27 березня, 2015

Гастродайджест

Остеопороз у пациентов, перенесших резекцию желудка
Корейские ученые определяли минеральную плотность кости (МПК) у 133 больных раком желудка, перенесших гастрэктомию. Среди пациентов старше 50 лет распространенность остеопороза составила 39,6%. Остеопороз поясничного отдела позвоночника был у 29,8% мужчин и 54,4% женщин, шейки бедра – у 11,9 и 26,3% соответственно. Искривление позвоночника диагностировано у 43,4% мужчин и у 52,0% женщин.
МПК и частота остеопороза не различались у пациентов с ранними и поздними стадиями рака желудка и не зависели от вида операции (по Бильрот I, Бильрот II, реконструкция с формированием Y-образного анастомоза по Ру). Полученные результаты указывают на то, что на развитие остеопороза влияет сама гастрэктомия, а не метод реконструкции, считают авторы.
Независимыми прогностическими факторами остеопороза у мужчин были анемия и возраст старше 64 лет (увеличение риска в 4,8 и 3,9 раза соответственно), у женщин – боль в спине (увеличение риска в 10,2 раза).
Учитывая, что больные раком желудка, перенесшие гастрэктомию, имеют несколько факторов риска развития остеопороза, большое значение имеет ранняя диагностика и лечение этого состояния, что позволяет минимизировать риск переломов и улучшить качество жизни таких больных.

World J Gastroenterol 2007; 13:6492-6497

Целиакия: большинство больных на момент установления диагноза не имеют симптомов
Благодаря внедрению современных методов тестирования и увеличению настороженности врачей клинический профиль целиакии за последние десятилетия изменился.
Американские исследователи изучили медицинские карты пациентов одной из клиник, которым диагноз целиакии был установлен в периоды с 1996 по 2003 год. Число новых случаев подтвержденной целиакии в год возросло с 1 в 1986 г. до 93 в 2003 г.
До 1995 г. 86% детей на момент поставки диагноза были младше 10 лет (средний возраст 5,3 года), после 1995 г. – 45% (средний возраст 8,7 года).
Дети младше 3 лет поступали в клинику, как правило, с желудочно-кишечными симптомами, такими как недостаточное питание, диарея, абдоминальная боль и вздутие живота. Дети старшего возраста чаще имели неспецифические симптомы. Большинство же пациентов на момент установления диагноза симптомов не имели вообще.
Авторы рекомендуют врачам первичного звена проводить скрининг на целиакию в популяции высокого риска, включая пациентов с семейным анамнезом целиакии, с синдромом Дауна, синдромом Тернера, сахарным диабетом 1 типа, тиреоидитом и болезнью Аддисона. Сюда следует также отнести пациентов низкого роста, с железодефицитной анемией и высокими уровнями трансаминаз.

Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162:164-168

У курильщиков риск колоректальных полипов удваивается
В последнем номере официального журнала Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) Gastroenterology опубликованы результаты исследования, согласно которым курильщики имеют в два раза больший риск развития колоректальных полипов (КРП), которые предположительно являются причиной развития большинства злокачественных опухолей толстого кишечника.
Как показал метаанализ, по сравнению с никогда не курившими лицами относительный риск КРП у настоящих курильщиков составляет 2,14, у бывших курильщиков – 1,47. На каждые дополнительные 10 пачко-лет риск КРП возрастал на 13%. Например, человек, выкуривавший на протяжении 50 лет 1 пачку сигарет в день (или 2 пачки в день на протяжении 25 лет), имеет почти в два раза больший риск КРП по сравнению с никогда не курившими.
Результаты этого метаанализа означают, что 20-25% колоректальных полипов связаны с курением. Риск был значительно выше для полипов, которые чаще всего малигнизируют, то есть курение может играть важную роль в трансформации полипов в рак.
Хотя негативное влияние курения табака на здоровье хорошо известно, анамнез курения не учитывают при отборе пациентов для проведения скрининга на колоректальный рак. Авторы считают, что возрастная граница для начала такого скрининга у курильщиков должна быть ниже, чем у никогда не куривших.

www.medicalnewstoday.com

Проблема эпидемии ожирения преувеличена?
В последнем номере British Medical Journal две группы ученых дискутировали насчет того, становимся ли мы слишком толстыми или нет.
Исследователи Патрик Бешам и Джон Люк считают, что имеющихся сегодня доказательств недостаточного для того, чтобы расценивать ожирение как эпидемию. В США среднее увеличение веса в популяции за последние 42 года составило 42 кг, или 0,26 кг в год. Однако распространенность ожирения за периоды 1999-2000 и 2001-2002 гг. как среди взрослых, так и среди детей не изменилась.
Доказательства связи между индексом массы тела (ИМТ) и риском смерти не согласуются с такими понятиями, как «нормальный вес», «избыточный вес» и «ожирение». Так, в одном из исследований риск смерти у мужчин с ИМТ 19-21 кг/м² соответствовал таковому у мужчин с избыточным весом и ожирением с ИМТ 29-31 кг/м² (нормальным считается ИМТ 18,5-25 кг/м2). Авторы также привели примеры исследований, в которых ИМТ практически не влиял не смертность.
Далее Бешам и Люк заметили, что связь между ожирением и риском определенных заболеваний четко не ясна – продолжительность жизни людей увеличивается, несмотря на «эпидемию» ожирения. Кроме того, ученые предположили, что врачи преувеличивают как риск избыточного веса и ожирения, так и способность общества избежать этих состояний и бороться с ними. В итоге они пришли к выводу, что это преднамеренное обострение проблемы оказывает плохую услугу науке и здравоохранению, которое основывается на доказательствах.
Другой точки зрения придерживаются Роберт Джефри и Ненси Шервуд, считающие, что ожирение является тяжелой патологией, и это доказано наукой. Они привели цифры, согласно которым число толстых американцев в возрасте 6-11 лет возросло с 6,5% в 1976-1980 гг. до 19% в 2003-2004 гг. В Европе к 2010 году число детей с избыточным весом и ожирением предположительно достигнет 1,3 млн.
В подтверждение своего мнения Джефри и Шервуд напомнили данные исследований, в которых показана связь между ожирением и такими состояниями, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и некоторые формы рака. В заключение они отметили, что заявление об ожирении как об эпидемии является «стратегическим решением как для здравоохранения, так и для экономики».

BMJ, Volume 336, pp 244-5, February 2, 2008 Doi:10.1136/bmj.39458.495127.AD

Влияние ожирения на здоровье зависит от представления об идеальном весе
Интересные данные насчет влияния ожирения на здоровье получили американские ученые. Проводя очередной анализ исследования BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System), авторы изучили данные 150 577 участников с целью определить, как желаемый вес независимо от действительного индекса массы тела (ИМТ) влияет на число дней физического и психического недомогания в месяц. После стандартизации по ИМТ и возрасту оказалось, что мужчины, которые хотели «сбросить» 1, 10 и 20% своего веса, болели соответственно на 0,1; 0,9 и 2,7 дня в месяц больше по сравнению с теми, кто был доволен своим весом. Среди женщин соответствующие цифры составили 0,1; 1,6 и 4,3. Желание избавиться от лишних килограммов было более мощным предиктором плохого здоровья у женщин по сравнению с мужчинами и у представителей белой расы по сравнению с афро- и латиноамериканцами.
По мнению авторов, так называемую эпидемию ожирения можно частично объяснить социальными надстройками, окружающими идеальные формы тела.

www.apha.org

Магнитное устройство облегчает симптомы ГЭРБ без побочных эффектов, свойственных фундопликации
Фундопликация по Ниссену на сегодня рассматривается как хирургическое лечение выбора для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Популярность этого метода еще больше возросла после внедрения современных лапароскопических техник.
В то же время частота успешных операций колеблется в широких пределах и в значительной степени зависит от квалификации хирурга. Так, в одном из исследований почти 40% пациентов не были удовлетворены лечением. Кроме того, фундопликация по Ниссену может сопровождаться осложнениями, такими как дисфагия, повторные операции и рецидив симптомов ГЭРБ.
Американские ученые на протяжении 44 недель проверяли эффективность имплантации магнитного устройства на свиной модели ГЭРБ. Внутрижелудочное давление, при котором открывалась кардия, возрастало параллельно увеличению силы магнитного воздействия.
После имплантации устройства значительно возросло давление нижнего пищеводного сфинктера. Баллонная дилатация и контрастная рентгеноскопия показали, что сфинктеры животных находились в закрытом состоянии, однако при глотании физиологически открывались.
У всех животных имплантация магнитного устройства признана безопасной, изменения пищевого поведения и набора веса не наблюдали. Слизистая пищевода оставалась нормальной, миграции устройства и значимого воспаления тканей не отмечено.
Использованное магнитное устройство представляет собой расширяемый браслет из магнитных шариков, размещается вокруг пищевода недалеко от эзофагеального соединения.
Исследователи уже запланировали проведение подобного испытания с участием пациентов с ГЭРБ.

Gastrointest Endosc 2008; 67: 287-294

Факторы риска эрозивного эзофагита
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – широко распространенное расстройство, частота которого среди взрослых составляет 10-38%. Заболевание, кроме неприятных для пациента симптомов, может приводить к ряду известных осложнений, что обусловливает важность своевременной диагностики и лечения. ГЭРБ может ухудшать качество жизни, снижать функциональную активность и увеличивать риск рака пищевода.
В одном из последних номеров World Journal of Gastroenterology опубликованы результаты исследования, в котором изучали распространенность эрозивного эзофагита и неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) в Китае.
Из 2231 участника, набранных случайным образом из общей популяции, 31,4% имели ГЭРБ, 10,6% – НЭРБ, 20,8% – объективные признаки рефлюксного эзофагита, включая 19,5% пациентов с эзофагитом стадии А и В, 0,9% – стадии С и 0,40% – стадии D.
Достоверными факторами риска эрозивного эзофагита были старший возраст, мужской пол, тяжелая работа, разведенный/овдовевший статус и ежедневное употребление очень горячего чая в большом количестве. Постоянное употребление жирной пищи и запор были независимыми факторами риска неэрозивной рефлюксной болезни.

www.brightsurf.com

Влияние курса лечения ИПП на макроскопические маркеры пищевода Барретта
Многие авторы рекомендуют проводить регулярный эндоскопический скрининг пациентам с пищеводом Барретта но он связан со значительными материальными затратами. Если такой скрининг будет идентифицировать только пациентов с тяжелой дисплазией, его соотношение стоимость/эффективность можно улучшить.
Пациенты со стриктурами, язвами и подслизистыми узлами имеют особенно высокий риск малигнизации, при этом использование ингибиторов протонной помпы (ИПП) может маскировать эти симптомы.
Чтобы лучше изучить этот вопрос, австралийские ученые обследовали 502 пациента с пищеводом Барретта, участвовавших в национальной программе скрининга. Их обследовали на наличие эндоскопических маркеров и признаков начальной дисплазии, после чего наблюдали и регистрировали случаи развития тяжелой дисплазии и рака пищевода.
Частота обнаружения макроскопических маркеров пищевода Барретта, включая стриктуры, язвы и начальную дисплазию, была в 3,4 раза выше среди пациентов, не получавших ингибиторы протонной помпы (ИПП), по сравнению с теми, кто на момент включения в исследование получал лечение ИПП.
На протяжении периода наблюдения рак пищевода диагностирован у 9 пациентов, причем восемь из них имели макроскопические маркеры и начальную дисплазию на момент установления диагноза пищевода Барретта.
Авторы пришли к выводу, что, хотя широкое использование ИПП мешает правильному отбору кандидатов для скрининга, оно все же является целесообразным, так как снижает риск злокачественной прогрессии.

Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 321-326

Неинвазивные фекальные маркеры воспаления улучшают диагностику ВЗК
Диагностика и мониторинг воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) является трудной клинической задачей. Уровень воспаления в кишечнике рассматривают как основной критерий для диагностики, оценки активности заболевания и выбора терапии.
Клинические маркеры воспаления, основанные на симптоматике, не обладают достаточной точностью, а эндоскопия с биопсией для последующего гистологического исследования является инвазивным и неприятным для пациента методом.
В настоящем исследовании немецкие ученные определяли диагностическую ценность фекальных лактоферрина, кальпротектина и эластазы полиморфноядерных нейтрофилов (ЭПН).
Участие приняли 139 пациентов с ВЗК, направленных на илеоколоноскопию; из них 54 имели синдром раздраженного кишечника (СРК), 42 – неспецифический язвенный колит (НЯК), 43 – болезнь Крона (БК).
Пациенты с НЯК и БК, у которых эндоскопия показала активное воспаление, имели значительно более высокие уровни лактоферрина, кальпротектина и ЭПН в стуле, а также С-реактивного белка в сыворотке по сравнению с обследованными без активного воспаления или с СРК.
Статистический анализ показал, что лактоферрин и кальпротектин позволяют диагностировать ВЗК с точностью 80%, ЭПН – 74,1%, С-реактивный белок – 64%, клиническая оценка заболевания – 79%. Для пациентов с НЯК указанные фекальные маркеры позволяли определять индекс воспаления с точностью до 95%.
Авторы считают, что фекальные маркеры воспаления могут быть альтернативой инвазивным методам и использоваться для раннего выявления обострения ВЗК.

Am J Gastroenterology 2008; 103: 162-169

Опубликован новый алгоритм ведения пациентов с ГЭРБ
В последнем номере журнала Alimentary Pharmacology & Therapeutics опубликованы новые рекомендации по ведению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), разработанные международной группой экспертов на основе клинического опыта и новейших доказательных данных. Ниже приведены основные положения рекомендаций.
• Большая часть пациентов с симптомами рефлюкса может их контролировать самостоятельно или на уровне первичной медицинской помощи (терапевт, семейный врач).
• Безрецептурные препараты для купирования эпизодических симптомов включают антациды, альгинат-антациды, антагонисты Н2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы (ИПП) в низких дозах.
• Пациентов следует обучать самостоятельно контролировать факторы, влияющие на симптомы ГЭРБ: объем и частоту приема пищи, положение тела после еды и т.д.
• Пациентам, не ответившим на полную дозу ИПП (с дополнительной терапией или без нее), целесообразно назначить ИПП в двойной суточной дозе, разделенной на два приема (стратегия step-up). При неэффективности и такой терапии необходимо быстрое принятие решения об альтернативном диагнозе или направлении к гастроэнтерологу.
• У пациентов, ответивших на стандартную дозу ИПП, рекомендована стратегия step-down.
• В сложных случаях особое внимание необходимо уделять так называемым «красным флагам».
Полный текст рекомендаций, включая алгоритм ведения пациентов, бесплатно доступен на www.medscape.com/viewarticle/568562.

Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 249-256

Использование ИПП и Н₂-блокаторов в отделениях интенсивной терапии
Связанная со стрессом язва развивается у 70% пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), при этом клинически значимые кровотечения диагностируются у 1,7-6%. Золотым стандартом профилактики стрессовой язвы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в ОРИТ остаются Н₂-блокаторы, в то время как в остальных случаях преимущества имеют ингибиторы протоннной помпы (ИПП).
Австрийские исследователи сравнили влияние ИПП эзомепразола и Н₂-блокатора ранитидина на рН желудка у 75 пациентов ОРИТ, находившихся на искусственной вентиляции легких, которые имели показания для проведения профилактики стрессовой язвы и интрагастральный рН <4,0 (высокий риск кровотечения из ЖКТ).
Пациентов рандомизировали для получения ранитидина 50 мг каждые 8 ч или эзомепразола 40 мг 1 раз в день с 10 мл физиологического раствора 2 раза в день на протяжении 3 дней.
Различий в проценте времени, когда рН желудка оставался выше 4,0, в первые 24 ч рН-мониторинга между группами отмечено не было (87% vs. 85%; р=0,714). Однако ингибитор протонной помпы достоверно превосходил Н₂-блокатора по этому показателю на вторые (95% vs. 72%; р=0,018) и третьи сутки (95% vs. 63%; р=0,017).
То же было отмечено и для такого показателя, как время поддержания рН желудка >5,0. В первый день различия были недостоверны (78% vs. 69%; р=0,719), но становились значимыми на второй (85% vs. 62%; р=0,039) и третий день лечения (91% vs. 43%; р=0,012).
В предыдущих исследованиях назначение ИПП и в меньшей степени Н₂-блокаторов пациентам ОРИТ сопровождалось увеличением риска пневмонии. В данном исследовании различий в частоте вентилятор-ассоциированной пневмонии между группами эзомепразола и ранитидина не отмечено (13,9% vs. 17,6%; р=0,749). Кровотечение из ЖКТ не развилось ни у одного пациента обеих групп.
На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что ранитидин по мере лечения теряет свою эффективность, но эзомепразол – наоборот, увеличивает ее.

SCCM 2008, Abstract 43

Подготовил Алексей Гладкий

Номер: № 3 Лютий - Медична газета "Здоров’я України"