Коагулопатии при острой цереброваскулярной патологии

27.03.2015

Сосудистые заболевания головного мозга и, в первую очередь, ишемический инсульт остаются приоритетными не только в неврологии, но и медицине в целом в связи с чрезвычайно широкой распространенностью и лидирующей позицией в структуре смертности трудоспособного населения.

Н.Н. ГрицайОдним из достижений ХХ ст. является концепция гетерогенности инсульта с определением подтипов ишемического инсульта, особенности которых до конца не изучены и продолжают уточняться. Основные причины и заболевания, приводящие к нарушению кровообращения мозга:
• атеросклероз, артериальная гипертензия, особенно их сочетание;
• поражение магистральных артерий головы (перегибы, извитость, аневризмы, аплазии и др.);
• инфекционные и аллергические васкулиты;
• токсические поражения сосудов мозга;
• пороки сердца;
• заболевания эндокринной системы, особенно сахарный диабет;
• гематологические заболевания.
Одним из центральных звеньев патогенеза ишемического инсульта независимо от причин и механизмов его развития является усиление коагуляционного потенциала с изменением реологических свойств крови. А гемореологическая и гемостатическая составляющие наблюдаются в той или иной мере при всех патогенетических подтипах ишемического инсульта [1]. Декомпенсация в одном или нескольких звеньях гемостаза, вплоть до тяжелой формы коагулопатии – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), может наблюдаться не только при ишемическом, но и при геморрагическом инсульте. Вслед за тромбозом сосудов головного мозга может произойти кровоизлияние, а затем эмболия сосудов головного мозга. Возможна и другая ситуация: некроз мозговой ткани активирует внутрисосудистую коагуляцию, так как очаги распада ткани мозга при ишемии являются источником поступления в кровь тканевого тромбопластина – сильного прокоагулянта. Это, в свою очередь, ведет к повышению коагуляционного потенциала, стойкой гиперкоагуляции и декомпенсации фибринолитической системы. 
Несмотря на то что в последние годы очень широко используются методы визуализации для дифференциальной диагностики сосудистого поражения, определение показателей системы гемостаза не утратило своей актуальности. Гемостазиологические тесты дают возможность оценить роль коагулопатических синдромов в патогенезе нарушений мозгового кровообращения.
Система гемостаза представляет собой постоянно функционирующую многокомпонентную систему, в которой уравновешены процессы активации и ингибиции как в клеточном (эндотелиально-тромбоцитарном), так и в ферментных звеньях (свертывание крови и фибринолиз).
Осуществляется гемостаз за счет взаимодействия между собой трех функционально-структурных компонентов:
• эндотелия стенки кровеносных сосудов;
• тромбоцитов;
• плазменных ферментных систем – свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и системы комплемента.
В процессе гемостаза можно выделить три основных этапа.
• Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, гемостаз, в котором берут участие сосудистая стенка и тромбоциты. Продолжительность его составляет 3-5 мин, и заканчивается этап образованием тромбоцитарного сгустка.
• Вторичный гемостаз, или ферментативная коагуляция, в котором участвуют плазменные факторы свертывания и тромбоцитарный фактор. Этот этап длится 5-10 мин и заканчивается образованием фибрина, скрепляющего тромбоцитарный сгусток (окончательный тромб).
• Последний этап – фибринолиз, или фибринолитическая активность, приводящая к растворению тромба.
Необходимо подчеркнуть, что у 57% больных с ишемическим инсультом наблюдается гиперагрегация тромбоцитов. Кровяные пластинки играют особую роль как в развитии, так и в течении инсульта, так как активация тромбоцитов влечет за собой выброс мощного проагреганта – тромбоксана А2, а также связывание белковых комплексов с гликопротеидными рецепторами IIb/IIIa мембраны тромбоцитов [2].
Поскольку гиперагрегация тромбоцитов ведет к реологическим нарушениям крови, повышая ее вязкость, и тем самым ухудшает церебральную микроциркуляцию, это может привести к возникновению одного из подтипов ишемического инсульта (гемореологического). У таких больных выявляется диссоциация между умеренным неврологическим дефицитом и значительными нарушениями в системе первичного и вторичного гемостаза. Гемореологический инсульт протекает по типу «малого» инсульта и встречается у 6-8% больных.
Грубые нарушения как первичного, так и вторичного гемостаза характерны для атеротромботического инсульта, при котором резко возрастает концентрация тромбоксана А2, повышается содержание комплексов тромбин-антитромбин III, Д-димера.
При кардиоэмболическом инсульте отмечается умеренная активация вторичного гемостаза, но возрастает активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Лакунарный инсульт также сопровождается изменениями гемостаза, как первичного, так и вторичного. Однако эти изменения менее выражены, возникают локально и быстро восстанавливаются при компенсации системы фибринолиза или адекватном лечении.
Повышение концентрации фибриногена наблюдается через несколько часов после появления очаговых неврологических симптомов у большинства больных с ишемическим инсультом [3]. 
Сегодня уже установлено, что полиморфизм ишемического инсульта зависит не только от разнообразия непосредственных причин, приводящих к формированию инфаркта мозга, но и от патофизиологических особенностей этого процесса [4]. К ним относятся:
• темп формирования инфаркта мозга (медленно нарастающий тромбоз или внезапная закупорка крупного сосуда эмболом);
• состояние коллатерального кровообращения;
• калибр окклюзированного сосуда и протяженность закупорки;
• состояние общей гемодинамики, артериального и перфузионного давления;
• цереброваскулярная реактивность и механизмы ауторегуляции;
• изменения реологии крови, гемостаза и другие факторы. 
От этих механизмов зависят характер инсульта, степень тяжести, течение, а также перспективы восстановления функционирования нейронов.
Учет патогенетических и патофизиологических особенностей ишемии мозга необходим как для выбора лечебной тактики в остром периоде заболевания, так и для успешного проведения восстановительных и профилактических мероприятий [5].
При геморрагическом инсульте выявляется сочетание умеренной гиперкоагуляции с резкими колебаниями угнетенной фибринолитической активности крови в различные сроки острого периода, лишь в первые сутки фибринолиз может быть повышен [6].
Таким образом, синдром гиперкоагуляции является наиболее частым и универсальным коагулопатическим синдромом как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте. 
Нарушение гемостаза может усугубляться до возникновения ДВС-синдрома. Суть этого синдрома заключается в том, что развивается рассеянное свертывание крови в сосудистом русле с образованием огромного количества микросгустков и агрегатов клеток крови, которые в первую очередь поражают микроциркуляторное русло. Это ведет к нарушению кровообращения, тем самым вызывая глубокие дистрофические изменения [7, 8].
Поэтому сегодня обоснованно и необходимо определение маркеров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, а также активации свертывания крови и фибринолиза у больных с цереброваскулярной патологией, особенно при инсультах. 
Маркерами сосудисто-тромбоцитарного гемостаза являются:
• время кровотечения;
• количество тромбоцитов в периферической крови;
• агрегационная активность тромбоцитов – спонтанная, адреналин-индуцированная, АДФ-индуцированная, коллаген-индуцированная. 
Для коагуляционного гемостаза характерны следующие маркеры:
• активированное частичное тромбопластиновое время; кефалиновое, каолиновое время – отражают активность VIII, IX, XI, XII факторов свертывания крови;
• протромбиновое время зависит от содержания I, II, V, VII, X факторов;
• международное нормализованное отношение (МНО), в норме его значение находится в пределах 1,0-1,4; чем выше МНО, тем значительнее гипокоагуляция;
• тромбиновое время, которое зависит от активности тромбина;
• содержание фибриногена в крови;
• тесты паракоагуляции – этаноловый и протаминсульфатный, служат для определения растворимых фибринмономерных комплексов с фибриногеном или с продуктами деградации фибриногена, которые характерны для гиперкоагуляции.
Для оценки состояния фибринолитической системы определяют время спонтанного эуглобулинового лизиса, Хагеман (XIIa)-зависимого фибринолиза, содержание плазминогена и плазмина, а также продуктов деградации фибриногена.
По механизму действия препараты, которые влияют на функциональную активность тромбоцитов, можно разделить на пять групп:
• ацетилсалициловая кислота, ридогрел, сульфинпиразон, которые блокируют синтез тромбоксана;
• дипиридамол – повышает содержание в тромбоцитах ц-АМФ и ц-ГМФ;
• тиклопидин, клопидогрель – блокируют АДФ-рецепторы тромбоцитарных мембран;
• гирудин – ингибирует активность тромбина;
• абциксимаб, тирофибан – антагонисты IIb/IIIa рецепторов. 
В связи с разнообразием средств, которые влияют на систему гемостаза, возникает закономерный вопрос, что из этого арсенала должны применять неврологи в схемах экстренного медикаментозного лечения больных с острым ишемическим инсультом?
На основании проведенных международных рандомизированных исследований установлено, что всем больным с острым ишемическим инсультом целесообразно как можно скорее назначать ацетилсалициловую кислоту в дозе 300 мг (за исключением случаев индивидуальной непереносимости препарата или наличия у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта). Прием препарата должен продолжаться в течение 14 дней, после чего доза снижается до 75-150 мг в сутки. Доказано, что пероральный прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-300 мг в первые 48 ч от момента развития острого ишемического инсульта с последующим приемом в течение 4 нед снижает частоту возникновения повторных инсультов на 30% и 14-дневную летальность на 11% (Z.M. Chen, P. Sandercock et al., 2000). Действие ацетилсалициловой кислоты заключается в блокаде циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез индукторов агрегации тромбоцитов – простагландинов и тромбоксана А2.
Для лечения острых цереброваскулярных нарушений, а также для их профилактики препаратами других перечисленных групп необходимо всесторонне исследовать систему гемостаза и, учитывая результаты, дифференцированно назначать антиагреганты и антикоагулянты. Это даст возможность изменить течение заболевания и снизить риск возникновения повторных инсультов.

Литература
1. Суслина З.А. и др. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. – М., 2005.
2. Cannon Chr., VcCabe C., Borzak S. et al. Randomized trail of an oral platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonist , Sibrafiban, in patients after an acute coronary syndrome. Results of the TIMI 12 trail // Circulation. – 1998. – N 97. – P. 340-349. 
3. Kristensen B., Malm J., Nilsson T.K. et al. Increased fibrinogen levels and acquired hypofibrinolysis in young adults with ischemic stroke. Stroke, 1998, N 29, p. 2261- 2267. 
4. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. – М., 2006, 254 с.
5. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. – М., 1997. – 287 с. 
6. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. Краткое руководство для врачей. – М., 2002. – 206 с.
7. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М., 2001. – 296 с.
8. Бокарев И.Н., Щепотин Б.М., Ена Я.М. Внутрисосудистое свертывание крови. Киев. Здороье, 1999, с. 5-37.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...