27 березня, 2015
ГАСТРОДАЙДЖЕСТ
Эффективность омега-3 ПНЖК в профилактике рецидивов болезни Крона
Поиск эффективных средств для профилактики рецидивов болезни Крона продолжается. Прежде всего, это связано с тем, что используемые в настоящее время препараты, такие как антиметаболиты и антагонисты фактора некроза опухоли альфа, ассоциируются с побочными эффектами, значительно ухудшающими качество жизни пациентов. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) – вещества с противовоспалительными свойствами, содержащиеся преимущественно в морской рыбе, грецких орехах и льняном масле, – используют для лечения ряда воспалительных состояний, в том числе ревматоидного артрита. Кроме того, установлено, что омега-3 ПНЖК снижают уровни триглицеридов и риск ишемической болезни сердца.
Настоящее испытание состояло их двух рандомизированных плацебо контролированных исследований (EPIC-1 и EPIC-2), проведенных в 98 центрах 4 стран с целью изучить влияние 52 и 59 недель приема 4 г/сут омега-3 ПНЖК на риск рецидива болезни Крона.
Участники имели подтвержденный диагноз болезни Крона с оценкой по CDAI 150 и меньше с обострением заболевания в пределах предыдущего года и находились в ремиссии не менее трех месяцев до включения. В исследование не включали пациентов с аллергией на морепродукты, получавших иммуносупрессивные препараты и антагонисты TNFa, подвергшихся резекции кишечника за поледние 6 мес, с наличием злокачественных новообразований или других хронических состояний.
В EPIC-1 (n=363) на протяжении года рецидив произошел у 31,6% пациентов в группе омега-3 ПНЖК по сравнению с 35,7% в группе плацебо (р=0,30); в EPIC-2 (n=375) эти показатели составили 47,8 и 48,8% (р=0,48). Оценки по CDAI и SF-36 между группами также не различались. Единственным отмеченным положительным эффектом дополнительного получения омега-3 ПНЖК было снижение уровня триглицеридов.
Основываясь на полученных результатах, авторы пришли к выводу, что омега-3 ПНЖК не эффективны в профилактике рецидивов болезни Крона.
G.F. Brian et al. JAMA. 2008; 299: 1690-1697
Смертность от вирусного гепатита С в США продолжает увеличиваться
Американские ученые проанализировали базы данных национальных систем здравоохранения. С 1995 по 2004 год было зафиксировано 56 409 смертей, связанных с HCV-инфекцией. За этот период смертность от вирусного гепатита С увеличилась с 1,09 до 2,44 на 100 тыс. населения, или на 123%. Пик смертности приходился на 2002 г., после чего рост этого показателя несколько замедлился. В то же время смертность, связанная с HCV, значительно увеличилась в возрастной группе 55-64 лет. Исследователи выявили большую распространенность HCV у мужчин по сравнению с женщинами. Ученые также подсчитали, что 7427 смертей от гепатита С, произошедших в 2004 г., представляют примерно 148 611 утраченных лет жизни.
M. Wise et al. Hepatology 2008; 47: 1128-1135
Комбинированная терапия улучшает выживаемость пациентов с большими узлами гепатоцеллюлярной карциномы
В США и странах Западной Европы заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) увеличивается. В мировом масштабе ГЦК является шестым наиболее частым раком и третьей причиной онкологической смертности. Большинство случаев ГЦК диагностируется на поздних стадиях; только 20-30% пациентов на момент диагноза имеют раннюю стадию ГЦК, когда возможно полное излечение при помощи таких методов, как хирургическая резекция и трансплантация печени.
Стандартное лечение ГЦК до сих пор не разработано, и хотя пациентам с нерезектабельным процессом доступны несколько интервенционных методов лечения, преимущества и недостатки последних все еще остаются предметом обсуждений.
Накопленный мировой опыт показывает, что радиочастотная абляция (РЧА) эффективна при лечении небольших опухолей (менее 3 см в диаметре) с показателем 3-летнего контроля заболевания на уровне 80-90%. Чрескатетерная артериальная химиоэмболизация (ЧАХЭ) является методом выбора у пациентов с промежуточной стадией заболевания с множественными узлами или при наличии узлов более 4 см в диаметре.
Оба вмешательства имеют ряд ограничений и недостатков при использовании в монотерапии. В настоящем исследовании получены первые доказательства того, что комбинация РЧА и ЧАХЭ может быть лечением выбора у определенных пациентов.
Авторы основывались на предположении, что нарушение васкуляризации опухоли при помощи ЧАХЭ, проведенной до РЧА, может повысить объем абляции и выраженность коагуляционного некроза, что в конечном счете позволит улучшить эффективность лечения у пациентов с большими узлами ГЦК.
В проспективном рандомизированном контролированном исследовании 291 пациента с ГЦК больше 3 см распределили на три группы: ЧАХЭ-РЧА (n=96), только ЧАХЭ (n=95) и только РЧА (n=100). Главной конечной точкой была выживаемость, дополнительной – частота объективного ответа на лечение.
Самой низкой смертность была в группе ЧАХЭ-РЧА: на конец периода наблюдения (в среднем 28,6 мес) умерли 80 пациентов в группе ЧАХЭ (84%), 84 – в группе РЧА (84%) и 66 – в группе ЧАХЭ-РЧА (69%). Снижение смертности в группе комбинированного лечения произошло из-за более низкого числа смертей, связанных с прогрессией опухолевого процесса.
Медиана выживаемости составила 24, 22 и 37 мес в группах ЧАХЭ, РЧА и ЧАХЭ-РЧА соответственно. Общая выживаемость была почти в два раза выше в группе ЧАХЭ-РЧА по сравнению с двумя другими группами, в том числе и среди пациентов с крупными узлами (>5 см). При сравнении выживаемости по подгруппам пациентов в зависимости от числа узлов (только один узел и многоузловая ГЦК) превосходство комбинации ЧАХЭ-РЧА также было очевидным.
В отношении дополнительной конечной точки частота объективного ответа на лечения, продолжавшегося минимум 6 месяцев, была выше в группе ЧАХЭ-РЧА (54%) по сравнению с группами ЧАХЭ (35%) и РЧА (36%).
«Клиницисты должны знать, что данное комбинированное лечение улучшает выживаемость пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, соответствующих критериям включения в настоящее исследование», – заключают авторы.
Q. Chang et al. JAMA. 2008; 299: 1699-1677, 1716-1717
Внегоспитальная инфекция C. difficile развивается в отсутствие факторов риска
По данным американской обсервационной программы, проводимой в штате Коннектикут, случаи тяжелой внегоспитальной диареи, связанной с Сlostridium difficile, часто диагностируются у пациентов, не имеющих очевидных факторов риска. В отчете также указывается, что начиная с 2000 г. штаммы C. difficile – гиперпродуценты токсина обусловили значительное увеличение заболеваемости и смертности среди госпитализированных пациентов, причем эти штаммы вызывали тяжелое заболевания у практически здоровых людей.
Согласно объеденного отчета группы эпидемиологов Департамента здравоохранения шт. Коннектикут и Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), на протяжении 2006 г. в штате зафиксирован 241 случай тяжелой диареи, связанной с инфекцией C. difficile, или 6,9 случая на 100 тыс. населения в год. Из этих пациентов половину госпитализировали; 13 получали лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии, 2 имели токсический мегаколон и подверглись колэктомии, 2 умерли от осложнений, связанных с инфекцией C. difficile.
Четверть пациентов (n=59) не имели каких-либо сопутствующих заболеваний и не находились на стационарном лечении в предшествующие 12 мес, 21 пациент не получал антибактериального лечения за 3 мес до возникновения симптомов.
Авторы рекомендуют исключать диагноз инфекции C. difficile у всех амбулаторных пациентов с тяжелой диареей даже при отсутствии известных факторов риска.
T. Rabatsky et al. Mor Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ. 2008; 57: 340-343
Профилактика инвазивного кандидоза у новорожденных с низкой массой тела
В апрельском номере журнала Pediatrics опубликованы результаты исследования, в котором оценивали эффективность профилактического назначения флуконазола у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).
Авторы проанализировали количество случаев инвазивного кандидоза, зафиксированных до (2000-2001 гг.) и после (2002-2006 гг.) введения профилактики флуконазолом в неонатологическом отделении реанимации интенсивной терапии (НОРИТ) Женской клиники штата Техас в Хьюстоне (США).
В анализ включали новорожденных с ЭНМТ (вес при рождении 401-1000 г) без патологии печени. Флуконазол назначали внутривенно в дозе 3 мг/кг с различными интервалами с общей длительностью лечения до 6 нед.
После введения профилактики флуконазолом в стандарт оказания помощи новорожденным с ЭНМТ заболеваемость инвазивным кандидозом в НОРИТ снизилась с 0,6% (19 из 3012 младенцев) до 0,3% (22 из 6393 младенцев). До введения профилактики зафиксировано четыре смерти, связанные с кандидозной инфекцией, после введения не зафиксировано ни одной.
У примерно трети новорожденных, получавших флуконазол, развился холестаз, из них две трети имели соответствующие факторы риска. Достоверными предикторами холестаза были некротический колит и увеличение числа дней полного парентерального питания.
Авторы подчеркивают, что профилактическое назначение флуконазола позволяет снизить заболеваемость и смертность, связанные с инфекцией Candida spp. За 4 года такая тактика не привела в резистентности штаммов Candida и доказала свою безопасность.
C.M. Healy et al. Pediatrics 2008; 121: 703-710
Слуховой стресс может усугублять симптомы ГЭРБ
Большинство пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью сообщают, что стресс ухудшает их симптомы. Точные механизмы, лежащие в основе этой связи, до сих пор не установлены.
Американские ученые провели необычное исследование, в котором у 46 пациентов с ГЭРБ и 10 здоровых добровольцев изучали влияние острого лабораторного стрессора на перцепционный и эмоциональный ответ на заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Все участники подвергались верхней эндоскопии, при получении отрицательных результатов проводили рН-мониторинг. Участники также заполняли опросники, позволяющие оценить психологическое состояние и качество жизни.
Перцепционный и эмоциональный ответ на кислоту в пищеводе оценивали в обычных условиях, во время слухового стресса и во время контрольного слухового воздействия. В течение исследования определяли уровни норадреналина, адренокортикотропного гормона и кортизола в плазме.
Из 46 пациентов у 29 была неэрозивная рефлюксная болезнь, у 17 – эрозивный эзофагит. Эти две группы пациентов и контрольная группа были сопоставимы по качеству жизни, психологическому профилю и личностным характеристикам.
При воздействии слухового стресса у всех 46 пациентов было обнаружено выраженное снижение среднего времени задержки до начала ощущения симптомов. Кроме того, у больных ГЭРБ также отмечено увеличение оценки интенсивности симптомов и чувствительности к кислоте. Эти эффекты не наблюдались во время контрольного слухового воздействия. У здоровых добровольцев параметры ответа на кислотную стимуляцию не изменялись независимо от условий эксперимента.
«Это исследование впервые выявило четкий механизм, лежащий в основе стрессиндуцированных симптомов рефлюкса, – сообщили авторы в своем интервью «Рейтер». – Оно показало, что стресс усиливает ощущение рефлюкса через взаимодействие головного мозга и пищеварительного тракта».
Влияние стресса было настолько выраженным, что он приводил к возникновению одинакового ответа у пациентов с легкой и тяжелой ГЭРБ. Кроме того, увеличение перцепционного ответа было тесно связано с острыми эмоциональными состояниями, такими как тревога и раздражение.
Авторы также обнаружили, что эффект острого стресса больше выражен у женщин, чем у мужчин с ГЭРБ. В настоящее время они проводят новое исследование, в котором изучают, могут ли антирефлюксные препараты нивелировать влияние стресса у пациентов с ГЭРБ.
R. Fass et al. Gastroenterology 2008; 134: 696-705
КТ-колонография эффективна и не требует подготовки кишечника слабительными
Всеобщее внедрение скрининговой колоноскопии целевых групп населения, имеющих повышенный риск колоректального рака, в ряде стран Запада позволило значительно снизить смертность от этого вида онкопатологии. Тем не менее, нерешенной проблемой остается недостаточная приверженность пациентов к скринингу, в том числе из-за необходимости подготовки кишечника к колоноскопии при помощи слабительных средств, которую большинство пациентов считают самой трудной частью процедуры.
Голландские ученые предложили новый метод скрининга – контрастную КТ-колонографию, позволяющую различать полипы и рак и не требующую подготовки кишечника слабительными.
Для подтверждения эффективности метода авторы обследовали 168 пациентов с высоким риском колоректального рака. Перед КТ-колонографией пациенты принимали контрастный препарат, состоящий из 80 мл сульфата бария и 180 мл меглумина диатризоата. Более 70% пациентов неприятных ощущений от приема препарата не испытывали.
Из 168 обследованных 115 имели полипы, в том числе 56 пациентов – полипы размеров 6-9 мм, 17 пациентов – 10 мм и более.
Чувствительность КТ-колонографии для очагов размером 6-9 мм составила 76%, 10 мм и более – 82%; специфичность составила 79 и 97% соответственно. Хотя колоноскопия показала более высокую чувствительность (91% для полипов 6-9 мм и 88% – более 10 мм), различие по сравнению с КТ-колонографией было статистически не значимым.
S. Jensch et al. Radiology 2008; 247: 122-132
Повышенные уровни АЛТ и АСТ связаны с более высокой смертностью
Рутинное определение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в течение десятилетий используют для диагностики патологии печени. До настоящего времени роль этих ферментов как предикторов смертности не изучалась.
Американские ученые из клиники Мейо проанализировали результаты биохимического исследования крови (а именно АЛТ И АСТ) всех пациентов, совершивших не менее одного визита в клинику на протяжении 1995 г. Этих пациентов наблюдали с января 1995 г. по апрель 2006 г.
В 1995 г. уровень АСТ определили у 18 401 пациента, из них 2350 (13%) имели результаты, превышающие верхнюю границу нормы. АЛТ определили у 6823 пациентов, из 911 (13%) имели повышенный уровень этого фермента.
В популяции исследования было зафиксировано 4639 смертей за период 1997-2006 гг.
Патологические значения АСТ, превышающие верхнюю границу нормы менее чем в 2 раза, ассоциировались с 32% увеличением риска смерти, в 2 раза и более – с 78% увеличением риска по сравнению с референтной популяцией. Эти же цифры для АЛТ составили 21 и 59%.
Напротив, у пациентов с нормальными АСТ и АЛТ риск смерти был ниже ожидаемого (ОР=0,95 для АСТ и 0,61 для АЛТ). Уровни АСТ и АЛТ были значительно выше у пациентов, умерших от гепатобилиарной патологии.
Авторы напоминают, что течение большинства заболеваний печени в начальных стадиях не сопровождается никакими симптомами. Определение аминотрансфераз позволяет вовремя диагностировать и лечить состояния, которые могут значительно влиять на заболеваемость и смертность в будущем.
W.R. Kim et al. Hepatology 2008; 47: 880-887
Возможная связь между бактериями пищеварительного тракта и ожирением
Ожирение – не просто косметическая проблема, так как оно увеличивает риск развития артериальной гипертензии, сахарного диабета и многих других патологических состояний. Понятно, что употребление большего числа калорий, чем тратится на основной обмен и физическую активность, приведет к увеличению массы тела. В настоящее время продолжается поиск других факторов, которые влияют на риск ожирения.
Американские ученые обратили внимание на роль бактерий, населяющих желудочно-кишечный тракт человека, в регуляции веса и развитии ожирения. В своей статье, опубликованной в апрельском номере бюллетеня Mayo Clinic Proceedings, они приводят результаты ряда исследований, касающихся этого вопроса.
В одном исследовании молодые мыши, живущие в условиях, схожих с природными, имели значительно большее содержание жира в теле, чем их сородичи, выращенные в лаборатории в безмикробной среде, при одинаковой калорийности рациона. При пересадке микробов от нормальных мышей к безмикробным содержание жира у последних через 2 недели увеличилось на 60%.
В другом исследовании наблюдали детей с рождения до 7-летнего возраста и анализировали образцы стула, полученные в возрасте 6 и 12 мес. Оказалось, что микробный состав стула детей, которые по достижению 7-летнего возраста имели нормальный вес, значительно отличался от такого у детей с ожирением.
По мнению авторов обзора, кишечная микрофлора помогает извлекать калории из того, что мы едим, сохранять эти калории для дальнейшего использования и обеспечивает энергией и нутриентами образование новых бактерий. Учитывая большой объем накопленных экспериментальных данных, уже в ближайшее время можно ожидать волну исследований, направленных на разработку пробиотических препаратов для лечения ожирения.
J. DiBaise et al. Mayo Clinic Proceedings, 2008
В Европе начата масштабная программа по диагностике и контролю целиакии
Европейская комиссия выделила 12 млн евро на выполнение общеевропейской программы, цель которой – разработать новый диагностический инструмент для выявления и контроля целиакии. Проект, названный CD-MEDICS (Coeliac Disease Management Monitoring Diagnosis using Biosensors and Integrated Chip System), объединит новейшие диагностические и коммуникационные технологии.
Разрабатываемое устройство представляет прибор небольшого размера, предназначенный для использования на уровне первичной медицинской помощи. С помощью сменного микрочипа прибор будет определять наличие глютеновой энтеропатии и передавать полученную информацию непосредственно в централизованную базу данных. Устройство будет позволять не только диагностировать целиакию, но и мониторировать ответ пациента на исключения из рациона глютена.
Принцип действия прибора построен на определении антител, связанных с целиакией, а также вовлеченных генов HLA-DQ2 и DQ8. Ожидается, что кроме целиакии, разрабатываемый клинический инструмент позволит одновременно диагностировать сахарный диабет и ревматоидный артрит.
www.medicalnewstoday.com
Подготовил Алексей Гладкий