27 березня, 2015
Лiкування алкогольної хвороби печінки
| тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ |
Останніми роками в Україні збільшується вживання алкоголю, що призводить до поширення серед населення захворювань печінки алкогольного генезу. Сьогодні алкогольна хвороба печінки – одна з найважливіших проблем гастроентерології.
Важливою умовою лікування пацієнтів з алкогольними захворюваннями печінки є обов’язкове виключення алкоголю.
Серед дифузних захворювань органа, за даними літератури, алкогольна хвороба печінки за поширеністю посідає одне з перших місць. Це пов’язано з багатьма факторами: низькою культурою вживання алкогольних напоїв, доступністю, відносно низькою вартістю алкоголю, традиціями, соціально-економічною ситуацією та ін. Так, в Україні та Росії реєструють найвищий рівень уживання етанолу у світі (близько 15 л алкоголю однією людиною на рік та додатково близько 6 л з підпільних джерел), у Франції та Німеччині – близько 10,8 та 10,6 л відповідно, Італії – 7,7 л на рік. За даними ВООЗ, вживання однією людиною близько 8 л етанолу на рік розцінюється як небезпечне.
Хронічне вживання алкоголю, особливо у великій кількості, може призвести до різних порушень структури і функції не лише печінки, а й інших життєво важливих органів і систем.
Розвитку алкогольних хвороб печінки сприяє також відсутність антиалкогольної пропаганди. Кожен день по телебаченню рекламують різноманітні алкогольні напої. Ставлення громадськості до цієї проблеми, на жаль, залишається нейтральним.
Частка алкогольних уражень у загальній структурі гепатопатології неухильно зростає й у деяких країнах досягає 40% і більше. За даними різних авторів, у 8-20% осіб, які зловживають алкоголем, може розвинутися цироз печінки, у 60-65% – жировий гепатоз.
Алкогольні ураження печінки часто ускладнюються системними захворюваннями: кардіоміопатією, енцефалопатією, периферійними поліневритами, міопатією, ураженням підшлункової залози, ерозивним гастродуоденітом, рецидивною пневмонією. Саме із цими захворюваннями найчастіше стикаються терапевти та гастроентерологи. Ця проблема є актуальною в усьому світі, їй присвячують конгреси та симпозіуми, велику кількість монографій та публікацій у медичних журналах. Досягнуто помітних успіхів у діагностиці та лікуванні цієї недуги, однак ще багато питань залишається без відповіді.
Нижче наведено характеристику лікарських засобів, які застосовують при АЗП.
Ессенціалє Н – очищена суміш поліненасичених фосфоліпідів, отриманих із бобів сої. Дія препарату грунтується на його здатності запобігати трансформації ліпоцитів (клітин Іто) у колагенпродукувальні клітини та підвищувати активність колагенази. Препарат сприяє руйнуванню колагену та зменшує ступінь окисного стресу, має здатність запобігати фіброзу та цирозу печінки.
Преднізолон та інші кортикостероїди використовують лише у разі тяжкого перебігу алкогольного гепатиту або у хворих із печінковою енцефалопатією для зниження летальності.
S-аденозилметіонін – натуральна речовина, що входить до складу різних тканин організму та відіграє основну роль у метаболізмі печінки. Ця сполука поліпшує функцію гепатоцитів шляхом збільшення плинності їх мембран, підвищує продукцію антиоксидантів (глутатіону, цистеїну, таурину), сприяє елімінації вільних радикалів та інших токсичних речовин з гепатоцитів, чинить антинейротоксичну, психотропну дію (поліпшує настрій, зменшує вираженість депресії, ажитації, афективних розладів).
Цитраргінін – натуральна речовина, що складається з амінокислот аргініну та бетаїну. Має антитоксичні, імуномодулюючі, антиоксидантні, мембраностабілізуючі, антиагрегантні, антифіброгенні властивості.
Глутаргін – дипептид, який складається з глутамінової кислоти та аргініну, ефективний антитоксичний, гепатопротективний, імуномодулюючий, антиоксидантний засіб. Крім того, препарат покращує ангіогенез, синапсогенез, здатний усувати прояви алкогольної абстиненції та покращувати настрій. Забезпечує виражений тонізуючий ефект, покращує лімфотік печінки та кишечнику, посилює сечовиділення.
Жирова дистрофія печінки
Курс інтенсивної терапії
1. Внутрішньовенне крапельне введення 200 мл 5 (10)% глюкози з додаванням 10,0-20,0 мл Ессенціалє Н (в 1 мл міститься 1000 мг есенціальних фосфоліпідів) протягом 5 днів.
2. Внутрішньовенне крапельне введення 100,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду з додаванням 10,0 мл 4% розчину глутаргіну (швидкість – 40-60 крапель за хвилину) протягом 5 днів.
3. Внутрішньовенне введення на 200 мл 4,0 мл 5% розчину глюкози, 4,0 мл 5% розчину вітаміну В1 або 100-200 мг кокарбоксилази, 5 мл 20% розчину пірацетаму протягом 5 днів.
4. Внутрішньом’язово 1 раз на день 500 мкг вітаміну В12 упродовж 5 днів.
Пролонгований курс, який розпочинають після завершення курсу інтенсивної терапії
1. Ессенціалє Н per os по 2 капсули 3 рази на день протягом 3-6 міс.
2. Адеметіонін 400 мг 2-4 рази на день упродовж 3 тиж.
3. Глутаргін по 2-3 таблетки 3 рази на день до 15-20 днів або цитраргінін 10 мг 1-3 рази на день протягом 20 днів.
4. Артишоку екстракт-Здоров’я по 1-2 капсули 3 рази на день протягом 1 міс.
Під час прийому глутаргіну та цитраргініну може з’явитися відчуття важкості в епігастрії, яке легко усувається за допомогою застосування домперидону по 10 мг 4 рази на день за 15 хв до їди.
Хронічний алкогольний гепатит
Курс інтенсивної терапії
1. Щоденно крапельно внутрішньовенно 500 мг 5 (10)% розчину глюкози з додаванням Ессенціалє Н по 10-20 мл протягом 10 днів.
2. Внутрішньом’язово 1 раз на день 500 мкг вітаміну В1 5 днів.
3. Для швидкого полегшення абстинентного синдрому та алкогольної інтоксикації щоденно вводять 10-15 мл 4% розчину глутаргіну, який додається до 0,9% розчину натрію хлориду (100-200 мл) 10 днів, 10-15 мл метадоксину (600-900 мг) з 500 мл 5% розчину глюкози 1 раз на день 5-7 днів.
4. Per os призначають:
а) креон 10 000 ОД під час їди 3-4 рази на день для усунення диспепсичних розладів;
б) фолієву кислоту в дозі 5 мг на добу (по 1 таблетці 5 разів на день);
в) аскорбінову кислоту в дозі 0,1 г 3 рази на день протягом 3 тиж.
Пролонгований курс, який починається після завершення курсу інтенсивної терапії
1. Ессенціалє Н per os по 2 капсули 2-3 рази на день 3-12 міс.
2. Пікамілон – 2 таблетки 2 рази на день до 2 міс.
3. Глутаргін – 2-3 таблетки 3 рази на день 20-30 днів або цитраргінін 10 мг 1-3 рази на день – 20 днів.
Гострий алкогольний гепатит
Курс інтенсивної терапії
1. Лікувальні заходи аналогічні таким при загостренні хронічного алкогольного гепатиту.
2. Додатково з перших годин захворювання призначають преднізолон. Початково – внутрішньовенно в дозі 30-40 мг, в тяжких випадках – до 300 мг на добу (2-3 дні), а потім per os 1-й тиждень – 30 мг на добу, 2-й – 20 мг на добу, 3-й – 10 мг на добу, 4-й – 5 мг на добу.
Пролонгований курс, який починається після завершення курсу інтенсивної терапії
1. Глутаргін по 2-3 таблетки 3 рази на день протягом місяця або цитраргінін по 10 мг 1-3 рази на день – 20 днів;
2. Ессенціалє Н по 2-3 капсули 3 рази на день 3-12 міс.
Алкогольний цироз печінки
Курс інтенсивної терапії
1. Внутрішньовенне крапельне введення 5 мл 10% розчину глюкози з додаванням Ессенціалє Н 10-20 мл протягом 10 днів.
2. Внутрішньовенно крапельно 10-15 мл 4% розчину глутаргіну, який додають до 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду (швидкість – 40-60 крапель за хвилину), курс – 15 днів.
3. Внутрішньом’язово 1 раз на день 500 мкг вітаміну В1 – курс 5 днів.
Пролонгований курс, який починається після завершення курсу інтенсивної терапії
1. Ессенціалє Н per os по 2 капсули 2-3 рази на день, курс 6-12 міс.
2. Адеметіонін в дозі 400 мг (1-2 таблетки) 2 рази на добу протягом 1-2 міс.
3. Артишоку екстракт-Здоров’я – по 2 капсули 3 рази на день протягом 1 міс.
4. Фолієва кислота в дозі 5 мг на добу – 1 міс.
5. Аскорбінова кислота по 0,1 мг 3 рази на день 1 міс.
6. Глутаргін по 2-3 таблетки 3 рази на день 1 міс або цитраргінін 10 мг 3 рази на день – 20 днів.
7. Креон у дозі 10 000 ОД 3-4 рази на день під час їди.
8. Дуовіт по 2 таблетки 1 раз на день – 1 міс.
9. Цинку сульфат по 1 таблетці 2 рази на день – 1 міс.
10. Альбумін 10% по 100 мг 1 раз на тиждень, курс – 5-8 внутрішньовенних крапельних вливань.
Асцит
1. Спіронолактон по 100, 200, 300 або 400 мг на добу з поступовим переходом на підтримувальну дозу препарату (75-100 мг) довічно.
2. Фуросемід в дозі 40 мг на добу 1-2 рази на тиждень.
3. Аспаркам – 1 таблетка 3 рази на день.
4. Глутаргін внутрішньовенно крапельно (40-50 крапель за хвилину) в дозі 10 мл 4% розчину, додаючи у 0,9% фізіологічний розчин або 100 мл 5% розчину глюкози № 15-20. Після цього – глутаргін по 2-3 таблетки 3 рази на день до 10-15 днів або цитраргінін в дозі 10 мг 1-2 рази на день до 20 днів.
Тривалість лікування залежить від швидкості зменшення рівня асцитичної рідини, що визначається за різницею випитої та виділеної рідини, а також за динамічною зміною маси тіла. Адекватним вважають виділення 300-600 мл (не більше 1 л) за добу. У разі резистентності до медикаментозної терапії необхідне оперативне втручання.
1. Лапароцентез (парацентез).
2. Часткова деперитонізація стінок черевної порожнини.
3. Емболізація артерії селезінки.
4. Транс’югулярне портосистемне шунтування.
5. Трансплантація печінки.
Печінкова енцефалопатія
Курс інтенсивної терапії
1. Гепасол А в дозі 500 мг 1 раз на день – 3-5 внутрішньовенних крапельних інфузій на курс.
2. Глутаргін 4% розчин – 5-10 мл, додаючи до 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно 1 раз на день.
3. Поляризуюча суміш (10% розчин глюкози 250 мл, інсулін 10 ОД, калію хлорид 4% 1 мл) внутрішньовенно до 2 л на добу.
При метаболічному ацидозі – внутрішньовенно крапельно 4% розчин натрію гідрокарбонату в дозі 200-600 мг, а при метаболічному алкалозі – до 10 мг калію хлориду на добу.
Крім того, для боротьби з азотемією використовують:
1. Сифонні клізми.
2. Сорбітові 50% мікроклізми (100 мл) 1 раз на добу. Після зникнення ознак печінкової коми призначають дієту з обмеженням білка до 50 г на добу. Після покращання стану хворого вживання білка в раціоні поступово збільшують на 10 г через кожні 3 дні, поступово доводячи до 100-120 г на добу.
Вживання натрію хлориду обмежують до 2 г на добу. Призначають лактулозу в індивідуально підібраній дозі. Важливою умовою успішного лікування печінкової енцефалопатії при алкогольному цирозі печінки є усунення факторів розвитку цієї патології:
• шлунково-кишкової кровотечі;
• вживання алкоголю;
• будь-якої інфекції;
• великої кількості білка в раціоні;
• закрепу;
а також застосування наступних лікувальних заходів:
• призначення анальгетиків і психотропних засобів;
• призначення гепатотоксичних засобів;
• форсованого діурезу;
• масивного абдомінального парацентезу;
• накладання портокавальних анастомозів та будь-якого хірургічного втручання.
При загрозі бактеріальної інфекції (асцит-перитоніті) призначають антибіотики (цефотаксим – 2 г 2 рази на добу внутрішньом’язово 1 тижд, цефоперазон – 2-4 г внутрішньом’язово 2 рази на день 1 тижд, меропенем – 500 мг внутрішньом’язово кожні 8 год протягом 5 діб).
Висновки
Алкогольна хвороба печінки – проблема не лише медична, а й соціальна. Для її вирішення потрібно впроваджувати фундаментальні медико-соціальні програми, спрямовані на підвищення рівня життя, загальної культури населення, пропаганду здорового способу життя, зменшення реклами алкогольних напоїв тощо.
Метою медикаментозного лікування різних форм алкогольної хвороби печінки є поліпшення стану хворого, запобігання ускладненням. Вибір терапії залежить від стадії та активності процесу і супутньої патології.
На жаль, в Україні захворюваність на алкогольну хворобу печінки неухильно зростає. Тому гостро постає питання боротьби із хронічною інтоксикацією етанолом. Повна абстиненція залишається важливим засобом лікування. Суттєвим доповненням до неї є призначення есенціальних фосфоліпідів, препаратів, які містять аргінін, адеметіонін, цинк, рослинні гепатопротектори та ін.