27 березня, 2015
Лечение острого коронарного синдрома: из ХХІ века в посткоммунистическую реальность… или наоборот?
Так случилось, что моей любимой книгой в детстве был «Затерянный мир» Артура Конана Дойля. Может быть, поэтому возвращение в Киев после конференции, посвященной раннему лечению пациентов с острым инфарктом миокарда, вызвало у меня такие же ассоциации, как у героев этой книги попадание в мир динозавров. После того как Алан Росс (США) сообщил о снижении уровня летальности от острого инфаркта миокарда до 2,9%, а Патрик Голдштейн (Лилль, Франция) – о сопоставимом результате – 3,1%, докладывать о ситуации в Украине было грустно. Выступления коллег из Румынии, России и Литвы, в которых ситуация аналогична, не успокаивали. Тем не менее цель настоящей статьи – не «посыпать голову пеплом», а попытаться проанализировать ситуацию в Украине и, в частности, в Киеве, сравнить ее с таковой в развитых странах и наметить план более эффективной организации лечения пациентов с острой коронарной патологией.
На дворе ХХI век и, вроде бы, агитировать за теорию открытой коронарной артерии Браунвальда даже в Украине уже не нужно. Тем не менее я позволю себе напомнить уважаемому читателю «Сагу ХХ века». В данной работе Э. Браунвальд выделил те основные нововведения в лечении острого инфаркта миокарда, которые позволили пройти дорогу от почти 50% (М. Плоц) к 3% летальности.
В хронологическом порядке – это применение дефибриллятора в случае внезапной смерти, организация специализированных подразделений для лечения пациентов с коронарной патологией (соответственно – госпитализация последних), использование антиагрегантов (аспирин, клопидогрель), бета-адреноблокаторы и, наконец, мероприятия по срочному восстановлению проходимости коронарной артерии – системная тромболитическая терапия и хирургическое (ангиопластика либо шунтирование) лечение. Если обобщить, то все лечебные усилия при любом ишемическом синдроме, в частности остром инфаркте миокарда, сводятся к следующим моментам: добиться как можно более раннего и стабильного восстановления проходимости коронарной артерии и не дать пациенту умереть от фатальных осложнений (например, нарушений ритма). Все успехи коллег в мире связаны именно с рациональной организацией этих мероприятий, а еще – с безусловным признанием ценности любой человеческой жизни независимо от пола, возраста, национальности и наличия денег.
Если рассматривать реперфузионную тактику с точки зрения развития, то она практически везде начиналась с тромболитической терапии в условиях стационара (доказана необходимость реперфузии как таковой). С появлением и внедрением в широкую практику методики чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования начался следующий этап, характеризовавшийся своеобразным соревнованием двух методов реперфузии: что делать с пациентом, доставленным в стационар? Начинать ли с тромболитической терапии или первично провести ангиопластику? Необходимо заметить, что и в европейских странах, и в Америке выпадал догоспитальный этап помощи, поскольку на нем задействован парамедицинский персонал. Что касается бывшего Советского Союза, то этап лечения в острейшую фазу инфаркта миокарда взяла на себя бригада скорой помощи, поскольку отделения интенсивной терапии для больных кардиологического профиля начали создавать неоправданно поздно.
В 1963-1964 годах первоначально в Ленинграде (М.С. Кушаковский), а потом в Киеве (Д.Б. Зильберман) были созданы первые бригады «по борьбе с тромбоэмболическими осложнениями». В 1964 г. были проведены первые курсы тромболитической терапии у постели пациента: сначала препаратом фибринолизин, а затем – появившейся стрептокиназой. К сожалению, руководством отечественного здравоохранения эта работа была прекращена ввиду «экономической нецелесообразности» (бригада, по мнению руководства, тратила на лечение одного пациента слишком много времени и была нерентабельна). Ценностью отдельной человеческой жизни, как всегда, пренебрегли.
Что касается мировой медицины, то сейчас решается вопрос, с помощью какого метода открывать сосуд и в какие сроки.
В докладах сопредседателей конференции профессоров А. Росса и П. Голдштейна прозвучала одна и та же постановка вопроса: сравнивались три тактики ведения пациента. Первая тактика (традиционная для большинства стран) включала скорейшую доставку больного в ближайшую клинику и проведение там тромболитической терапии. В этом случае ангиопластика рассматривалась как средство спасения при кардиогенном шоке, как методика резерва при отсутствии реперфузии и как отсроченное мероприятие по окончательному восстановлению проходимости сосуда. Второй вариант организации (широко пропагандируемый в Польше (профессор Д. Дудек) предусматривал опять-таки срочную эвакуацию в центр, где можно осуществить первичную ангиопластику. При этом догоспитальный этап включал симптоматическое лечение, назначение антиагрегантов (аспирин, клопидогрель) и бета-адреноблокатора. Ради справедливости отметим, что такая схема в некоторых регионах предусматривала введение половинной дозы тенектеплазы (TNK-tPA) за время транспортировки. Третья схема заключалась в проведении системной тромболитической терапии на догоспитальном этапе с последующей эвакуацией пациента в центр, оснащенный ангиографической лабораторией.
Выбор какой-либо из тактик диктовался исключительно временным параметром и полностью согласовался с данными, приведенными на рисунке 1.
Необходимо отметить, что практически все выступавшие на тему организации оказания помощи пациентам с острым инфарктом миокарда ссылались на этот график, подтвержденный большим количеством наблюдений в разных странах. Так, приведенные в начале статьи показатели летальности в Рочестере (2,9%) и Лилле (3,1%) были получены именно при сочетании догоспитальной тромболитической терапии и отсроченной ангиопластики. Для сравнения: в клинике Мейо при выполнении первичной ангиопластики удавалось достичь только 3,7% летальности. Модель внутригоспитальной тромболитической терапии практически уже не обсуждалась.
Где же наиболее актуальна модель догоспитального тромболизиса + ангиопластики? Как свидетельствуют доклады коллег из Франции, США и Германии, в больших городах и в сельской местности. В обоих случаях время прибытия в лечебное учреждение, оснащенное ангиографической установкой, оказывается больше допустимого (принята точка равной эффективности для тромболитической терапии и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики – 120 мин от начала болевого приступа). В сельской местности это происходит из-за удаленности от больницы, в условиях мегаполиса – из-за транспортных заторов. В малых городах, где реальна быстрая доставка пациента в оснащенный стационар, вопрос догоспитальной тромболитической терапии не поднимался.
Как эталон организации экстренной помощи пациенту с болью в груди стоит привести опыт г. Лилля. Лилль – относительно небольшой (около 500 тыс. населения), но протяженный город с интенсивным транспортным потоком. Центром, осуществляющим лечение больных с острым инфарктом миокарда, является университетская клиника города (естественно, оснащенная и коронарографической лабораторией, работающей в круглосуточном режиме, и кардиохирургической службой). Пациенты доставляются в клинику бригадами интенсивной терапии скорой помощи (SAMU). Принципиальным является момент селекции: как отобрать именно те вызовы, где нужна такая бригада?
Для решения этого вопроса в структуре диспетчерской службы скорой помощи Лилля (теперь и других городов Франции) выделен канал для пациентов с болью в груди. Принципиальным моментом является то, что в структуре оказания помощи появляется врач, который и осуществляет селекцию вызовов, а заодно руководит действиями больного до приезда бригады. Необходимо отметить, что в диагностике инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST на догоспитальном этапе французы используют только клинический и электрокардиографический критерии. П. Голдштейн в своем докладе усомнился в ценности биохимических маркеров в выборе тактики лечения.
Следует отметить, что в разных городах Франции состав бригад скорой помощи разный. Иногда в составе бригады есть врач, иногда – только парамедицинский персонал, что позволяет значительно удешевить службу. В последнем случае врач непрерывно руководит действиями парамедиков, получая всю информацию о пациенте при помощи телеметрии. Обращаю внимание уважаемых читателей! Это принципиальный момент. Не парамедик, прошедший 6-месячный курс обучения, принимает решение о проведении тромболитической терапии на догоспитальном этапе, а врач, который может находиться либо в диспетчерском центре, либо в отделении скорой помощи.
Аналогичную ситуацию описал представитель Великобритании Марк Кук. В этой стране, где среди персонала, участвующего в догоспитальном оказании помощи, вообще нет врачей, его действиями также руководит врач из отделения скорой помощи стационара. В ряде графств, где не развита сеть телеметрической передачи данных, решение о проведении тромболитической терапии принимает практикующий врач, который сопровождает пациента в больницу и руководит действиями парамедиков.
Таким образом, обобщая тактику лечения в странах Западной Европы и Северной Америки, можно сделать следующий вывод: в случае когда вмешательство возможно в первые два часа от начала боли (а это именно догоспитальный этап!), проводится догоспитальная тромболитическая терапия с последующей ангиопластикой. Когда же временной промежуток составляет от двух до шести часов, в первую очередь осуществляется ангиопластика. В таком случае даже без покупки вертолетов для доставки пациентов и увеличения количества ангиографических лабораторий возможно появление результатов, как на рисунке 2.
Кроме тактики, также обсуждался вопрос выбора препарата для тромболитической терапии. В обзоре Франс Ван де Верф (г. Левен, Бельгия) систематизировал фибринолитические препараты, которые были, есть сегодня и, возможно, будут завтра в арсенале врача. Отдельно профессор остановился на сравнительной характеристике препаратов тканевого активатора плазминогена, отметив исключительное значение тенектеплазы для проведения догоспитального тромболизиса – были проанализированы результаты исследований ASSENT-3, ASSENT-3 Plus.
Ряд докладов были посвящены различным методам, дополнительно используемым в лечении инфаркта миокарда (применение блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов ІІb/IIIa типа, различные дозовые режимы клопидогреля, использование фондапаринукса и т. д.). С этими материалами ознакомит сайт
www.metalyse.com.
Таким образом, подытоживая выступления экспертов, можно сформулировать следующие постулаты.
· Всем пациентам с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST, обратившимся за скорой помощью в первые два часа от начала болевого синдрома, при отсутствии абсолютных противопоказаний необходимо провести системную тромболитическую терапию на догоспитальном этапе.
· При обращении в более поздние сроки методикой выбора является первичная ангиопластика.
· Больных с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST независимо от проведения системной тромболитической терапии госпитализируют в стационары, имеющие коронарографическую лабораторию в дежурном режиме.
· Проведение системной тромболитической терапии в стационаре возможно, если пациент на момент развития инфаркта находился в этом стационаре или срок доставки пациента в стационар настолько мал, что от момента развития болевого приступа до начала терапии не проходит более двух часов.
Необходимо отметить, что эти принципы достаточно жестко реализуются практически во всех странах западной Европы и Северной Америки, несмотря на значительную дороговизну такого алгоритма. Очень показательно, что Польша и Чехия в организации лечения таких пациентов продвинулись наиболее далеко, практически приблизившись к мировым стандартам по количеству функционирующих ангиографических лабораторий. При этом число случаев догоспитальной тромболитической терапии в Польше и Украине оказалось сопоставимым. Возможно, имеет место чрезмерное увлечение только инвазивными методиками. Проблемы Украины, Румынии, Словакии, Литвы и России оказались очень схожими:
– отсутствие единой государственной доктрины лечения больных коронарного профиля;
– малое количество ангиографических лабораторий, из которых в круглосуточном режиме доступна лишь небольшая часть;
– заведомая госпитализация пациентов с острым инфарктом миокарда и элевацией сегмента ST в учреждения, не оборудованные каронарографическими установками;
– отсутствие расходных материалов;
– малограмотность участников лечебного процесса на разных этапах;
– малограмотность населения.
Какой же выход? Ведь терпеть и дальше то безобразие, которое творится в процессе лечения больных коронарного профиля, невозможно хотя бы потому, что среди них может оказаться любой из нас. Позвольте предложить для обсуждения вариант пилотного проекта реорганизации лечения таких пациентов для реализации в г. Киеве.
1. Главным моментом реорганизации является изменение финансирования такого лечения. Основой финансирования должно стать добровольное медицинское страхование всего населения с возможностью покрытия всех необходимых лечебных процедур. Говорить о государственном финансировании проекта бессмысленно. В казне нет таких денег. Для внедрения такого страхования необходима политическая воля руководства города: решение о введении такого страхования будет непопулярным, однако позволит полностью закрыть вопрос о снабжении расходными материалами и лекарственными препаратами.
2. Город должен взять на себя создание двух (по одному на каждом берегу) кардиологических центров, включающих отделение неотложной кардиологии с круглосуточной коронарографической лабораторией, кардиохирургическое отделение, вспомогательные службы.
3. Необходимо формирование центра приема телеметрической информации от практикующих врачей, неспециализированных лечебных учреждений и самих пациентов для улучшения своевременности и качества диагностики.
4. Необходима реорганизация кардиологической службы скорой помощи для восстановления ее целевого использования. Для этого следует оснастить бригады современными тромболитическими препаратами, предназначенными для использования на догоспитальном этапе, средствами количественной биохимической диагностики. Необходимо создание выделенной линии диспетчерской службы скорой помощи для пациентов с болью в груди.
5. Нужно проводить образовательные программы среди медицинских работников и населения.
Имея собственый опыт проведения системной тромболитической терапии пациентам с острым инфарктом миокарда и ознакомившись с опытом коллег, автор абсолютно убежден в реальности получить в Киеве 30-дневную летальность не хуже, чем в Лилле, даже не думая о грядущем «Евро-2012». Для этого необходима лишь честность перед киевлянами, четкая программа действий и поддержка руководства Киева.