27 березня, 2015
ЧТО НОВОГО В НЕВРОЛОГИИ?
Факторы риска инсульта связаны с ускоренным ухудшением когнитивных функций
Справедливо предположить, что факторы риска инсульта вносят вклад и в ухудшение когнитивных функций, хотя данные литературы содержат противоречивые результаты. С профилактической точки зрения, важно определить, какие именно факторы связаны с когнитивным ухудшением.
Чтобы изучить связь между инсультом и когнитивным ухудшением, американские ученые использовали данные из продолжающегося сегодня исследования REGARDS (Racial Differences in Stroke), в котором участвуют более 30 тыс. американцев в возрасте 45 лет и старше.
Когнитивную функцию в этом исследовании оценивают с помощью нескольких шкал, однако в настоящем анализе использовали только 6-балльный скрининговый опросник SGCS (Screener of Global Cognitive Status). Из всей популяции REGARDS 17 626 участников не имели инсульта на момент включения и на протяжении периода наблюдения и в то же время прошли не менее двух исследований когнитивного статуса, что позволяло оценить его в динамике.
Среди пациентов с более высоким риском по Фрамингемской шкале отмечено ускоренное ухудшение когнитивных функций. Каждым 10% увеличения риска по Фрамингемской шкале соответствовало дополнительное снижение оценки по SGCS на 0,028 балла, что на 50% больше, чем среднее снижение в год в популяции в целом (-0,059 балла). Обнаружена достоверная корреляция между ускоренным когнитивным ухудшением и повышенным систолическим артериальным давлением, сахарным диабетом и гипертрофией левого желудочка.
Важно отметить, что среди пациентов, получающих антигипертензивное лечение, ускорения когнитивного ухудшения отмечено не было. По мнению авторов, это означает, что если пациент имеет контролированную гипертензию, она не оказывает значимого влияния на ухудшение когнитивных функций.
Различия в изменении оценки по 6-балльному когнитивному опроснику SGCS
в зависимости от наличия факторов риска инсульта
В отличие от остальных факторов риска курение оказывало противоположный эффект, который был на границе статистической значимости. Как выразились авторы, «в данном случае никотин, потенциальное протективное действие которого в отношении когнитивных функций было отмечено и в ряде других исследований, пациенты получают в плохом доставочном устройстве. Увеличение количества выкуриваемых сигарет не защитит мозг от ухудшения когнитивных функций».
American Stroke Association International Stroke Conference 2008: Abstract 125. Presented February 22, 2008
У пациентов без диабета инсулинорезистентность служит предиктором риска инсульта и других сосудистых событий
Очередной анализ исследования Northern Manhattan Study показал, что инсулинорезистентность у пациентов без сахарного диабета (СД) связана с увеличенным риском первого ишемического инсульта и всех сосудистых событий в целом.
Американские авторы использовали данные 1753 пациентов без СД и инсульта на момент включения в продолжающееся сегодня исследование Northern Manhattan Study. Средний возраст этой популяции – 68 лет, 63% составляют женщины.
Предполагаемый эффект инсулинорезистентности на риск первого ишемического инсульта и всех сосудистых событий в целом (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) определяли после исключения влияния других факторов риска – демографических особенностей, традиционных факторов сосудистого риска, а также индекса массы тела, физической активности и употребления алкоголя.
Средний индекс HOMA, отражающий уровень инсулинорезистентности, для всей когорты составил 27,6±7,42. Из 1753 пациентов 25% отвечали критериям инсулинорезистентности и имели индекс НОМА >3. За 7-летний период наблюдения сосудистые события произошли у 188 пациентов, включая 38 фатальных и нефатальных ишемических инсультов, 74 фатальных и нефатальных инфаркта миокарда и 116 смертей от сосудистых причин.
Индекс HOMA >3 сопровождался увеличенным риском как первого ишемического инсульта, так и всех сосудистых событий в целом. Эта связь оставалась статистически значимой после исключения влияния других факторов сосудистого риска, в том числе таких компонентов метаболического синдрома, как окружность талии и индекс массы тела
(табл.).
Авторы планируют дальнейшее изучение связи между инсулинорезистентностью и другими факторами риска инсульта, включая атеросклероз сонных артерий, клинически «немые» инсульты и патологию белого вещества головного мозга.
American Stroke Association International Stroke Conference 2008: Abstract 92. Presented February 21, 2008.
Метаболический синдром связан с «немыми» ишемическими очагами в головном мозге
Как было показано в проспективных популяционных исследованиях, метаболический синдром (МС) является мощным фактором риска инсульта. В то же время существует мало данных о связи МС с субклиническими, или «немыми», ишемическими очагами в головном мозге, которые предположительно расцениваются как маркеры грядущего инсульта и ускоренного ухудшения когнитивных функций.
В настоящем исследовании ученые из Японии оценивали корреляцию между МС и тремя типами субклинических ишемических очагов: «тихим» инфарктом головного мозга (ТИГМ) перивентрикулярной гиперинтенсивностью вещества мозга (ПГИ) и субкортикальными очагами в белом веществе (СКО).
Магнитно-резонансное исследование головного мозга проведено 1151 участнику в возрасте от 44 до 87 лет, отобранным из 1518 взрослых японцев, проходивших плановое комплексное обследование.
Критериями включения были информированное согласие пациента и отсутствие психиатрических и неврологических заболеваний в анамнезе (в том числе транзиторных ишемических атак). Диагноз метаболического синдрома устанавливали в соответствии с критериями NCE ATP III.
МС чаще диагностировался у мужчин и сопровождался более высокой частотой курения и злоупотребления алкоголем.
Возраст наиболее мощно ассоциировался со всеми субклиническими очагами, а также был единственным фактором, достоверно связанным с ПГИ и СКО. Мужской пол и курение значимо ассоциировались только с ТИГМ.
После исключения влияния возраста и других клинических факторов метаболический синдром статистически значимо коррелировал с ТИГМ, ПГИ и СКО. Повышенное артериальное давление также ассоциировалось со всеми типами субклинического поражения головного мозга. Независимыми факторами риска ТИГМ были индекс массы тела, гипертензия и гипергликемия натощак. Дислипидемия была связана с СКО, а гипергликемия натощак с ПГИ. Встречаемость «немых» ишемических очагов положительно коррелировала с числом компонентов МС (р=0,008).
Основываясь на полученных результатах, авторы пришли к выводу, что метаболический синдром ассоциируется с увеличенным риском «немых» ишемических поражений головного мозга, которые в свою очередь являются маркерами высокого риска инсульта. Это можно использовать в качестве диагностического инструмента для прогнозирования и профилактики инсульта у таких больных.
Stroke. Published Online March 6, 2008
Повторный инсульт чаще развивается у пациентов, не отвечающих на лечение АСК
Ацетилсалициловая кислота (АСК) значительно снижает риск повторного инсульта – на 25%. В то же время нерешенной остается проблема клинической неэффективности АСК и повторного развития ишемических событий у пациентов, получающих лечение этим препаратом. Одним из причинных факторов может быть биохимическая толерантность к АСК, встречаемость которой составляет от 5 до 50%.
Целью настоящего проспективного исследования, проведенного американскими учеными, было изучить распространенность биохимической толерантности и частоту клинической неэффективности АСК, определенную как развитие повторного инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА).
В исследовании участвовали 653 пациента, перенесшие инсульт и принимавшие АСК с целью вторичной профилактики. За пациентами наблюдали на протяжении 29 мес.
Инсульт определяли как наличие фокальных неврологических симптомов более 24 ч, согласующихся с данными магнитно-резонансной или компьютерной томографии, ТИА – как фокальные неврологические симптомы, продолжающиеся менее 24 ч, без новых очагов на МРТ или КТ.
Биохимический ответ на лечение АСК оценивали по агрегации тромбоцитов в цельной крови, определяемой с помощью импедансного агрегометра при добавлении коллагена и арахидоновой кислоты.
Из 653 пациентов, включенных в исследование, 20% имели биохимическую толерантность на АСК при использовании как коллагена, так и арахидоновой кислоты, 14% – только арахидоновой кислоты, 17% – только коллагена.
Среди пациентов, отвечающих биохимически на лечение АСК, клиническая неэффективность была только у 5%. Напротив, биохимическая толерантность к АСК сопровождалась клинической неэффективностью у 44% больных.
У 87 пациентов на фоне терапии АСК развился повторный инсульт или ТИА, из них критерии биохимической толерантности были у 66%.
В группе больных к клинической неэффективностью лечения АСК достоверно чаще встречалась ишемическая болезнь сердца (ИБС), однако распространенность артериальной гипертензии, диабета и дислипидемии не различалась.
ИБС, сопутствующее использование неселективных противовоспалительных препаратов и дипиридамола достоверно увеличивали вероятность биохимической толерантности: по коллагену – в 3,40; 2,67 и 2,68 раза, по арахидоновой кислоте – в 2,31; 2,71 и 3,40 раза соответственно. Повторный инсульт увеличивал вероятность биохимической толерантности в 3,49 раза по сравнению с повторной ТИА.
J Clin Pharmacol. 2008; 48:335-343
Курение и гипертензия проявляют синергический эффект на риск геморрагического инсульта
Повышенное систолическое артериальное давление (САД) и курение – главнейшие модифицируемые причины смерти во всем мире. Эти факторы могут действовать синергически, увеличивая уровень фибриногена в плазме и толщину стенки сонных артерий. В то же время о возможном синергическом влиянии САД и курения на риск значимых кардиоваскулярных событий известно мало. Считается, что курение в большей степени влияет на риск ишемической болезни сердца (ИБС) и ишемического инсульта по сравнению с геморрагическим инсультом.
В настоящем исследовании ученые из Австралии на большой когорте взрослых пациентов изучали аддитивный эффект курения и САД на увеличение риска сосудистых событий. Всего было включено 563 144 пациента, средний возраст 47 лет, 35% женщин.
За участниками наблюдали в среднем в течение 7 лет. За это время было зарегистрировано 4344 кардиоваскулярных события и 5906 – цереброваскулярных. Более 80% кардиоваскулярных событий представляли инфаркт миокарда; частота ишемического инсульта несколько превышала таковую геморрагического.
Повышенное САД линейно увеличивало риск ИБС, при этом курение не оказывало значимого влияния на эту связь. На каждые 10 мм рт. ст. повышения САД относительный риск кардиоваскулярных событий у курильщиков и некурящих увеличивался на 29 и 24% соответственно. Интересно, что бывшие курильщики имели более низкий риск ИБС, связанный с повышением САД, по сравнению с никогда не курящими.
Установлена прямая линейная связь между САД и риском ишемического инсульта, не различающаяся в зависимости от статуса курения.
В отличие от кардиоваскулярных событий и ишемического инсульта был обнаружен синергический эффект курения и САД на риск геморрагического инсульта: на каждые 10 мм рт. ст. повышения САД относительный риск увеличивался на 66% у некурящих и на 81% – у курильщиков. Эта связь была статистически значимой и больше выраженной у мужчин по сравнению с женщинами и у пациентов в возрасте 65 лет и старше.
Stroke. Published online March 6, 2008
Подготовил Алексей Гладкий