27 березня, 2015
Хронический гастрит: применение ферментных препаратов в лечебных комплексах
| тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ |
В настоящее время хронический гастрит (ХГ) предположительно развивается у 80-90% населения, при этом с возрастом частота ХГ возрастает.
Хронический гастрит – клинико-морфологическое понятие, включающее комплекс воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ). При ХГ наблюдается нарушение процессов регенерации клеток эпителия и воспаление СОЖ, которое проявляется признаками местного (лейкоцитарная инфильтрация) и иммунного (лимфоцитарная инфильтрация) воспаления. Иммунное воспаление наблюдается при любой форме гастрита, а элементы воспаления – в период обострения заболевания [7].
Согласно модифицированной классификации ХГ, разработанной на основе Сиднейской системы (1990), группой ученых из Хьюстона (США), выделяют:
• неатрофический гастрит;
• атрофический гастрит;
• особые формы – химический, лимфоцитарный и др. (табл.).
Неатрофический гастрит чаще всего обусловлен наличием H. pylori. В 1994 г. Международное агентство по изучению рака ВОЗ признало H. pylori канцерогеном первого порядка. Сама бактерия не канцерогенна, канцерогенным является инфекционный процесс, инициированный ею. Доказано, что этот микроорганизм способствует развитию H. pylori-ассоциированного атрофического гастрита, который рассматривается как предраковое заболевание. При этом H. pylori не инвазирует эпителиальные клетки желудка и не синтезирует мутагенные и канцерогенные вещества [1-3].
Прогрессирование Н. pylori-ассоциированного гастрита может протекать в двух направлениях:
• поражение антрального отдела желудка может распространяться на двенадцатиперстную кишку (ДПК) с развитием дуоденальной язвы; у таких пациентов риск развития рака желудка ниже, чем в общей популяции;
• воспалительный процесс с антрального отдела переходит на тело желудка и приводит к развитию атрофического пангастрита, метаплазии и дисплазии эпителия; у таких больных риск развития рака желудка чрезвычайно высок – 20-70% [4].
Атрофический гастрит характеризуется:
• дистрофическими и дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия;
• сплошной воспалительной инфильтрацией СОЖ;
• уменьшением количества (атрофией) нормальных желез (умеренная – менее 50% поля зрения, выраженная – более 50% поля зрения).
Каким же образом прогрессирует атрофический гастрит? При персистенции H. pylori развивается хронический поверхностный гастрит. В случае присоединения других эндо- и экзогенных факторов, негативно влияющих на СОЖ, а также срыва адаптационных механизмов воспалительный процесс трансформируется в атрофический. В 50% случаев аторофический гастрит сочетается с кишечной, ворсинчатой, панкреатической метаплазией фундальных желез, дисплазией или неоплазией эпителия. В 50-96% случаев дисплазии эпителия желудка через 3-24 мес обнаруживается карцинома [4, 7] (рис. 1).
Кишечную метаплазию классифицируют по форме:
• полная;
• неполная;
по типу:
• тонкокишечная;
• толстокишечная.
Наиболее часто карциноме желудка предшествует неполная толстокишечная метаплазия.
Установлено, что в 80% случаев аденокарцинома желудка развивается на фоне H. pylori-ассоциированного гастрита, в 10% – аутоиммунного атрофического гастрита, в 10% – наследственных аденоматозных полипов.
Рак желудка развивается в течение нескольких лет у 1-2% пациентов с H. pylori-ассоциированным гастритом. На сегодня известны факторы, повышающие риск развития аденокарциномы. Во-первых, важную роль в возникновении злокачественного новообразования играют особенности самих микроорганизмов. Установлено, что определенные штаммы H. pylori способны вызывать более злокачественные формы заболевания. Во-вторых, немаловажное значение для пациентов имеют наследственная предрасположенность и воздействие канцерогенных кофакторов окружающей среды (курение, злоупотребление алкоголем и др.) [4, 7] (рис. 2).
Клинические проявления ХГ характеризуются местными и общими расстройствами, которые более выражены в период обострения. Местные признаки проявляются симптомами желудочной диспепсии: чувством переполнения желудка, тяжестью в подложечной области, отрыжкой, срыгиванием, подташниванием, неприятным привкусом во рту, нередко изжогой, свидетельствующей о нарушении эвакуации из желудка и забросе желудочного содержимого в пищевод.
Данные проявления, как правило, возникают при определенных формах хронического антрального гастрита, ведущего к нарушению эвакуации из желудка, повышению внутрижелудочного давления, усилению желудочно-пищеводного рефлюкса.
ХГ тела желудка характеризуются тяжестью в эпигастральной области, возникающей во время или вскоре после еды.
H. pylori-ассоциированный ХГ долгое время протекает на фоне повышенной секреторной функции желудка, проявляется не только желудочной, но и кишечной диспепсией в виде расстройств дефекации, урчания, вздутия живота. Часто у таких пациентов сопутствующим заболеванием является синдром раздраженного кишечника.
Из общих расстройств чаще наблюдается астеноневротический синдром: слабость, раздражительность, нарушение сна; со стороны сердечно-сосудистой системы – кардиалгии, артериальная неустойчивость со склонностью к гипотонии. При атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью у больных часто развивается симптомокомплекс, напоминающий демпинг-синдром: внезапная слабость, бледность, потливость, сонливость, возникающая после еды. При ХГ с локализацией в теле желудка и развитием В12-дефицитной анемии появляются слабость, повышенная утомляемость, сонливость, наблюдаются снижение жизненного тонуса и утрата интереса к жизни, возникает чувство жжения во рту, на языке. У больных хроническим антральным H. pylori-ассоциированным гастритом на фоне гиперсекреции заболевание приобретает язвенноподобное течение.
Развитию нарушений пищеварения в желудке, ДПК и тонкой кишке в равной степени способствуют:
• гипер- и гипомоторные нарушения;
• недостаточность желудочной секреции и избыточное закисление среды;
• повышение рН в ДПК;
• недостаточная стимуляция нейропептидной системы ДПК и повышенная ее реактивность.
С другой стороны, чем более выражены нарушения пищеварения в ДПК, тем отчетливее страдают:
• моторная и пищеварительная функции желудка: нарушение гастродуоденальной эвакуации
→ гастростаз →
нарушение секреции желудка →
дальнейшее ухудшение пищеварения в ДПК →
формирование порочного круга;
• функция печени, билиарного аппарата, поджелудочной железы: нарушение пищеварения в ДПК
→ нарушение пищеварения в желудке
→ нарушение гастродуоденальной эвакуации
→ дуоденогастральный рефлюкс
→ гастростаз →
нарушение секреции желудка →
дальнейшее ухудшение пищеварения в ДПК →
формирование порочного круга.
Впоследствии возникает нарушение пристеночного пищеварения, а затем и всасывания, что приводит к мальабсорбции и трофологической недостаточности.
Указанная порочная круговая система функционирует при органической и функциональной патологии желудка, ДПК, поджелудочной железы и печени, она не специфична и многофакторна, однако все ее звенья прочно взаимосвязаны [6].
Диагностика ХГ включает:
• эндоскопический метод с биопсией;
• изучение морфологического состояния СОЖ;
• выявление H. pylori с помощью различных методов (морфологического, уреазного (CLO-теста, дыхательного), иммуноморфологического на антигены H. pylori, иммунологического, бактериологического с посевом на среды);
• использование гастропанели с определением в крови гастрина и пепсиногена I и II ;
• определение кислотопродуцирующей функции желудка с помощью круглосуточного мониторинга внутрижелудочного рН;
• лабораторные методы (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови).
О наличии минимальных изменений структуры и функциональной активности СОЖ можно судить по следующим показателям плазмы крови:
• снижению уровня пепсиногена I (атрофия локализуется в теле желудка);
• пепсиногена II, гастрина-17 (атрофия в антральном отделе желудка).
Лечение ХГ, ассоциированного с Н. pylori, согласно Маастрихтскому консенсусу -3 (2005), предусматривает применение трех- или четырехкомпонентных схем назначения антибактериальных препаратов в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах:
– ИПП + кларитромицин + амоксициллин;
– ИПП+ тетрациклин + метронидазол (фуразолидон) + коллоидный висмут.
После курса антихеликобактерной терапии на протяжении 10-14 дней у больных с повышенной секреторной функцией желудка следует продолжить прием ИПП еще в течение 2-3 нед.
Всем больным с атрофическим гастритом следует проводить тестирование на H. pylori. При положительном результате – необходимо обязательно проводить антихеликобактерную терапию с применением схем, рекомендованных Маастрихтским консенсусом -3 (2005).
Следует отметить, что существуют различные мнения относительно влияния эрадикации H. рylori на обратное развитие атрофии [1, 2, 8].
Дальнейшее ведение больных с дисплазией СОЖ зависит от степени ее выраженности:
• при легкой степени дисплазии пациенту 1-2 раза в год проводят эндоскопическое исследование с биопсией;
• при тяжелой степени дисплазии проводят эндоскопическое исследование с множественными биопсиями, повторно через 10 дней; в дальнейшем после курса антихеликобактерной терапии эндоскопическое исследование повторяют каждые 3 мес.
Атрофический гастрит сопровождается снижением желудочной секреции, нарушением процессов пищеварения, что, в свою очередь, приводит к снижению экзокринной функции поджелудочной железы. При резко сниженной кислотообразующей функции желудка отсутствует этап ацидификации ДПК, что ведет к снижению синтеза холецистокинина и секретина с последующим нарушением стимуляции панкреатической секреции.
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке вторичен по отношению к экскреторной недостаточности, но значительно усиливает ее проявления, так как бактериальные токсины разрушают полостные ферменты и ферменты, сорбированные в пристеночном слое слизи.
В связи с этим в схему лечения при атрофическом гастрите, помимо средств, стимулирующих желудочную секрецию, должны быть включены препараты симптоматической терапии, в том числе и ферменты.
Показаниями для назначения ферментных средств являются хронические нарушения желудочного и двенадцатиперстного пищеварения и всасывания (синдром мальдигестии/мальабсорбции) различного генеза, а также лечение больных хроническим панкреатитом независимо от его этиологии с целью обезболивания и/или замещения (временного или постоянного) экзокринной функции поджелудочной железы.
В контексте симптоматической терапии атрофического гастрита особого внимания заслуживает Фестал – комбинированный ферментный препарат, содержащий основные компоненты сока поджелудочной железы, гемицеллюлазу и компоненты желчи, что позволяет применять его при состояниях, сопровождающихся снижением доступности пищевых веществ и нарушением солюбилизации жира.
Фестал выпускается в виде драже, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, которая растворяется только в тонкой кишке, что позволяет защитить ферменты от разрушения кислотой желудочного сока.
Одно драже препарата содержит:
– липазы 6000 ЕД (F.I.P.);
– амилазы 4500 ЕД (F.I.P.);
– протеазы 300 ЕД (F.I.P.);
– гемицеллюлазы 50 мг;
– компонентов желчи 25 мг.
Показания к применению Фестала:
• заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите (вне фазы обострения);
• для улучшения пищеварения при язвенном колите, синдроме раздраженной толстой кишки, после резекции желудка;
• метеоризм и некоторые виды диареи неинфекционного генеза;
• необходимость улучшения переваривания пищи у лиц с нормальной функцией пищеварительного тракта в случае погрешностей в диете (употребление жирной, жареной или непривычной пищи, переедание, нерегулярное питание), при нарушениях жевательной функции, малоподвижном образе жизни, длительной иммобилизации;
• подготовка к рентгенологическому и ультразвуковому исследованиям органов брюшной полости;
• в качестве вспомогательного средства для повышения усвоения некоторых лекарственных средств (ПАСК, сульфаниламидов, антибиотиков).
Фестал как желчесодержащий ферментный препарат показан больным с расстройствами желудочной секреции, в частности хроническим атрофическим гастритом. Наличие в составе препарата Фестал желчных кислот способствует:
• улучшению переваривания липидов;
• увеличению всасывания жирных кислот и холестерина;
• усилению продукции желчи и сока поджелудочной железы;
• активации некоторых панкреатических ферментов;
• повышению сократительной функции желчного пузыря;
• нормализации биохимических свойств желчи;
• улучшению моторики кишечника.
Все это особенно актуально у пациентов с атрофическим гастритом.
Наличие в составе препарата Фестал гемицеллюлазы способствует формированию гелеобразных структур, что положительно влияет на опорожнение желудка, скорость всасывания в тонкой кишке и время прохождения через желудочно-кишечный тракт. Гемицеллюлаза способствует равномерному распределению желчных кислот вдоль желудочно-кишечного тракта вследствие их абсорбции и обратного всасывания, кроме того, она необходима для нормального обмена желчных кислот и холестерина. Гемицеллюлаза улучшает переваривание растительной клетчатки пищи и положительно влияет на среду обитания бактерий в кишечнике.
Применение препарата Фестал у пациентов с хроническим атрофическим гастритом позволяет создать оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в двенадцатиперстной и тощей кишках, что способствует уменьшению клинической симптоматики синдрома мальдигестии/мальабсорбции.
Фестал принимают по 1-3 драже во время или сразу после приема пищи, не разжевывая, 3-4 раза в день курсами до 2 мес.
Таким образом, назначение комплексных ферментных препаратов, содержащих желчь и гемицеллюлазу, в лечении хронического атрофического гастрита, патогенетически обосновано.
Литература
1. Аруин Л.И. Из 100 инфицированных H. pylori рак желудка возникает у двоих. Кто они? // Эксп. клин. гастроэнтерол. – 2004. – № 1. – С. 12-18.
2. Аруин Л.И. Инфекция H. pylori и рак желудка // Эксп. клин. гастроэнтерол. – 2006. – №?? С. 15-22.
3. Аруин Л.И. Новая Международная классификация дисплазий слизистой оболочки желудка // РЖГГК. – 2002. – № 3. – С. 15-17.
4. Баранская Е.К., Ивашкин В.Т. Клинический спектр предраковой патологии желудка // РЖГГК. – 2002. – № 3. – С. 7-14.
5. Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И. «Фестал»: настоящее и будущее // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 5.
6. Исаков В.А. Маастрихт-3 – 2005: Флорентийская мозаика противоречий и компромиссов // Эксп. клин. гастроэнтерол. – 2006. – № 1. – С. 78-83.
7. Маев И.В. Основы заместительной ферментотерапии при болезнях органов пищеварения. Учебно-методическое пособие. – М., 1999.
8. Минушкин О.Н. Хронический гастрит // Лечащий врач. – 2003. – № 5. – С. 24-31.
9. Охлобыстин А.В., Буклис Э.Р. Пищеварительные ферменты в гастроэнтерологии // Consilium Medicum. – 2003. – № 6.
10. Gastrointestinal cancers in Europe // Aliment. Pharmacol. Ter. – 2003; 18:7-30.