27 березня, 2015
Гастродайджест
Разделение пациентов на группы риска для проведения скрининга на колоректальный
рак нецелесообразно
В мае 2006 г. Рабочая группа по проблемам колоректального рака США и Американское онкологическое общество (American Cancer Society) опубликовали обновленное руководство по ведению пациентов, подвергшихся операции по удалению полипов толстого кишечника (Gastroenterology, 2006). Этот документ включал, в частности, рекомендацию проводить колоноскопию каждые 3 года у пациентов высокого риска, каждые 5-10 лет – у пациентов низкого риска и каждые 10 лет – у пациентов среднего риска. Под высоким риском понимали наличие 3 или более аденом или аденомы с высоким риском малигнизации (диаметр
≥1 см, ворсинчатая аденома или высокая степень дисплазии). Низкий риск определяли как наличие менее 3 аденом с низкой вероятностью малигнизации.
Указанным рекомендациям часто не следуют из-за недостаточных знаний в этой области, излишней настороженности, а также по причине низкой доказательности руководства. Например, Saini и соавт. (2005) сообщают, что более 21% гастроэнтерологов назначают проведение колоноскопии чаще, несмотря на то что знают сроки, приведенные в руководстве.
Американские ученые использовали результаты исследования PPT (Polyp Prevention Trial) с целью оценить риск рецидива аденом с высокой вероятностью малигнизации у пациентов с низким и высоким риском, а также определить характерные особенности, позволяющие прогнозировать риск рецидива через 4 года после полипэктомии.
Исследование РРТ, описанное Schatzkin и соавт. (2000), было 4-летним многоцентровым рандомизированным контролированным исследованием взрослых, которым удалили 1 или более аденом толстой кишки. Тогда исследование показало, что изменения рациона не влияют на риск рецидива аденом.
В настоящий анализ включили данные 2079 пациентов в возрасте 35 лет и старше (средний возраст 65 лет), которым во время скрининговой или диагностической колоноскопии удалили минимум 1 аденому. Критериями исключения были хирургическая резекция аденоматозных полипов, резекции кишки, колоректальный рак, семейный полипоз, воспалительные заболевания кишечника, прием гиполипидемических препаратов и масса тела 150% и более от идеальной.
Контрольную колоноскопию проводили через 4 года после первичного удаления полипов. В начале исследования 44,9% пациентов относились к группе высокого риска (более 3 аденом или аденомы с высокой вероятностью малигнизации), 54,1% имели аденомы только в дистальном отделе толстой кишки (от ректосигмоидного до селезеночного изгиба); 26,5% – только в проксимальном (поперечная ободочная и слепая кишка).
Через 4 года после первичной полипэктомии рецидив аденомы был подтвержден у 764 пациентов, из них у 125 (6,6%) диагностированы аденомы с высоким риском малигнизации и у 629 (33%) – с низким риском. Аденомы чаще рецидивировали у старших пациентов и у мужчин.
Вероятность развития рецидивных аденом, часто прогрессирующих в рак (диаметр і1 см, ворсинчатая аденома или высокая степень дисплазии), у пациентов изначально высокого риска составила 9%, что не значительно отличалось от этого показателя у пациентов изначально низкого риска (6%).
Многомерный анализ показал, что достоверными предикторами развития рецидивных аденом с высокой вероятностью малигнизации через 4 года после первичной полипэктомии были ворсинчатый характер новообразования по данным гистологического исследования и проксимальная локализация аденом.
Основываясь на полученных результатах, авторы пришли к выводу, что разделение пациентов на группы низкого и высокого риска колоректального рака для планирования сроков проведения скрининговой колоноскопии не целесообразно. Кроме того, неоправданно короткие интервалы между обследованиями связаны со значительными финансовыми затратами и ухудшением качества жизни пациентов.
Ann Intern Med. 2008; 148: 419-426, 477-479
Новое руководство по ведению пациентов с камнями в общем желчном протоке
Научные разработки, сделанные в последние десятилетия, значительно расширили диагностические и терапевтические возможности в ведении пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Высокий уровень финансовых затрат, связанных с этой патологией (только в США расходуется >6 млрд долларов ежегодно), требует создания новых клинических рекомендаций, основанных на доказательных данных. Одним из таких документов стало новое руководство по ведению пациентов с камнями в общем желчном протоке (КОЖП), разработанное совместными усилиями Британского гастроэнтерологического общества (British Society of Gastroenterology), Ассоциацией хирургов Великобритании и Ирландии, оперирующих на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland), и Королевской коллегией радиологов (Royal College of Radiologists). Ниже приводятся ключевые моменты данного руководства.
· В диагностике и ведении случаев заболеваний гепатобилиарной системы следует применять мультидисциплинарный подход (класс рекомендации С).
· Симптомным пациентам, обследование которых выявило наличие камней в желчных протоках, при отсутствии противопоказаний рекомендуется экстракция конкрементов (B).
· В качестве предварительного метода диагностики КОЖП рекомендуется трансабдоминальное ультразвуковое исследование, однако следует учитывать, что этот метод обладает низкой чувствительностью в отношении КОЖП (В).
· Эндоскопическая сонография и магнитно-резонансная холангиография – высокоэффективные методы верификации КОЖП; выбор из этих двух методов основывается на применимости у конкретного пациента, доступности, а также квалификации персонала (С).
· При проведении эндоскопической экстракции конкрементов эндоскописту должны ассистировать радиолог (помощь с флюороскопией) и две медсестры (мониторинг безопасности, помощь в проведении эндоскопа и др.) (С).
· Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показана только пациентам, у которых предполагается дальнейшее интервенционное лечение, и не рекомендована в качестве исключительно диагностического теста (В).
· В пределах 72 ч до проведения билиарной сфинктеротомии по поводу КОЖП необходимо выполнить общий анализ крови с подсчетом форменных элементов и определить протромбиновое время и международное нормализованное отношение (В).
· У пациентов, получающих антикоагулянты, но имеющих низкий риск тромбоэмболии, которым запланирована эндоскопическая экстракция камней и/или билиарная сфинктеротомия (В), антикоагулянты (в том числе клопидогрель) следует отменить за 7-10 дней до манипуляции (В, С). Использование аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и гепарина в низких дозах не является противопоказанием к билиарной сфинктеротомии (В).
· Пациенты с билиарной обструкцией или с признаками билиарного сепсиса в анамнезе нуждаются в профилактическом назначении антибактериальных препаратов (А).
· Сфинктеротомия, начатая с использованием простого ножа, предпочтительна у пациентов с факторами риска пост-ЭРХПГ панкреатита и отсутствием факторов риска кровотечения, вызванного сфинктеротомией (А).
· У большинства пациентов, подвергающихся экстракции конкрементов, баллонной дилатации сосочка следует избегать, так как эта манипуляции по сравнению со сфинктеротомией сопровождается значительным повышением риска тяжелого пост-ЭРХПГ панкреатита (А).
· Для обеспечения адекватного билиарного дренажа у пациентов с неизвлеченными камнями в общем желчном протоке рекомендуется краткосрочное использование билиарного стента с последующей эндоскопией или операцией (А).
· Проведение предварительного разреза является фактором риска осложнений; эта техника должна использоваться только опытными специалистами и только у пациентов, нуждающихся в последующем эндоскопическом лечении (В).
· Перед планированием вмешательства необходимо оценить операционный риск; у пациентов высокого риска альтернативой является эндоскопическое лечение (В).
· Интраоперационная холангиография или лапароскопическая сонография могут обнаружить КОЖП у пациентов, у которых возможно проведение послеоперационной ЭРХПГ (В).
· У пациентов, подвергающихся лапароскопической холецистэктомии, для удаления КОЖП можно использовать чреспузырное и чреспротоковое исследование общего желчного протока (А).
· В случае если с помощью миниинвазивных техник проходимость желчного протока восстановить не удалось, рекомендуется проведение открытого оперативного вмешательства (В).
· Дополнительные методы лечения включают механическую, экстракорпоральную ударно-волновую, электрогидравлическую и лазерную литотрипсию, а также чрескожное лечение и назначение урсодезоксихолевой кислоты внутрь.
Gut. Published online March 5, 2008
Комбинация оксалиплатин/доцетаксел эффективна
в лечении поздних стадий рака желудка
В настоящем исследовании II фазы оценивали частоту ответа на лечение, время до прогрессии, продолжительность ответа, общую выживаемость и безопасность комбинации оксалиплатин/доцетаксел у 42 пациентов с поздними стадиями рака желудка. Эффективность лечения оценивали у 39 из них.
На лечение ответили 45,2% больных (18 пациентов – частичный ответ, 1 – полный ответ). Средняя продолжительность ответа у этих 19 пациентов была 6,2 мес, для всех больных в целом – 5,7 мес. Медиана общей выживаемости составила 9,9 мес с ожидаемой 1-летней выживаемостью 40,4%.
Наиболее тяжелым гематологическим побочным эффектом была нейтропения (у 26,1% пациентов во время 20,4% циклов химиотерапии), в то время как тошнота и повышенная утомляемость были самыми частыми негематологическими побочными эффектами. Четырех пациентов с фебрильной нейтропенией успешно пролечили антибиотиками и гранулоцитарным колониестимулирующим фактором.
Таким образом, комбинированная химиотерапия оксалиплатином и доцетакселом, которую можно проводить в амбулаторных условиях, показала выраженную противоопухолевую активность и хороший профиль безопасности у пациентов с поздними стадиями рака желудка. В ближайшее время ожидаются результаты другого исследования II фазы, в котором оксалиплатин применятся в составе тройной схемы химиотерапии у больных раком желудка. По предварительным данным, частота ответа на лечение достигла 50% при сохранении приемлемой переносимости.
Br J Cancer 2008; 98: 542-546
Скрининг на скрытую кровь снижает частоту неотложных госпитализаций по поводу колоректального рака
В февральском номере журнала Gut представлены результаты исследования, согласно которым проведение анализа стула на скрытую кровь (АССК) в качестве скрининга в масштабах популяции снижает частоту неотложных госпитализаций по поводу колоректального рака (КРР) и улучшает показатели 30-дневной летальности.
Исследование проводилось в центральной Англии с целью определения осуществимости и целесообразности скрининга на КРР с использованием АССК в возрастной группе от 50 до 69 лет. Чтобы оценить эффективность скрининга, авторы провели ретроспективный анализ данных по госпитализациям по поводу КРР за период 2000-2004 гг. За начальную точку приняли год до начала скрининга (1999). На протяжении 5 лет проводилась регистрация таких показателей, как способ доставки пациента в лечебное учреждение, необходимость в проведении неотложного оперативного вмешательства, 30-дневная летальность и стадия по Dukes.
В 1999 г. 60 (29,4%) из 204 больных КРР были госпитализированы по неотложным показаниям. На протяжении последующих лет число неотложных госпитализаций снижалось, и в 2004 г. только 32 (15,8%) из 202 пациентов с КРР поступили в клинику неотложно (р=0,001). Также было отмечено значительное снижение 30-дневной летальности с 48% в 1999 г. до 13% в 2004 г. (р<0,05). В то же время на протяжении всего периода эксперимента большинство пациентов, госпитализированных по неотложным показаниям, имели КРР стадии С по Dukes.
Авторы считают, что значительный эффект программы скрининга, полученный за такой короткий период времени, является результатом лучшего выявления асимптомных злокачественных новообразований, более высокой настороженности общества относительно симптомов КРР, а также изменения отношения врачей общей практики к проблеме КРР.
Gut 2008; 57: 218-222
Периоперационная химиотерапия снижает риск рецидива печеночных метастазов
Хирургическая резекция признана стандартом лечения пациентов с печеночными метастазами. У многих пациентов после операции развивается рецидив, а доказательства целесообразности проведения периоперационной химиотерапии (ПОХТ) в настоящее время ограничены.
Учитывая приведенные выше факты, ученые из Франции провели исследование по оценке эффективности ПОХТ у 303 пациентов с колоректальным раком и метастазами в печени (от 1 до 4 резектабельных узлов), участвующих в масштабном многонациональном исследовании EORTC.
Пациентов рандомизировали для выполнения только резекции метастазов (n=152) и проведения операции в сочетании с ПОХТ по режиму FOLFOX4 (6 циклов до и 6 циклов после операции; n=151).
Режим химиотерапии FOLFOX4 подразумевает назначение оксалиплатина 85 мг/м2 + болюсно лейковорин 200 мг/м2 и 5-фторурацил 400 мг/м2, после чего следует 22-часовая непрерывная инфузия 5-фторурацила 600 мг/м2 (всего 12 циклов, 2 цикла в месяц).
Абсолютное улучшение показателя «выживаемость без прогрессии» через 3 года составило 9% (33,2% в группе только хирургического лечения по сравнению с 42,4% в группе адъювантной химиотерапии).
Авторы пришли к выводу, что периоперационная химиотерапия, основанная на оксалиплатине (режим FOLFOX4), снижает риск рецидива печеночных метастазов, улучшает безрецидивную выживаемость на 23% и хорошо сочетается с объемным оперативным вмешательством.
Lancet 2008; 371: 963-965, 1007-1016
Новые рекомендации по химиотерапии колоректального рака
На 13-й ежегодной конференции Общенациональной онкологической сети США (US National Comprehensive Cancer Network) были представлены новые рекомендации по проведению химиотерапии у пациентов с колоректальным раком. Наиболее важные положения перечислены ниже.
· Лечение пациентов с КРР должно быть непрерывным (так называемый континуум лечения).
· Использование как можно большего числа препаратов может максимизировать эффективность терапии.
· При составлении схемы лечения приветствуются планирование, многосторонний и гибкий подход.
· Выбор режимов химиотерапии КРР в последние годы значительно расширился, однако ее эффективность остается недостаточной, а токсичность – высокой.
· Бевацизумаб в комбинации с химиотерапией показан больным раком толстой кишки с позитивными или негативными резектабельными синхронными метастазами.
· Режим FOLFOX (комбинация оксалиплатина, 5-фторурацила и фолиновой кислоты) рекомендуется использовать у пациентов высокого и умеренно высокого риска со II стадией процесса.
· FOLFOX не показан пациентам с низким и средним риском со II стадией процесса.
· В качестве альтернативы режиму FOLFOX можно использовать режим FLOX.
· У пациентов, не ответивших на 5-фторурацил, следует избегать назначения капецитабина.
· У больных, не ответивших на режимы с бевацизумабом, лечение этим препаратом необходимо прекратить.
· Ритуксимаб не следует заменять на панитумаб.
· Пациентов с мутациями гена KRAS нельзя лечить цетуксимабом.
· Понятие «сторожевые лимфатические узлы» и определение раковых клеток только с помощью метода иммуногистохимии целесообразно использовать в клинических исследованиях, но не в условиях реальной клинической практики.
· У больных раком прямой кишки рутинное проведение позитронно-эмиссионной томографии не рекомендуется.
Cancer Journal for Clinicians. Published online March 5, 2008
Аппендэктомия, выполненная через естественные отверстия тела
С разницей в четыре дня две команды американских хирургов провели первые в США операции по удалению червеобразного отростка через естественные отверстия тела человека.
21 марта Джеф Шульц из Сан-Диего стал первым пациентом в США, которому удалили аппендикс через рот. С помощью гибкого эндоскопа, введенного через рот в желудок, произвели один небольшой разрез стенки желудка для получения доступа к аппендиксу, после чего под видеоконтролем выполнили аппендэктомию. Кроме некоторого дискомфорта в горле и незначительной боли в животе, 40-летний пациент после операции чувствовал себе прекрасно и практически сразу же возвратился к привычной жизни.
26 марта хирурги из другой клиники того же города удалили воспаленный аппендикс, используя вагинальный доступ. После операции, продолжавшейся 50 минут, пациентка Диана Шламадингер ощущала только незначительный дискомфорт.
Преимущество инновационного метода, который можно использовать не только для аппендэктомии, но и, например, для лечения желчнокаменной болезни, состоит в том, что во время операции выполняется всего один разрез и не остается шрамов на кожных покровах (лапароскопическая техника требует трех разрезов передней брюшной стенки).
Метод эндоскопической хирургии с доступом через естественные отверстия тела получил название NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic
Surgery).
www.sciencedaily.com
Подготовил Алексей Гладкий