27 березня, 2015
Сексуальні порушення, зумовлені невротичними розладами
| тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ |
До невротичних належать психогенні нервово-психічні розлади, що виникають у результаті психотравми та проявляються у специфічних клінічних феноменах за відсутності психотичних порушень.
Літературні дані та клінічна практика свідчать про те, що невротичні розлади набагато частіше виникають у жінок, ніж у чоловіків. Залежно від їх форми й деяких інших чинників ця розбіжність коливається в значних межах: від 2:1 до 12:1.
До розвитку невротичного розладу часто призводять сексуальна дисфункція й сексуальна дисгармонія, тобто сексуальна дисфункція є первинною. Однак і невротичний розлад за певних умов – слабкої статевої конституції, неправильної поінформованості в питаннях сексу, сексуально-еротичної й сексуально-поведінкової дезадаптації – може спричинити виникнення сексуальної дисфункції як вторинного феномену.
Серед усіх сексуальних порушень у чоловіків із невротичними розладами вторинні форми становлять 58±4%, з них 34±3% – дезадаптивні форми, 24±3% – вторинні сексуальні дисфункції; первинні сексуальні дисфункції становлять 41±4%.
Первинні порушення сексуального здоров’я при невротичних розладах у жінок становлять 82±4%, з них дезадаптивні форми – 31±3%, інші 69±4% припадають на первинні сексуальні дисфункції. Вторинні сексуальні дисфункції визначаються значно рідше – у 18±3% пацієнток.
Механізми розвитку та перебіг вторинних сексуальних розладів мають свої особливості, пов’язані з формою й характером невротичного розладу, що їх викликав. При затяжному перебігу невротичного розладу у хворих можуть змінюватися сексуальна мотивація й мотиви статевого акту, інколи виникає дезактуалізація сексуального життя чи навіть аверсія до нього.
Змінюється стереотип сексуальної поведінки таких осіб, що часто спричиняє психоемоційну незадоволеність та емоційні реакції у подружжя. Системно-структурний аналіз дає змогу встановити, що при всіх формах невротичного розладу причиною порушення сексуального здоров’я є стрижневе ураження психічної складової анатомо-фізіологічного компонента внаслідок цього захворювання. Порушення інших компонентів і складових сексуального здоров’я створює передумови для розвитку чи посилює його розлад.
Сексуальна дисфункція внаслідок тривожно-фобічних розладів
У МКХ-10 під тривожно-фобічними розуміють невротичні розлади, основним клінічним проявом котрих є тривога, виникнення якої пов’язане з певними ситуаціями або зовнішніми об’єктами. Найбільш поширені клінічні форми тривожно-фобічних розладів – агорафобія, соціальні, специфічні ізольовані фобії.
Сексуальна дисфункція внаслідок агорафобії
Зараз термін «агорафобія» застосовується не як визначення ізольованої монофабульованої фобії – страху відкритого простору, а як сукупність різних фобій, які супроводжуються взаємопов’язаною тривогою. Фобії пов’язані зі страхом змінювати звичне місце перебування, найчастіше – страх покидати оселю, входити у ліфт, під’їзд, магазин, заходити до місць скупчення людей, їздити на транспорті тощо.
Статева конституція таких хворих чоловіків, зазвичай, слабка або середня. Тип сексуальної мотивації – частіше шаблонно-регламентований, мотив статевого акту – виконання подружнього обов’язку, зняття сексуального напруження, отримання оргазму. Переважна більшість пацієнтів з агорафобією належить до пасивно-підкорюваного варіанта психосексуального типу чоловік-син, рідше до типу чоловік-чоловік.
Порушення сексуальної функції при агорафобії найчастіше проявляються зниженням статевого потягу, аж до алібідемії, й послабленням ерекції. Зазвичай вони супроводжуються зниженням статевої активності та винахідливості. Розвиток сексуальної дисгармонії подружньої пари, обумовлений порушенням сексуальної функції чоловіка, переважно поступовий, і при цьому головну роль відіграють такі чинники: еректильна дисфункція чоловіка, зниження статевого потягу до чоловіка і дружини та соціально-психологічна дезадаптація подружжя як наслідок психоемоційних змін чоловіка.
Системно-структурний аналіз сексуального здоров’я при агорафобії у чоловіків показує стрижневе ураження психічної складової, пов’язане з невротичним процесом. У більшості випадків приєднується також послаблення нейрогуморальної та еякуляторної складової. Є також порушення й інших компонентів сексуального здоров’я; сукупність цих чинників призводить до сексуальної дисгармонії подружніх пар.
У більшості жінок із тривожно-фобічними розладами має місце середній тип статевої конституції. Найбільш поширений тип сексуальної мотивації – шаблонно-регламентований, рідше – ігровий, найчастіше мотив статевого акту – отримання оргазму. Більшість жінок із цими невротичними розладами належать до типу жінка-дочка, досить рідко відзначається пасивно-підкорюваний варіант типу жінка-жінка.
Системно-структурний аналіз сексуального здоров’я дає змогу виявити в цих жінок, як і при інших формах невротичних розладів, стрижневе ураження психічної складової анатомо-фізіологічного компонента внаслідок цієї патології. Порушений також психологічний компонент через наявність у жінок внутрішньоособистісного конфлікту та соціально-психологічний – у результаті міжособистісного конфлікту подружжя. У більшості випадків послаблена й інформаційна складова соціального компонента через низький рівень обізнаності хворих та їхніх чоловіків у питаннях психогігієни статевого життя. Рідше потерпає нейрогуморальна складова анатомо-фізіологічного компонента. Ці порушення призводять до виникнення сексуальної дисгармонії.
Особливістю є розвиток еректильної дисфункції за механізмом нав’язливого очікування невдачі у чоловіків із фобією зустрічей з особами протилежної статі та тотальне уникнення сексуальних контактів у чоловіків з фобією зараження венеричною хворобою.
Системно-структурний аналіз сексуального здоров’я дає змогу виявити в жінок із соціальними та ізольованими фобіями, як і при інших формах невротичних розладів, стрижневе ураження психічної складової анатомо-фізіологічного компонента внаслідок цієї патології.
Сексуальна дисфункція внаслідок панічного і змішаного тривожно-депресивного розладу
Сексуальна дисфункція, що розвивається в жінок із панічним і змішаним тривожно-депресивним розладом, проявляється переважно в сексуальній гіпестезії та гіпо- чи аноргазмії, котрі можуть бути ізольованими чи сукупними. При цьому у хворих відзначаються схильність до обвинувачення в невдачі статевого акту чоловіка. З метою компенсації своєї сексуальної неспроможності жінки інколи вдаються до неадекватного розширення діапазону прийнятності, аж до перверсій, а в деяких випадках, навпаки, відмовляються від статевих відносин.
Сексуальна дисфункція внаслідок обсесивно-компульсивного розладу
Основні клінічні прояви захворювання – нав’язливість образів, думок, почуттів, потягів або дій. При цьому хворі зберігають критичне ставлення до своїх переживань, борються з ними, як правило, безуспішно, при цьому нав’язливі дії мають компульсивний, тобто соціально-контрольований, характер. Обсесивно-компульсивний розлад навіть несексуального змісту може негативно впливати на сексуальну функцію чоловіків, знижуючи інтерес до сексуальної сфери, сексуальну активність і заповзятість, призводити до дезактуалізації статевого життя. При цьому особливості сексуальної функції хворих залежать не від характеру нав’язливості, а від їхніх особистісних рис, типу акцентуації характеру, стосунків з дружиною, від поінформованості в питаннях психогігієни статевого життя.
Сексуальна дисгармонія подружжя, зумовлена розладом сексуальної функції чоловіка, як правило, розвивається одночасно з розвитком захворювання.
В основі розвитку сексуальної дисфункції при такій формі невротичного розладу лежить порушення психічної регуляції сексуальної функції за невротичними механізмами. Навіть при несексуальному змісті невротичного розладу він негативно впливає на сексуальну функцію жінок. У них, як правило, знижується лібідо й сексуальна активність, спостерігаються гіпооргазмія й притуплення оргазму, ці ознаки можуть бути ізольованими чи сукупними.
Посттравматичний стресовий розлад
Спостерігається головним чином у чоловіків, які пережили події загрозливого або катастрофічного рівня – участь у бойових діях, ліквідації наслідків техногенних катастроф тощо.
Статева конституція, соматосексуальний і психосексуальний розвиток, тип сексуальної мотивації тощо є найрізноманітнішими у хворих із цим розладом. Сексуальна дисфункція у чоловіків найчастіше формується у вигляді дезактуалізації статевого життя, а сексуальна дисгармонія подружньої пари виникає головним чином унаслідок реакції дружини на захворювання чоловіка.
Посттравматичний стресовий розлад у жінок відзначається досить рідко і, на відміну від чоловіків, має інший каузальний характер – зазвичай є наслідком перенесеного насильства.
В основі сексуальної дисфункції при посттравматичному стресовому розладі лежить порушення психічної складової за особистісно-реактивними та невротичними механізмами. У всіх жінок переважну роль відіграє витіснений комплекс провини та ідеї самозвинувачування. Це призводить до тотального пригнічення лібідо й сексуальної активності. Спостерігаються аноргазмія та, у значному відсотку, – вторинна диспареунія, особливо якщо жінка пережила сексуальне насильство.
Сексуальна дисфункція внаслідок розладів адаптації
До цієї рубрики увійшли невротичні стани, які визначалися раніше як депресивний невроз.
Сексуальна дисфункція в чоловіків при цій формі невротичного розладу проявляється, головним чином, у дезактуалізації статевого життя, а розвиток сексуальної дисгармонії подружньої пари залежить від стосунків із дружиною та її реакції на захворювання чоловіка.
У жінок з розладами адаптації відзначається зниження статевого потягу, аж до алібідемії, послаблення сексуальних відчуттів і гіпооргазмія. Ці порушення можуть бути ізольованими, проте в більшості випадків мають сукупний характер і супроводжуються зниженням сексуальної активності й заповзятливості. У більшості жінок відзначається зниження сексуальної заповзятливості внаслідок дезактуалізації сексуальної функції. Нечасті статеві акти відбуваються в основному на вимогу чоловіка.
Сексуальна дисфункція внаслідок дисоціативного (конверсійного) розладу
До цієї рубрики належать невротичні розлади, які визначалися раніше як істеричний невроз. При цьому термін «дисоціативний» позначає клінічні прояви, особливо соматовегетативні, які не мають реального органічного походження, а «конверсійний» – основний патопсихологічний механізм трансформації невідреагованого афекту у патологічну симптоматику.
Сексуальна дисфункція у чоловіків проявляється в послабленні статевого потягу, інколи до алібідемії, зниженні ерекції й передчасній еякуляції. У частини хворих відзначається дезактуалізація сексуальної сфери, аж до відмови від статевого життя, водночас для тих, хто продовжує жити статевим життям, характерна гіперактуалізація сексуальної функції. При цьому чоловіки схильні звинувачувати в невдачі статевого акту дружину, нерідко поводять себе театрально, демонструючи підвищену пристрасність. Іноді з метою компенсації наявної статевої слабкості хворі вдаються до неадекватного розширення діапазону прийнятності, аж до перверсії.
Сексуальна дисфункція, що розвивається в жінок із дисоціативно-конверсійним розладом, проявляється переважно в сексуальній гіпестезії та гіпо- чи аноргазмії, котрі можуть бути ізольованими або сукупними. При цьому у хворих відзначають схильність обвинувачувати в невдачі статевого акту чоловіка через театральну поведінку з демонстрацією підвищеної палкості. З метою компенсації своєї сексуальної неспроможності жінки інколи вдаються до зайвого розширення діапазону прийнятності, аж до перверсивного типу, а в деяких випадках, навпаки, відмовляються від статевих відносин.
Сексуальна дисфункція внаслідок соматоформних розладів
Це невротичні розлади, які визначалися раніше як вегетосудинна, або нейроциркуляторна, дистонія, системні (органні) неврози та іпохондричний невроз.
Головною ознакою цієї групи невротичних порушень є наявність соматовегетативних проявів без ознак органічного ураження, витіснення і блокування усвідомленості психогенного характеру захворювання, вимагання продовження обстежень.
Порушення сексуальної функції при соматоформних розладах найчастіше спостерігаються у вигляді зниження статевого потягу, аж до алібідемії, й послаблення ерекції. Зазвичай вони супроводжуються зниженням статевої активності. Розвиток сексуальної дисгармонії подружньої пари, зумовлений порушенням сексуальної функції чоловіка, переважно поступовий, головну роль відіграють такі чинники: еректильна дисфункція чоловіка, зниження статевого потягу до дружини та соціально-психологічна дезадаптація подружжя як наслідок психоемоційних змін чоловіка.
Сексуальна дисфункція внаслідок іпохондричного розладу
Сексуальні прояви залежать від змісту іпохондричних переживань. У хворих із іпохондричними переживаннями несексуального змісту спостерігається дезактуалізація сексуальної сфери, а у хворих із сексуальним змістом – навпаки – її гіперактуалізація. В останньому випадку підвищений контроль за своїми сексуальними проявами й реакціями призводить до послаблення сексуальної функції – порушення ерекції й еякуляції, до психосексуального невдоволення. Нерідко пацієнти скаржаться також на відчуття болю під час суксу і в момент оргазму.
Сексуальна дисфункція внаслідок неврастенії
Неврастенія зазвичай виникає в осіб із слабким типом нервової системи при тривалому впливі психотравмуючих чинників. Основну роль у її патогенезі відіграє перенапруження, виснаження нервових процесів. Клінічну картину неврастенії визначає відома тріада: астенізація, специфічний головний біль («каска неврастеніка») й розлад сну.
Порушення сексуальної функції при неврастенії залежить від клінічних варіантів останньої. При гіпостенічному варіанті неврастенії в чоловіків частіше відзначається зниження статевого потягу, аж до алібідемії, й послаблення ерекції. Ці порушення можуть бути ізольованими, проте в більшості випадків мають сукупний характер і супроводжуються зниженням статевої активності й винахідливості. У чоловіків із гіпостенічним варіантом неврастенії поряд із порушенням ерекції спостерігаються передчасна еякуляція й притуплення оргазму. При лабільному варіанті відзначаються і ті, й інші розлади сексуальної функції.
Розвиток сексуальної дисгармонії подружньої пари, зумовлений порушенням сексуальної функції чоловіка внаслідок неврастенії, як правило, поступовий, причому в більшості подружніх пар дисгармонія виникає упродовж першого року захворювання чоловіка. У формуванні сексуальної дисгармонії в цих випадках головну роль відіграють три чинники: порушення потенції в чоловіка, зниження статевого потягу до чоловіка в дружини та соціально-психологічна дезадаптація подружжя внаслідок зумовлених неврастенією емоційної несталості й дратівливості хворих.
Сексуальна дисгармонія подружньої пари при неврастенії в дружини, як правило, розвивається поступово, паралельно до розвитку неврастенічного процесу. У формуванні сексуальної дисгармонії головну роль відіграють три основні механізми: дезактуалізація сексуальної поведінки жінки, сексуальна дисфункція, що виникла в неї внаслідок розладу психічної, вегетативної та нейрогуморальної регуляції сексуальної функції, і соціально-психологічна дезадаптація подружжя.
Принципи терапії
Основним каузальним методом є психотерапія, спрямована на усунення основного невротичного розладу. Також значною мірою мішенню психотерапії має бути сексуальна дисфункція. Таке подвійне спрямування психотерапії дає змогу розірвати хибне коло взаємного обтяження невротичного розладу і сексуальної дисфункції.
Поряд із психотерапією застосовують багаторівневу систему медикаментозного і немедикаментозного супроводу. Призначають препарати різних груп для нормалізації емоційного стану, реакції соматовегетативних компонентів самого невротичного розладу, загальностимулювальної дії.
За показаннями застосовують анксіолітики, транквілізатори, антидепресанти, атипові нейролептики. Останнім часом значної популярності набули антидепресанти групи селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну. Поряд зі значними перевагами порівняно з антидепресантами інших груп ці препарати мають суттєвий недолік – пригнічують сексуальну функцію. Тому їх не слід застосовувати у пацієнтів із сексуальною дисфункцією. Практично не призначають, але ще зрідка використовують багатокомпонентні седативні засоби, які містять бром; вони також протипоказані цьому контингенту хворих.
Широко рекомендується застосовувати неспецифічні адаптогени – стимулятори рослинного та тваринного походження (женьшень, елеутерокок, китайський лимонник, ехінацея, пантокрин та ін.). Треба зазначити, що в середньому ефективність використання цих засобів не перевищує плацебо – тобто 30%.
У Російській Федерації для терапії при тривожних розладах розроблений і застосовується новий небензодіазепіновий препарат анксіолітичної дії – афобазол. Це похідне 2-меркаптобензимідазолу чинить анксіолітичну дію з активуючим компонентом, яка не супроводжується гіпноседативним ефектом. Добова доза – 15-30 мг, максимальна – 60 мг. Тривалість курсової терапії – 6 тиж.
Представником нової групи антидепресантів є агомелатин. Агомелатин виявляє селективну дію на 5-НТ2С-рецептори і мелатонінові рецептори МТ1 і МТ2-типів.
Агомелатин поєднує антидепресивну і тимоаналептичну дію. Крім того, він покращує всі характеристики сну (засинання, тривалість, якість і суб’єктивну оцінку) без седативного денного ефекту.
Для відновлення еректильної функції у чоловіків останнім часом застосовують препарати специфічної групи. Серед них – варденафіл, що містить в 1 таблетці 5, 10 або 20 мг діючої речовини. Варденафіл блокує специфічну фосфодіестеразу 5 типу, під впливом якої відбувається розщеплення цГМФ. Це спричиняє підсилення дії ендогенного оксиду азоту в кавернозних тілах при сексуальному збудженні. Таким чином препарат відновлює порушену еректильну функцію та забезпечує природну реакцію на сексуальну стимуляцію.
Концентрація препарату в плазмі крові після перорального прийому натще досягає максимального значення протягом 30-120 хв (у середньому – через 60 хв). Середній період напіввиведення варденафілу становить 4-5 год. На початку лікування рекомендована доза препарату – 10 мг. Таблетку слід прийняти за 25-60 хв до початку статевого акту, але можна застосувати і за 4-5 год. Максимальна рекомендована доза варденафілу – 20 мг, частота застосування – не більше 1 разу на добу. Для осіб літнього віку, пацієнтів з нирковою недостатністю або з незначними порушеннями функції печінки необхідності у змінах режиму дозування не виникає.
Силденафіл – селективний інгібітор фосфодіестерази. Дозування – 25, 50, 100 мг. Саногенетичний ефект і спосіб застосування такі ж, як і варденафілу. За різними комерційними назвами застосовується ще один препарат цієї ж групи – тадалафіл (10, 20 мг).