27 березня, 2015
Принципи ведення хворих з ізольованою систолічною гіпертензією
Унаслідок підвищення з віком рівня систолічного артеріального тиску (САТ) у популяції збільшується частка пацієнтів із систолічною артеріальною гіпертензією (АГ). За даними Фремінгемського дослідження, систолічна АГ (ізольована чи в поєднанні з діастолічною АГ) незалежно від віку є потужним фактором ризику виникнення інсульту, серцевої недостатності та гострих форм ішемічної хвороби серця (ІХС). Користь від зниження САТ для профілактики ускладнень АГ доведено у багатьох клінічних дослідженнях і метааналізах. Незважаючи на це, контроль рівня САТ залишається незадовільним, причому значно гіршим, ніж діастолічного АТ (ДАТ). Значною мірою це зумовлено недостатньою увагою лікарів і пацієнтів до контролю рівня САТ, а відтак – розривом між існуючими стандартами та практикою їх реального впровадження. В європейських рекомендаціях з лікування АГ (2007) чітко сформульовано необхідність лікування ізольованої систолічної гіпертензії (ІСГ) у літніх осіб, визначено оптимальні засоби зниження АТ, що забезпечують зменшення захворюваності та смертності й поліпшують якість життя пацієнтів із ІСГ.
Визначення та епідеміологія
ІСГ діагностують у тих випадках, коли рівень САТ стійко перевищує 140 мм рт. ст., а ДАТ менший за 90 мм рт. ст. Розрізняють такі категорії пацієнтів із ІСГ:
· літні особи і/або пацієнти з цукровим діабетом та атеросклерозом;
· молоді особи з гіперкінетичним типом кровообігу;
· пацієнти з деякими вторинними АГ, зокрема при коарктації аорти, станах із високим серцевим викидом (тиреотоксикоз, артеріовенозні фістули, недостатність аортального клапана, гарячка).
ІСГ найчастіше діагностується в осіб літнього віку. У дослідженні SHEP частка літніх людей із підвищеними рівнями АТ становила 68%, у тому числі з ІСГ – близько 50% усіх випадків АГ. У Фремінгемському дослідженні ІСГ реєстрували у 65-75% пацієнтів літнього віку із АГ, причому найчастіше – у віці понад 65 років. Значну поширеність ІСГ у популяції літніх осіб пояснюють поєднанням прогресуючого підвищення САТ і тенденцією до зниження ДАТ, частково зумовленою нижчою очікуваною тривалістю життя пацієнтів молодого і середнього віку з високими рівнями ДАТ.
Хоча рівень САТ залежить від віку, ІСГ не можна розглядати як фізіологічний феномен. За даними епідеміологічного дослідження MRFIT із залученням понад 316 тис. чоловіків, яких спостерігали протягом 12 років, рівень САТ є самостійним провісником ризику ІХС у літніх пацієнтів, причому більш інформативним, аніж ДАТ. При підвищеному рівні САТ істотно зростали загальна смертність, імовірність виникнення інфаркту міокарда, серцевої недостатності, інсульту та ниркової недостатності. Суттєве збільшення ризику серцево-судинних подій спостерігали вже при підвищенні САТ І ступеня (140-159 мм рт. ст.). Утім найбільший ризик ускладнень відзначено в пацієнтів із рівнем САТ >160 мм рт. ст. і ДАТ <70 мм рт. ст., тобто з найвищими рівнями пульсового АТ.
Останнім часом висловлюють припущення про більше значення пульсового, ніж систолічного, АТ як предиктора виникнення серцево-судинних подій у літніх пацієнтів із АГ. Результати Фремінгемського дослідження свідчать, що при однаковому рівні САТ нижчі показники ДАТ поєднуються з більшою частотою серцево-судинних ускладнень. Проте ці дані поки що не зумовили суттєвої еволюції ведення хворих на АГ.
Патогенез ІСГ та обстеження хворих
Виникнення ІСГ в осіб літнього віку насамперед пояснюють прогресуванням атеросклерозу аорти та магістральних артерій. З іншого боку, існує зворотний зв’язок: підвищення рівня САТ, безперечно, сприяє формуванню атеросклеротичних уражень. Наразі остаточно не з’ясовано, який фактор є більш патогенним для літнього пацієнта з ІСГ: власне підвищення САТ чи прискорений розвиток системного атеросклерозу та його ускладнень на тлі ІСГ. Саме ці компоненти патогенезу ІСГ та її ускладнень є основними об’єктами для сучасного обстеження хворих і водночас мішенями для терапії, спрямованої на зниження серцево-судинного ризику.
Зважаючи на виразні спонтанні коливання АТ (особливо САТ), у літніх осіб для встановлення діагнозу АГ потрібно принаймні 6-9 вимірів (по 2 або 3 протягом 2-3 оглядів). При підозрі на «ІСГ білого халату», що частіше діагностується в жінок, здійснюють амбулаторний моніторинг АТ. Ще одна причина гіпердіагностики ІСГ – склероз плечової артерії. Цю патологію можна виявити пальпаторно, оскільки склерозовану артерію майже неможливо стиснути. З іншого боку, при стійкому підвищенні АТ і тривалому анамнезі АГ обов’язково з’являються ураження органів-мішеней, зокрема гіпертрофія лівого шлуночка й дисфункція нирок.
З метою скринінгової оцінки порушень структури і функції великих артерій хворим літнього віку з ІСГ доцільно здійснити ультразвукове сканування сонних артерій з визначенням товщини комплексу інтима-медія (ТКІМ). Маркером гіпертрофії судинної стінки є збільшення ТКІМ загальних сонних артерій >0,9 мм. Для виявлення атеросклеротичних уражень більш чутливим є сканування ділянок біфуркацій, а також внутрішніх сонних артерій, де бляшки виявляються найчастіше. Характерними ознаками бляшки є ТКІМ >1,3-1,5 мм, її фокальне збільшення на 0,5 мм або на 50% від такої у сусідніх ділянках судини. Зазначені зміни поширені в нелікованих пацієнтів із есенціальною гіпертензією, у яких не виявляються інші ознаки ураження органів-мішеней. Отже, вимірювання ТКІМ дає змогу здійснювати ранню діагностику уражень периферичних артерій і підвищувати точність стратифікації ризику в пацієнтів із АГ. Натомість, для діагностики тяжкого системного атеросклерозу можна дослідити рівень кісточко-плечового індексу АТ. Із виразним пошкодженням великих судин та підвищенням ризику серцево-судинних ускладнень АГ асоціюється зниження цього показника <0,9. У багатьох випадках результати ультразвукового сканування сонних артерій є важливим критерієм для оцінки доцільності призначення аспірину і статинів із метою первинної профілактики ускладнень атеросклерозу різних відділів судинного русла в пацієнтів із АГ.
Для визначення принципів патогенетичного лікування ІСГ у літньому віці важливо зважати на такі особливості її формування, як зниження чутливості β-адренорецепторів міокарда та судин, зменшення активності реніну плазми й альдостерону, зростання загального вмісту в організмі натрію, збільшення внутрішньосудинного об’єму крові. Зі зменшенням кількості функціонуючих нефронів у літньому віці підвищується чутливість до іонів натрію. Дієтичне обмеження натрію, застосування натрійуретиків та антагоністів кальцію сприяють більш суттєвому зниженню АТ. Натомість, низький рівень реніну асоціюється в літніх пацієнтів із меншою відповіддю САТ на застосування блокаторів ренін-ангіотензинової системи. Крім того, з віком послаблюється здатність до підвищення вмісту реніну у відповідь на зменшення об’єму циркулюючої крові. Утім рутинна оцінка нейрогуморальних чинників у пацієнтів літнього віку з ІСГ не виправдана.
Користь лікування та цільові рівні АТ
За даними метааналізів контрольованих досліджень, ступінь зменшення смертності та захворюваності хворих на АГ залежить від абсолютного зниження рівня САТ. Відносне зниження ризику інсульту та ускладнень, пов’язаних із ІХС, є більшим, ніж у пацієнтів молодших вікових груп. Очевидно, це зумовлено як вищим вихідним рівнем ризику в пацієнтів літнього віку, так і переважним застосуванням у них низьких доз діуретиків із доведеною кардіопротекторною дією. Іншим сприятливим наслідком лікування ІСГ стало сповільнення прогресування когнітивних порушень та розвитку деменції.
Згідно з існуючою класифікацією АГ переважна більшість пацієнтів літнього віку з ІСГ належать до категорії високого або дуже високого додаткового ризику серцево-судинних ускладнень. Користь та економічна доцільність антигіпертензивної терапії у цієї категорії хворих очевидна. За даними дослідження SHEP, для того щоб запобігти одній серцево-судинній події, потрібне адекватне лікування 15 пацієнтів протягом 5 років.
Підвищення САТ ІІ-ІІІ ступенів або поєднання підвищення САТ І ступеня з іншими множинними факторами ризику, цукровим діабетом і/або ураженнями органів-мішеней визначають обов’язкову потребу в застосуванні антигіпертензивної терапії. Водночас у всіх хворих розглядають необхідність корекції способу життя (відмова від куріння, зменшення ваги тіла, обмеження в раціоні солі та тваринних жирів, регулярні фізичні навантаження тощо). На сьогодні немає підстав для визначення певної вікової межі, після досягнення якої антигіпертензивна терапія не доцільна. Принаймні доведено, що лікування АГ у пацієнтів віком понад 80 років забезпечувало подібний ефект профілактики інсульту та інфаркту міокарда, як і в більш молодих пацієнтів.
З огляду на результати проведених до цього часу досліджень, цільовий рівень САТ у пацієнтів із ІСГ і систоло-діастолічною АГ не відрізняється і становить <140 мм рт. ст., а в пацієнтів із цукровим діабетом і/або хронічним захворюванням нирок – <130 мм рт. ст. Основним джерелом суперечок щодо завдань антигіпертензивної терапії є наявність чи відсутність кривої типу J для ДАТ. Судячи з результатів контрольованих досліджень, чим більше вдається знизити рівень САТ у пацієнтів із ІСГ, тим вагомішою є очікувана користь від лікування. Однак надмірне чи надто швидке зниження ДАТ небезпечне через погіршення перфузії життєво важливих органів. У дослідженні SHEP нижчі показники ДАТ на тлі лікування ІСГ асоціювалися з більшим ризиком виникнення серцево-судинних захворювань, причому відносний ризик був найбільшим у пацієнтів із досягнутим ДАТ <70 мм рт. ст. У дослідженні Syst-Eur при рівнях ДАТ <70 мм рт. ст. у групах активного лікування і плацебо спостерігалося зростання смертності від інших причин. Можна припускати наявність зворотного причинного зв’язку: високий вихідний ризик спричинює надмірне зниження АТ на тлі лікування, а не навпаки. У європейських рекомендаціях 2007 р. поєднання ІСГ із низькими рівнями ДАТ (60-70 мм рт. ст.) розглядається як критерій додаткового ризику.
Предиктори ефективності та побічні ефекти лікування
Незважаючи на широке застосування комбінованої антигіпертензивної терапії, у більшості контрольованих досліджень досягнутий середній рівень САТ перевищував 140 мм рт. ст., а частка пацієнтів з успішним контролем САТ становила не більше 60-70%. Труднощі контролю САТ у літніх пацієнтів пояснюють зв’язком підвищення САТ із погіршенням еластичних властивостей стінки аорти, зумовлених її фіброзом, особливо на тлі цукрового діабету. Поки що не існує засобів, ефективних для зворотного розвитку атеросклеротичних змін в аорті та магістральних судинах, з якими, як правило, асоціюється ІСГ. З іншого боку, при оцінці ефекту антигіпертензивної терапії лікарі звикли орієнтуватися на рівні ДАТ і нерідко задовольняються частковим зниженням САТ.
Очевидно, ризики, асоційовані з гіпотензією на тлі лікування, а також переносимість антигіпертензивної терапії залежать від супутніх захворювань, функції нирок та стану ауторегуляції церебрального кровоплину. Незалежно від віку та рівня АТ припиняти ефективне лікування, що добре переноситься, не потрібно. Утім у разі стійкого зниження САТ <140 мм рт. ст. або надто низьких рівнів ДАТ (<65 мм рт. ст.) можна спробувати зменшити дози антигіпертензивних засобів. У літніх пацієнтів із ІХС, а також такими хронічними ускладненнями ІСГ, як серцева недостатність чи перенесений раніше інсульт, навіть при значному підвищенні САТ тиск знижують не більше ніж на 15-25% протягом 24-48 год. Слід наголосити, що більш швидке зниження АТ показане лише при гіпертензивних кризах, ускладнених стенокардією, набряком легень, розшаровуючою аневризмою аорти, внутрішньомозковим крововиливом.
У будь-якому випадку застосування антигіпертензивних засобів у літніх пацієнтів вимагає певної обережності. Надмірне та раптове зниження АТ здатне призвести до ускладнень, зумовлених погіршенням коронарного резерву, видільної функції нирок і церебральною ішемією. На тлі медикаментозної терапії у літніх пацієнтів частіше, ніж у молодших хворих, виникають серцеві аритмії, м’язова слабість (зумовлені гіпокаліємією), ортостатична гіпотензія, зневоднення. При дисфункції нирок або печінки можливі побічні ефекти, спричинені накопиченням препаратів. Певні препарати здатні викликати депресію або сплутаність свідомості.
Базисні антигіпертензивні засоби
Під час вибору оптимальних антигіпертензивних засобів у пацієнтів із ІСГ завжди враховують поширені в літньому віці супутні захворювання та стани, а також переносимість попередньої терапії. Утім для досягнення цільового рівня САТ при його вихідному підвищенні ІІ або ІІІ ступеня монотерапії недостатньо, тому від самого початку лікування призначають фіксовані комбінації.
З позицій доказової медицини базисними для лікування ІСГ можуть вважатися три групи антигіпертензивних засобів. Передусім було доведено сприятливий прогностичний вплив діуретиків. У дослідженні EWPHE на тлі терапії діуретиками (гідрохлортіазид, тріамтерен) або їх поєднання з метилдопою ризик мозкових інсультів вдалося зменшити на 52%, смертність від серцевих причин – на 27%. У дослідженні SHEP завдяки зниженню САТ хлорталідоном у монотерапії або в поєднанні з атенололом чи резерпіном частота інсультів за 4,5 роки спостереження зменшилася на 36%, серцевих ускладнень – на 27%, але без статистично вірогідного впливу на загальну та серцеву смертність. У цьому дослідженні було вперше доведено користь антигіпертензивної терапії для хворих на ІСГ віком понад 80 років. Важливо, що превентивний ефект антигіпертензивної терапії не залежав від показників ліпідного обміну та наявності цукрового діабету 2 типу; завдяки застосуванню малих доз хлорталідону вдалося зменшити негативні метаболічні наслідки антигіпертензивної терапії.
Здатність поліпшувати перебіг захворювання та прогноз виживання літніх пацієнтів із ІСГ доведено і для дигідропіридинових антагоністів кальцію. Найвагомішим аргументом на користь лікування ІСГ у літніх пацієнтів антагоністами кальцію стали результати дослідження Syst-Eur. Ризик інсультів на тлі застосування нітрендипіну вірогідно зменшився на 42%, серцево-судинних ускладнень – на 31%, загальна смертність – на 27%. У групі активного лікування показників САТ <150 мм рт. ст. або його зниження на 20 і більше мм рт. ст. було досягнуто у 40% пацієнтів, а в групі плацебо – лише у 15%. Важливо, що при тривалому лікуванні антагоністами кальцію не спостерігалося збільшення кількості новоутворень, а також шлунково-кишкових кровотеч.
Існують також певні докази ефективності у пацієнтів із ІСГ блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА). У субаналізі дослідження LIFE враховано результати лікування 1326 пацієнтів із ІСГ та гіпертрофією лівого шлуночка віком від 55 до 80 років (середній вік – 70 років). Основним виходом була сума випадків смерті від серцево-судинних причин, інсульту або інфаркту міокарда. Частота цієї комбінованої кінцевої точки була на 25% меншою при застосуванні лосартану порівняно з атенололом. Наголосимо, що БРА рідше (порівняно з антагоністами кальцію) викликають побічні ефекти, що визначає високу прихильність хворих до лікування цими препаратами.
Залежно від супутніх захворювань, уражень органів-мішеней та інших особливостей клінічної ситуації у комбінованій антигіпертензивній терапії хворих на ІСГ застосовують β-адреноблокатори та інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту. У випадках рефрактерної ІСГ додатково призначають α-адреноблокатори, комбінації різних діуретичних препаратів та нітрати.
Висновки
Поширеність ІСГ прогресивно зростає з віком. Підвищення САТ, а також низькі рівні ДАТ є інформативними факторами ризику серцево-судинних ускладнень у літніх пацієнтів. При обстеженні пацієнтів старших вікових груп із ІСГ особливу увагу слід приділяти оцінці ТКІМ, виявленню атеросклеротичних бляшок у сонних артеріях, дослідженню еластичних властивостей аорти та магістральних артерій. Ступінь зменшення ризику серцево-судинних ускладнень у хворих на ІСГ залежить від абсолютного зниження рівня САТ. З позицій доказової медицини базисними засобами лікування ІСГ у хворих літнього віку можна вважати діуретики в низьких дозах, дигідропіридинові антагоністи кальцію пролонгованої дії або БРА. У клінічній практиці цільові показники САТ досягаються рідше, ніж ДАТ.