей гликозилированного гемоглобина у больных с СД 2 типа не отмечалось. 

– Аналоги инсулинов дороже традиционных инсулинов, что в настоящее время сдерживает их широкое применение. Существуют ли данные, способные обосновать фармакоэкономическое преимущество аналогов инсулина?
– Такие данные были получены при анализе базы данных системы госпиталей для ветеранов американской армии. Проводилась сравнительная оценка экономических затрат на лечение пациентов с СД 2 типа с использованием Лантуса и НПХ-инсулина. Было показано, что терапия инсулином Лантус приводила к достоверному снижению уровня гликозилированного гемоглобина и уменьшению частоты гипогликемических состояний, сокращению времени пребывания пациентов в стационаре. В конечном итоге суммарные затраты на лечение пациентов, применявших Лантус, оказались существенно ниже, чем затраты на лечение пациентов с применением инсулинов НПХ. Действительно, если больные реже нуждаются в госпитализации и количество случаев гипогликемий очень незначительно, затраты на качественный инсулин в итоге позволяют добиться значительной экономии.

Подготовила Наталья Мищенко