27 березня, 2015
Кардиология • дайджест
Резистентная гипертензия
У большинства пациентов, получающих антигипертензивную терапию, артериальное давление не контролируется. Это продемонстрировано во французском исследовании, в котором у 70% больных, получающих антигипертензивную терапию, не удалось достичь целевого уровня артериального давления (140/90 мм рт. ст.). Для пациентов, страдающих диабетом, этот показатель составил 84% (целевой уровень – 130/85 мм рт. ст.).
Результаты научных наблюдений показали, что лишь небольшая часть больных с резистентной гипертензией получает тройную терапию, включая диуретик. В этом отношении самостоятельное измерение артериального давления пациентом должно улучшить ситуацию, позволяя клиницистам обосновывать их решения об интенсификации антигипертензивной терапии на более надежных фактах, нежели исключительно на измерениях артериального давления врачом. Анализ анамнеза пациента также помогает прояснить ситуацию.
Amar J. J. Hypertens. Suppl. 2007; 25 (suppl. 1): S3-6
Ингибиторы АПФ: акцент на периндоприле
Непрекращающееся расширение нашего представления о сердечно-сосудистых заболеваниях вместе с введением в практику все новых и новых препаратов обусловили дискуссии об оптимальном способе ведения пациентов с гипертензией. Исследование ALLHAT не показало значительных различий в исходах сердечнососудистых заболеваний при использовании трех основных групп антигипертензивных препаратов. Данные крупных метаанализов подтвердили это, и большинство экспертов согласились с тем, что снижение артериального давления важнее выбора антигипертензивного препарата.
Тем не менее недавно опубликованные результаты исследования ASCOT-BPLA заставили многих экспертов пересмотреть свои взгляды. В этом исследовании в качестве антигипертензивной терапии применяли комбинацию препаратов амлодипин/периндоприл. Прием данных препаратов по сравнению со стандартной стратегией использования атенолола и тиазидного диуретика позволил значительно снизить как общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, так и частоту осложнений.
Ингибиторы АПФ продемонстрировали антиатеросклеротический и антитромботический эффекты. В этом отношении периндоприл, который имеет сравнительно высокую аффинность к ангиотензинпревращающему ферменту и 24-часовую длительность действия, является наиболее широко изученным среди ингибиторов АПФ. Периндоприл улучшает эластичность артерий – независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений – и благоприятно воздействует на центральное артериальное давление в аорте, что подтверждает первостепенное значение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лиц с гипертонической болезнью.
Cockcroft J.R. Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2007; 7 (5): 303-17
Периндоприл vs. блокаторов рецепторов ангиотензина II
при АГ и ИБС
На сегодня известно, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) играет ключевую роль в патогенезе артериальной гипертензии (АГ) и широкого спектра других сердечно-сосудистых заболеваний. С целью улучшения клинических исходов путем регуляции РААС у пациентов с кардиоваскулярной патологией были разработаны два класса препаратов – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).
Изначально предполагалось, что эти классы препаратов будут взаимозаменяемы, однако появляется все больше данных, указывающих на различия между ИАПФ и БРА в отношении фармакологических свойств и эффектов в клинических исследованиях. Хотя обе группы препаратов снижают АД, в исследованиях с периндоприлом было установлено, что препарат оказывает дополнительные благоприятные эффекты на сосуды и эндотелий, опосредуемые оксидом азота и брадикинином. Селективная блокада рецепторов ангиотензина (механизм действия БРА) не сопровождается такими эффектами. Изучение клинических конечных точек завершившихся масштабных исследований вызвало дискуссию о правомочности сравнения исходов у пациентов, получавших ИАПФ и БРА, в частности в отношении частоты инфаркта миокарда (ИМ). До сих пор неизвестно, существуют ли различия в эффективности защиты от ИМ у этих классов препаратов. В то же время на сегодня четко доказаны кардиопротекторные свойства и безопасность ИАПФ, в частности периндоприла.
Clinical Drug Investigation. 2007; Volume 27, Number 3, pp. 149-161(13)
Высокое артериальное давление значительно повышает
риск диабета у женщин
По данным американских ученых, у пациенток с высоким артериальным давлением риск развития сахарного диабета (СД) 2 типа в три раза выше, чем у женщин с его оптимальными показателями, независимо от индекса массы тела и наличия кардиоваскулярных факторов риска.
David Conen (Harvard Medical School, Бостон, Массачусетс, США) с коллегами в рамках исследования Women’s Health Study наблюдали 38 тыс. женщин в течение 10 лет. В начале исследования пациентки не имели диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Ученые разделили женщин на четыре группы: пациентки с оптимальным артериальным давлением (<120/75 мм рт. ст.), с нормальным давлением (120-129/75-84 мм рт. ст.); с высоким нормальным давлением (130-139/85-89 мм рт. ст.); с подтвержденной гипертензией (140/90 мм рт. ст.).
По окончании наблюдения развитие СД 2 типа зарегистрировано у 1,4% женщин первой группы, 2,9% – второй, 5,7% – третьей и 9,4% – четвертой группы. У женщин, артериальное давление которых повысилось за время исследования, также увеличился риск развития диабета. Относительный риск развития СД 2 типа в течение 2 лет у женщин, не имевших прогрессии значений артериального давления; у пациенток, у которых артериальное давление повысилось, но осталось в пределах нормы; и у женщин, у которых развилась гипертензия, составил соответственно 1,0; 1,26 и 1,64. У пациенток с подтвержденной гипертензией в начале исследования этот показатель составил 2,39 (p<0,0001).
«Данные нашего исследования служат доказательством того, что артериальное давление и его повышение тесно связаны с риском развития СД 2 типа. Поэтому кардиоваскулярные факторы риска взаимосвязаны и не должны рассматриваться по отдельности. Для назначения лечения необходимо принимать во внимание комбинацию всех факторов риска», – заключают авторы.
Eur. Heart J. 2007; Advance online publication
Воздействие ингибиторов АПФ на системное воспаление
и симпатическую иннервацию миокарда у больных СД 2 типа
Сахарный диабет (СД) может вызывать усиление воспаления и оксидативного стресса и гиперактивность симпатической нервной системы даже при отсутствии органических заболеваний сердца. Ученые из Heraklion University Hospital в Греции исследовали действие периндоприла на показатели системного воспаления и оксидативного стресса у больных СД 2 типа, не страдающих гипертонической болезнью. Также было изучено влияние препарата на нарушения адренергической иннервации миокарда левого желудочка.
В исследовании приняли участие 62 пациента, 32 из них назначили периндоприл и 30 – плацебо. В начале исследования и после 6 мес терапии у участников были взяты образцы крови для определения общего числа пероксидов, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли альфа. Также пациентам проведено сцинтиграфическое исследование миокарда с использованием 123I-метайодобензилгуанидина.
Периндоприл обусловливал значительное снижение уровня цитокинов и пероксидов. В группе плацебо не отмечено никаких значительных изменений по сравнению с исходными данными.
Результаты исследования показывают, что ингибитор АПФ в качестве дополнения к лечению СД 2 типа без сопутствующей гипертонической болезни улучшает нарушенную адренергическую иннервацию, снижает системное воспаление и оксидативный стресс. Полученные данные служат доказательством защитных свойств периндоприла, что дает право рекомендовать его таким пациентам.
Marketou M.E., Zacharis E.A. J. Hum. Hypertens. 2007; 29
Влияние периндоприла на эластичность артерий крупного калибра
и диаметр корня аорты у пациентов с синдромом Марфана
Синдром Марфана – врожденный синдром, обусловленный наследственным пороком развития соединительной ткани. Характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата, глаз, внутренних органов.
У пациентов с этим заболеванием эластичность аорты уменьшается, приводя к ее дилатации и разрыву – наиболее частой причине преждевременной смерти таких больных. Ингибиторы АПФ обладают свойствами увеличивать эластичность артерий.
Целью исследования была оценка эффективности периндоприла относительно уменьшения дилатации аорты и увеличения ее эластичности у больных с синдромом Марфана. В данном рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании, которое проводилось в Alfred Hospital Marfan Syndrome Clinic (Мельбурн, Австралия), участвовали 17 пациентов с синдромом Марфана (средний возраст 33 года). Им назначали периндоприл в суточной дозе 8 мг (10 человек) или плацебо (7 человек) на 24 нед. Параметры жесткости артерий оценивали путем измерения системного артериального сопротивления, центрального и периферического пульса. Диаметр корня аорты определяли с помощью трансторакальной эхокардиографии.
Периндоприл увеличивал эластичность артерии, на что указывало повышение системного сосудистого сопротивления с 0,33 мл/мм рт. ст. в начале исследования до 0,54 мл/мм рт. ст. через 24 нед, и снижал частоту центрального (на 7,6 мс в группе периндоприла против 5,9 мс в группе плацебо, р<001) и периферического (на 10,9 мс в группе периндоприла и 8,7 мс в группе плацебо, р<001) пульса. Также периндоприл существенно по сравнению с плацебо уменьшил диаметр корня аорты и даже незначительно снизил среднее артериальное давление с 81 мм рт. ст. до 80 мм рт. ст. Содержание трансформирующего фактора роста (TGFβ), который способствует дегенерации аорты при синдроме Марфана, в группе периндоприла было снижено.
Результаты данного исследования позволяют сделать вывод о том, что, действуя через
TGFβ, периндоприл способен увеличивать эластичность артерий и уменьшать диаметр корня аорты у пациентов с синдромом Марфана.
White A.J., Savarirayan R. JAMA 2007; 298 (13): 1539-47
Подготовила Таисия Сосницкая