27 березня, 2015
Инородные тела уха, горла и носа у детей
Инородные тела уха, горла или носа, особенно у детей, – достаточно частая причина обращения к врачу. Наиболее распространенными инородными телами являются кусочки пищи, пластиковые игрушки и небольшие предметы домашнего обихода. Зачастую правильный диагноз устанавливается не сразу, поскольку не всегда родители присутствуют при попадании инородных тел, а симптомы этого состояния неспецифичны. Большинство инородных тел уха и носа могут быть удалены квалифицированным врачом в амбулаторных условиях с минимальным риском осложнений. Общепринятые методы удаления включают использование щипцов, промывание водой и отсасывание инородного предмета катетером. Инородные тела глотки или трахеи являются неотложными состояниями, требующими консультации хирурга. Результаты рентгенографии часто малоинформативны. Как правило, для подтверждения диагноза и удаления инородного тела требуется проведение эндоскопии. У врачей должна быть высокая настороженность по поводу инородных тел у детей с необъяснимыми симптомами со стороны верхних дыхательных путей. Для педиатра важно знание анатомии ЛОР-органов и показаний для направления к узким специалистам. В этой статье мы проанализируем доказательную базу и попытаемся подытожить рекомендации для педиатров.
Большинство пациентов с инородными телами уха, горла или носа – дети. Часто опытный врач может удалить инородное тело непосредственно на амбулаторном приеме. Успешность удаления зависит от нескольких факторов, в том числе от места нахождения инородного тела, типа материала, удобства его извлечения (мягкие и неправильной формы предметы легче захватить, чем твердые и сферические), а также от ловкости врача и сотрудничества пациента. В таблице 1 приводятся ключевые рекомендации для клинициста, в таблице 2 – обзор видов инородных тел и методов их удаления.
Инородные тела уха
Наружный слуховой проход состоит из хрящевой части и костной, которая характеризуется тонкой надкостницей и нежной кожей. Костная часть чрезвычайно чувствительная, так как подкожная жировая клетчатка над надкостницей практически отсутствует. Таким образом, попытки удаления инородного тела могут быть крайне болезненными.
Наружный слуховой проход сужается по направлению к костно-хрящевому соединению (перешейку) (рис. 1). Когда в этом месте застревают инородные тела, их удаление представляет значительные трудности. Неумелые попытки удаления инородного тела приводят к его проталкиванию и застреванию в узком месте. Кроме того, при чрезмерных усилиях может быть повреждена барабанная перепонка как самим инородным телом, так и инструментами, используемыми при этих манипуляциях. Только квалифицированный врач при адекватной визуализации, с соответствующим оборудованием, при сотрудничестве пациента может успешно удалить инородное тело.
Во многих случаях пациенты с инородными телами в ухе не предъявляют жалоб, а у детей инородные тела зачастую вообще являются случайной находкой. При обращении к врачу пациенты могут предъявлять жалобы на боль, снижение слуха или чувство распирания в ухе, а также другие, характерные для среднего отита. В нескольких крупных обзорных исследованиях было установлено, что 75% больных с инородными телами уха — дети младше восьми лет.
Наиболее распространенными инородными телами уха являются бусинки, мелкие пластмассовые игрушки, камешки и зерна попкорна. Насекомые чаще всего встречаются у пациентов старше 10 лет. В одном из обзоров говорилось, что 30% пациентов для облегчения удаления инородных тел уха требовалось общее обезболивание. Большинство из этих пациентов были моложе семи лет. Частота успешного удаления под контролем зрения инородных тел, которые легко захватить (например, пенопласт, бумага, растительный материал), достаточно высокая. Неудобные для захватывания инородные тела (например, бусинки, камешки, зерна попкорна), напротив, имеют более низкий уровень успешного удаления, сопровождаются высокой частотой осложнений, особенно разрывами слухового прохода.
Среди доступных методик можно отметить промывание водой, удаление щипцами, петлей для ушной серы, крючками и отсасывание при помощи катетера. Живые насекомые могут быть быстро умерщвлены инстилляцией спирта, 2% раствором лидокаина или минерального масла в наружный слуховой проход. Это необходимо сделать до попыток удаления, но не следует применять, когда барабанная перепонка повреждена.
Промывания водой следует избегать у пациентов с мелкими кнопочными батарейками в ухе, потому что электрический ток и/или электролит батареи может вызвать ожог тканей. Ацетон можно использовать для растворения пенополистироловых инородных тел или цианокрилата.
Первая попытка удаления имеет решающее значение, поскольку успешность последующих заметно снижается после первой неудачной. Соответственно, вероятность осложнений также повышается с каждой неудачной попыткой. Манипуляции, связанные с удалением, зачастую болезненны, могут спровоцировать кровотечение, которое ограничивает зрительный контроль, а также вклинивание инородного тела в перешеек. Пациенты, нуждающиеся в седации и анестезии, должны быть направлены к узкому специалисту. Другими показаниями для направления к отоларингологу являются:
• повреждение слухового прохода или барабанной перепонки;
• инородное тело неудобное для захватывания;
• заклинившееся в перешейке или касающееся барабанной перепонки инородное тело;
• инородные тела с острыми краями (например, куски стекла);
• предыдущая неудачная попытка удаления.
Несколько инородных тел довольно часто встречаются в практике, особенно у маленьких детей. Поэтому необходимо тщательно осмотреть нос, рот, глаза после удаления какого-либо инородного тела наружного слухового прохода. При сопутствующем наружном отите необходимо назначить антибактериальные ушные капли, их применение также может понадобиться при травмах слухового прохода. При подозрении на повреждение барабанной перепонки или снижение слуха рекомендуется провести аудиографию.
Инородные тела носа
Пространство между перегородкой носа и носовыми раковинами называется общим носовым ходом. В боковых отделах полости носа соответственно трем носовым раковинам имеются три носовых хода. Как правило, инородные тела находятся на дне полости носа или в верхней носовой ямке, находящейся кпереди от средней носовой раковины (рис. 2). Большинство инородных тел носа может быть легко удалено в амбулаторных условиях или в приемном покое.
При обследовании часто обнаруживают дурнопахнущие выделения из одной половины носа. Самыми распространенными инородными телами носа являются бусинки, пуговицы, части игрушек, галька, свечной воск, кусочки пищи, бумаги, одежды, а также кнопочные батарейки.
До удаления инородного тела для уменьшения отека слизистой оболочки можно применить 0,5% раствор фенилэфрина (мезатона), с целью обезболивания — лидокаин. Удаление производят при помощи щипцов, изогнутых крючков, петли для удаления ушной серы или отсасывания катетером. Также извлечь инородное тело можно, заведя тонкий катетер-баллон (катетер Фоли № 5 или 6) за инородное тело, а затем надув баллон и потянув его кпереди по направлению к ноздре, где удаление инородного тела не представляет особых сложностей.
Пациенты могут самостоятельно удалить инородное тело, просто выдув его из носа, закрывая при этом другую ноздрю. Если это не удается или ребенок слишком мал, то можно создать повышенное давление в носу через рот. Для этого родитель должен энергично выдохнуть изо рта в рот ребенку, закрывая при этом вторую половину носа. Несмотря на то что у ребенка будет рефлекторно закрываться вход в гортань для защиты легких от чрезмерного давления, важно, чтобы родитель не использовал слишком много воздуха и не слишком форсировал выдох. При этом теоретически может возникнуть баротравма ушей, но сообщений о таком осложнении в литературе нет. Необходимо помнить о возможности инфицирования при этой процедуре и соблюдать необходимые меры предосторожности. Положительное давление также можно создать при помощи ротовой маски и мешка типа Амбу или через нос с помощью кислородных трубок.
Кнопочные батарейки должны быть удалены из носа как можно быстрее из-за опасности ожога и некроза окружающих тканей.
При попытке удаления инородного тела можно протолкнуть его в глотку, что грозит обструкцией дыхательных путей. Седация весьма нежелательна, поскольку в результате подавления рвотного и кашлевого рефлекса повышается риск осложнений. Если инородное тело трудно поддается удалению или плохо визуализируется, а также существует подозрение на опухоль или объемное образование, то необходимо проконсультироваться с узким специалистом.
Инородные тела горла
Горло (глотка) простирается от основании черепа (носоглотка) до перстневидного хряща/нижнего края шестого шейного позвонка (гортаноглотка) (рис. 2). Гортаноглотка сужается в виде конуса и спереди расположена над входом в гортань. Между выступающими хрящами гортани и боковыми стенками глотки имеются углубления — грушевидные карманы, которые переходят в начальную часть пищевода.
Все инородные тела горла являются неотложными состояниями, поскольку полная обструкция дыхательных путей, как правило, происходит в момент одного из вдохов, что приводит к острой дыхательной недостаточности и требует реанимационных мероприятий. Среди инородных тел горла, которые могут вызвать обструкцию дыхательных путей, чаще всего встречаются шарики, кусочки мягкой деформируемой пластмассы и пищевых продуктов. Пациенты с инородными телами, не нарушающими или частично препятствующими нормальной вентиляции дыхательных путей, часто поступают с симптомами удушья, дисфагии, болезненного глотания или дисфонии. Инородные тела горла следует также заподозрить у пациентов с необъяснимым кашлем, стридором или хрипотой.
При поступлении ребенка с частичной обструкцией дыхательных путей необходимо спросить у родителей или лиц, сопровождающих его, имели ли место удушье и аспирация. При позднем поступлении ребенка диагноз может быть затруднен. В обзорах описаны клинические случаи инородных тел горла, при которых диагноз был установлен неправильно и проводилось лечение как при крупе. Таким образом, врачи должны иметь высокую настороженность при поступлении пациентов с необъяснимыми симптомами со стороны верхних дыхательных путей, особенно у детей, у которых была клиника удушья.
Наиболее распространенными инородными телами горла являются кусочки пластика, металлические скрепки, семена, орехи, косточки, монеты и стоматологические приспособления. Для локализации монет, кнопочных батареек и других рентгенконтрастных объектов можно воспользоваться рентгенографией, но большинство инородных тел гортани, в том числе и рыбные кости, рентгенпрозрачны. Таким образом, решение проводить хирургическое вмешательство должно быть основано на анамнезе, опросе и физикальном обследовании, которое свидетельствует о наличии инородного тела, а не на основании одной лишь рентгенографии.
Целесообразно провести как можно раннюю консультацию узкого специалиста, потому что инородные тела глотки трудно обнаружить без применения гибкого или жесткого эндоскопа. Кроме того, попытки удаления сложны и усугубляются рвотным рефлексом. Большинство инородных тел горла требуют оториноларингологического вмешательства с седацией и применением эндоскопа. Осложнения включают обструкцию дыхательных путей, отек гортани и попадание инородного тела в подскладочное пространство, пищевод и трахею.
Статья печатается в сокращении.
Оригинальная статья опубликована в American Family Physician Vol. 76/No. 8 (October 15, 2007).
Подготовил Олег Мазуренко