27 березня, 2015
Сохранение здоровья мужчин – основное направление профилактической урологии
Состоявшийся 6-8 ноября в Москве XI Всероссийский съезд урологов собрал более 1000 специалистов из всех регионов страны. На организационных заседаниях живо обсуждали предложенный Институтом урологии АМН Украины план повсеместной организации кабинетов мужского здоровья, функция которых – обследование и коррекция здоровья мужской части населения.
Организационное заседание было посвящено реализации специализированного национального проекта «Здоровье», предусматривающего, с одной стороны, существенную модернизацию здравоохранения, повышение доступности и качества медицинской помощи населению, приближение ее к международным стандартам, с другой – обеспечение лечебных учреждений новыми, высокотехнологичными методиками. Под этим подразумевается применение новых аппаратов, инструментов, материалов или лекарственных препаратов, в результате чего достигается необходимый клинический эффект: улучшается состояние пациента и повышается качество его жизни. Реализация высоких медицинских технологий имеет приоритетное значение в диагностике и лечении таких социально значимых и экономически затратных урологических заболеваний, как злокачественные новообразования, мочекаменная болезнь, воспалительные процессы, хроническая почечная недостаточность, мужское бесплодие, аномалии и пороки развития мочеполовой системы. Подчеркивалось, что во многих урологических клиниках России идет интенсивное переоснащение современной техникой, что позволяет проводить новые эффективные диагностические и лечебные процедуры.
В рамках совершенствования и дальнейшего улучшения урологической службы предложена и осуществляется программа «Мужское здоровье». Первый опыт ее реализации в Москве и Екатеринбурге показал, что программа делает доступной для мужчин своевременную диагностику и лечение урологических заболеваний с помощью современных, новейших технологий.
В последнее десятилетие успешно развивается детская урология и андрология. Важную роль в оздоровлении детей и подростков, то есть в решении демографической ситуации, играет государственная программа «Здоровье подростка», направленная на раннее выявление заболеваний (в том числе урологических) у детей, своевременную коррекцию, динамическое наблюдение, что позволит предупредить тяжелые осложнения и инвалидизацию в группе взрослых пациентов.
На повестке съезда стояли три научные проблемы:
– рак предстательной железы (РПЖ);
– туберкулез органов мочеполовой системы;
– новое в урологии.
В программном докладе профессора О.Б. Лорана отмечено, что РПЖ – второе по счету онкологическое заболевание, являющееся причиной смертности мужчин; от него умирают от 19 до 55 человек на 100 тыс. населения; в недалеком будущем прогнозируется увеличение количества случаев РПЖ.
Несмотря на возможности раннего выявления РПЖ, основанного на традиционном исследовании уровня простатического специфического антигена (ПСА) и последующем выполнении трансректальной мультифокальной биопсии, своевременное распознавание по-прежнему остается проблематичным. Так, у 40% мужчин при первичном обследовании уже имеются метастазы в кости. Значение ПСА как скрининг-маркера РПЖ заметно снизилось, поскольку до 15-30% опухолей предстательной железы пропускается при использовании порога нормы в 4 нг/мл. Разработки последнего времени демонстрируют целесообразность определения нового маркера РПЖ РС АЗ – продукта гена 003, гиперэкспрессия которого определяется в 95% опухолевых клеток.
Современный подход к диагностике, выбору тактики лечения рака и прогнозированию его результатов должен базироваться на глубоких знаниях молекулярных и генетических основ этиологии и патогенеза злокачественного процесса. Выбор метода лечения РПЖ базируется на клинической стадии и общепринятых факторах прогноза, к которым относятся гистопатологический тип опухоли, градация по Глиссону, экстрапростатическая экстензия, вовлечение семенных пузырьков, микрососудистая плотность, нейроэндокринная дифференциация.
Радикальная простатэктомия остается золотым стандартом лечения локализованного РПЖ.
В работах последних лет сообщается о 57-83% безрецидивной выживаемости после такой операции. В странах Северной Америки и Европы широко внедрены лапароскопическая и роботассистированная простатэктомия. Гормональная терапия, дополненная лучевой терапией, при локализованном раке рекомендована только для пациентов высокого риска (ПСА>20 нг/мл, градация по Глиссону>7). Лучевая терапия возможна только при конформной технике облучения, но поскольку таких аппаратов в России и Украине нет, больных РПЖ не следует подвергать такому лечению.
Гормональная терапия общепринята для местнораспространенного и диссеминированного рака простаты и включает хирургическую кастрацию, эстрогены, агонисты ЛГРГ, антиандрогенную терапию (стероидные и нестероидные антиандрогены).
При гормонорефрактерном раке применяется комбинация доцетаксела и эстрамустина. Эта терапия также не увеличивает выживаемость, поэтому исследования сосредоточены на разработке таргетных агентов, ингибирующих ангиогенез, клеточный цикл, митоз и активирующих процесс апоптоза.
В ряде сообщений подчеркивалось, что экспрессия различных молекулярно-биологических маркеров при РПЖ имеет связь с распространенностью, делая возможной более точную оценку одного из основных факторов прогноза заболевания – способности раковых клеток к метастазированию.
Вопросам дифференцированного лечения, основанного на многих факторах прогноза, уделялось внимание во многих докладах. Интерес вызывает внимательное наблюдение пациентов с клинически незначимыми, или «немыми», формами РПЖ. Здесь необходимо согласиться с большинством зарубежных специалистов, считающих, что любые формы рака рано или поздно начинают прогрессировать, а посему подлежат радикальному лечению.
На I и II стадиях, то есть когда опухоль ограничена пределами органа, золотым стандартом лечения является радикальная простатэктомия; большинством специалистов она выполняется из надлонного доступа. Спор о том, необходимо ли сохранение сосудисто-нервного пучка, проходящего по заднебоковым поверхностям предстательной железы, лишен, по нашему мнению, смысла. Так, если имеется прорастание участка этих нервных стволов, то это уже стадия Т3, то есть опухоль распространилась за пределы железы, и подход к ее лечению должен быть иным.
Новой альтернативой радикальному оперативному методу лечения локализованного РПЖ является брахитерапия – введение радиоактивных зерен непосредственно в ткань пораженной железы. Опытом такого лечения с хорошими отдаленными результатами поделились специалисты Москвы, Обнинска, Екатеринбурга, Уфы. Приходится сожалеть об отсутствии этого результативного, высокоэффективного и безопасного метода лечения в Украине.
Остались в стороне принципы гормональной терапии распространенного метастатического и гормонорефрактерного рака простаты.
Только три сообщения были посвящены туберкулезу органов мочеполовой системы.
Подчеркивалось, что поражение органов мочеполовой системы занимает второе место после легочных форм органного туберкулеза. Раннее выявление мочеполового туберкулеза и, следовательно, успешное консервативное лечение остается утопией – до 80% пациентов поступают в специализированные стационары в запущенном состоянии. Основным видом лечения остается хирургический, поэтому предлагаются различные способы увеличения емкости малого (сморщенного) мочевого пузыря. Предпочтение отдается использованию сегментов тонкого кишечника. Почечносохраняющие операции используются при наличии изолированных абациллярных каверн. В качестве новой технологии рекомендуется введение самоудерживающих стентов при ограниченных и малораспространенных сужениях мочеточника.
Живой интерес вызвали сообщения о новых методах диагностики и лечения урологических заболеваний. Коснулось это преимущественно использования новых диагностических технологий. Современные лучевые методы обследования в урологии включают модификации ультрасонографии, компьютерной, магнитнорезонансной и позитронно-эмиссионной томографии.
Появление новых эхографических систем экспертного класса расширило диагностические возможности метода, сделав его менее зависимым от субъективной оценки.
Среди современных технологических решений приоритетной признана ультразвуковая томография (соно-КТ). Она основана на суммировании эхосигналов основной плотности с дополнительными изображениями, получаемыми с помощью небольшого углового отклонения исследующего луча в реальном масштабе времени. Ультразвуковая томография позволяет добиться эффекта пространственного наложения, в два раза повышающего точность и контрастность визуализации.
В клинических условиях повысились возможности эхографии (основана на регистрации второй тканевой гармоники), которые существенно расширяются благодаря применению ультразвуковых контрастных веществ. Высокая контрастность ракового очага в предстательной железе при использовании гармонической эхографии с контрастным усилением обеспечивает более точное выполнение биопсии.
Новейшей разновидностью ультразвукового исследования является эластография, позволяющая картировать минимальные различия в плотности тканей, что нашло широкое применение в диагностике РПЖ.
Трехмерное ультразвуковое исследование позволяет четко дифференцировать распространенность РПЖ и инвазию его в капсулу и окружающие ткани. Эта методика также находит применение в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря. Одной из новых возможностей 3D-эхографии мочевого пузыря является виртуальная цистоскопия, позволяющая неинвазивно и подробно рассмотреть орган изнутри.
Большое значение в определении причин инфравезикальной обструкции имеет ультразвуковая цистоуретроскопия, позволяющая в реальном масштабе времени визуализировать шейку мочевого пузыря и простатическую уретру во время мочеиспускания при одновременном определении уродинамических параметров.
На съезде были продемонстрированы новые возможности компьютерной томографии. В частности, с появлением новых мультиспиральных томографов кардинально изменились возможности визуализации органов мочевой системы. Мультипланарные построения оказываются незаменимы в диагностике новообразований почек. При контрастном усилении можно определить принадлежность опухоли к паренхиме или чашечно-лоханочной системе, измерить ее точные размеры и получить топографическое отношение ее к почечным сосудам, почечному синусу, а также околопочечным тканям и прилежащим органам. Отдельно оценивают состояние регионарных лимфоузлов. Получаемая информация имеет клиническое значение для определения показаний к органосохраняющим операциям.
Представлены широкие возможности магнитнорезонансной томографии, а применяемые программные алгоритмы, новые виды контрастных веществ и магнитных катушек позволяют увидеть то, что было невозможно обнаружить при нативном МР-исследовании. Одним из новых методов в урологии, применяемых для диагностики новообразований почки, мочевого пузыря и предстательной железы, является динамическая магнитнорезонансная томография. Достоинством динамической МРТ является высокая точность локализации и размеров злокачественного новообразования, а также стадии онкологического процесса.
Особое внимание было уделено революционному методу функциональной диагностики – позитронно-эмиссионной томографии, основанной на регистрации градиента в метаболизме патологических и нормальных тканей. Объемные особенности фиксируются относительно предварительно введенного радиофармпрепарата, содержащего соответствующий биомаркер.
Перспективным направлением стала разработка методов подтверждения злокачественного поражения уротелия на основе эффекта флюоресценции ткани. Одним из них является лазериндуцированная аутофлюоресцентная спектроскопия, позволяющая регистрировать свечение от естественных молекулярных флюрофоров (аминокислот, структурных белков, коллагена, эластина) под воздействием когерентного излучения.
Молекулярно-генетическая диагностика является самым молодым направлением современной урологии. Так, в частности, при раке почки используется опухолевая пируваткиназа М2 (Т4М2-РК) как один из современных молекулярных маркеров рака почки, определяемых в крови. При генетической диагностике переходноклеточного рака в злокачественных клетках возрастает хромосомная нестабильность и анэуплодия.
Хотя новые диагностические технологии сосредоточены вокруг онкоурологических заболеваний, обсуждались и другие проблемы. Так, диагностировать эндотелиальную дисфункцию, приводящую к нарушениям эрекции, впервые стало возможным с помощью ультразвукового измерения посткомпрессионной дилатации кавернозных артерий. С помощью новой трансректальной фармакодопплерографии с интракавернозным введением вазоактивного агента удается оценить состоятельность веноокклюзивного механизма эрекции. Количественная оценка позволяет позиционировать этот метод исследования как серьезную альтернативу высокоинвазивной фармакокавернозотонометрии. Отрадно, что в ряде представленных докладов подчеркивалась важность соблюдения традиционных методов сбора анамнеза, изучения психического и физического обследования пациента.
Среди новых методов лечения недержания мочи при напряжении предпочтение отдано методу ТVT (Tensiоn-free Vaginal Tape), эффективность которого колеблется в пределах от 67 до 96%. Трансобтураторный метод установки петли упростил оперативное пособие, предусматривающее установку свободной синтетической ленты со стороны разреза во влагалище к кожному разрезу на бедре. К настоящему времени в мире выполнено более 300 тыс. таких операций. Несколько докладчиков коснулись проблем лапароскопических вмешательств, завоевывающих все большую популярность. Отмечалось появление в урологических клиниках новой высокотехнологичной аппаратуры.
Отрадно также отметить отсутствие в научной программе рекламных докладов.