27 березня, 2015
Современные респираторные фторхинолоны – короткий путь к выздоровлению
Рациональная антибактериальная терапия – важнейшее условие эффективного лечения пневмонии. В доантибиотическую эпоху больной пневмонией часто был обречен на гибель. Сегодня мы можем успешно лечить это грозное заболевание, располагая целым арсеналом антибактериальных препаратов – главным оружием в борьбе с пневмонией. Однако это не значит, что проблема пневмонии автоматически решена. Перед врачом в настоящее время стоит крайне ответственный выбор наилучшего антибиотика в конкретной клинической ситуации, актуальность правильной оценки его клинической и микробиологической эффективности, своевременной замены антибиотика при необходимости. Все это требует высокой грамотности врача, его досконального знания современных доказательных принципов антибиотикотерапии пневмонии.
9-10 октября в Доме кино г. Киева состоялся Национальный конгресс по антибиотикотерапии, где различные аспекты применения антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей были одними из ключевых вопросов. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Людмила Владимировна Юдина свой доклад посвятила перспективным в лечении внебольничной пневмонии препаратам второго ряда – респираторным фторхинолонам.
– Пневмония – тяжелое заболевание, которое при отсутствии адекватного и своевременного лечения нередко угрожает жизни пациента. Пневмония развивается очень быстро и пациент может умереть в короткие сроки, если ему не оказана помощь; так, наиболее часто больные пневмонией погибают в 1-5-е сутки заболевания. Поэтому своевременность лечения, в частности антибактериальной терапии, при внебольничной пневмонии – один из ключевых вопросов, особенно при тяжелом течении болезни. Таким образом, необходимо, чтобы пациент получил первую дозу антибиотика как можно раньше – желательно в первые 4 ч от постановки диагноза.
Следующий важный вопрос, который предстоит решить врачу, – какой антибиотик лучше всего использовать. При этом мы преследуем две основные задачи – тактическую (рациональный выбор наиболее эффективного и безопасного антибиотика для конкретного пациента) и стратегическую (предупреждение появления резистентных штаммов бактерий в связи с некорректной антибиотикотерапией). К сожалению, в настоящее время, по данным ВОЗ, до 70% антибиотиков используется нерационально, что является одной из главных причин антибиотикорезистентности патогенов. Резистентность возбудителей инфекционных заболеваний к антибиотикам, по признанию мировой общественности, представляет собой существенную угрозу национальной безопасности. Адекватная терапия инфекционных заболеваний предотвращает антибиотикорезистентность и дает возможность сохранить здоровье и жизнь не только тому пациенту, который в данный момент получает антибиотик, но и многим больным в последующем.
В связи с этим проблема выбора антибиотика в такой ситуации остается одной из самых сложных в пульмонологии. Современные стандарты лечения внебольничной пневмонии, опирающиеся на доказательные данные, указывают на то, что стартовая антибактериальная терапия должна быть эмпирической. Препараты, которые отвечают критериям выбора антибиотика для лечения внебольничной пневмонии, – защищенные аминопенициллины, современные макролиды, респираторные фторхинолоны, цефалоспорины II-III поколения. Национальные рекомендации подразумевают выделение четырех групп пациентов – в зависимости от тяжести течения заболевания и других факторов. Для каждой из этих групп имеются свои отличия в ведении заболевания, в особенности – в выборе антибиотика первого и второго ряда.
Препараты первого ряда традиционно находятся в центре внимания, однако в этом сообщении нам хотелось бы остановиться на антибиотиках, которые для всех четырех групп больных пневмонией считаются средствами второго ряда. Фторхинолоны III-IV поколения (так называемые респираторные фторхинолоны) представляются нам очень интересными и перспективными антибактериальными средствами. Именно эту группу препаратов в настоящее время особенно интенсивно изучают и по результатам клинических исследований включают во все руководства по лечению внебольничных пневмоний и других инфекционных заболеваний респираторной системы.
Респираторные фторхинолоны обладают высокой активностью против всех респираторных патогенов, включая атипичные. Эти препараты в настоящее время сохраняют высокую активность против пневмококков, устойчивых и к пенициллинам, и к макролидам. Резистентность пневмококка к одному из наиболее популярных фторхинолонов – моксифлоксацину – в большинстве регионов мира не превышает 0,1%, и в ближайшие годы роста резистентности пневмококка к этому препарату не ожидается.
Почему мы говорим о моксифлоксацине? На сегодняшний день именно этот препарат обладает наибольшей доказательной базой среди всех респираторных фторхинолонов. Внимание, которое уделяется этому антибиотику, объясняется существенными преимуществами моксифлоксацина по ряду критериев.
Так, обращает на себя внимание фармакокинетика моксифлоксацина (Авелокса): он хорошо проникает в ткани дыхательных путей и создает высокие внутриклеточные концентрации. Начало действия препарата очень быстрое, возбудитель уничтожается практически полностью в короткие сроки. Так, при исследованиях in vitro пневмококк полностью погибал при воздействии моксифлоксацина уже через 2 ч, гемофильная палочка – через 3 ч, моракселла – через полчаса. В клинической практике Авелокс позволяет пациенту почувствовать облегчение симптомов уже через 4 ч после приема за счет мощного и быстрого бактерицидного действия. При приеме Авелокса быстрее происходит нормализация температуры тела, раньше становится возможным переход от инъекций антибиотиков к приему их таблетированных форм. Эффективность Авелокса достаточно высока как в монотерапии, так и в сочетании с макролидами,
β-лактамами или пенициллинами.
В связи с высокой эффективностью Авелокса его использование в клинической практике оказывается фармакоэкономически выгодным, что было показано в исследованиях некоторых европейских стран.
Авелокс можно назначать один раз в сутки, и благодаря удобству приема имеет место высокий комплайенс, поэтому пациенты практически всегда завершают полный курс лечения, не прерывая его. Это очень важно при антибиотикотерапии, поскольку неполный курс лечения создает благоприятные условия для развития резистентных штаммов патогенов. Кроме того, в отличие от других фторхинолонов, моксифлоксацин не способствует селекции резистентности пневмококка, именно поэтому в ближайшие годы не ожидается роста резистентности к этому антибиотику.
Все эти данные подтверждены большим количеством рандомизированных клинических исследований и указывают на то, что моксифлоксацин является одним из наиболее предпочтительных препаратов второго ряда в лечении пневмонии.
Нам хотелось бы привести клинический пример, когда Авелокс оказался жизнеспасающим препаратом. В начале этого года к нам в отделение поступил юноша 18 лет, который на момент госпитализации болел уже 10 дней. Амбулаторно этому молодому человеку было первоначально диагностировано острое респираторное заболевание, назначены симптоматические средства. Несмотря на это, температура на протяжении длительного времени продолжала оставаться высокой (около 39,5 °С); далее у пациента появились сильный кашель, выраженная одышка, цианоз. Родственники настояли на проведении рентгенографии легких, при этом обнаружилась диффузная двусторонняя пневмония, и пациент был срочно госпитализирован в стационар.
При поступлении: пациент не может принять горизонтальное положение, одышка в покое, выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, частота дыхательных движений – 22 в минуту, частота сердечных сокращений – 130 в минуту, над легкими с обеих сторон – притупление легочного звука, дыхание ослабленное, местами бронхиальное, в нижних отделах – крепитация и разнокалиберные влажные хрипы. На рентгенограмме от 26 января (день госпитализации) – выраженная двусторонняя инфильтрация легочной ткани. Пациенту был поставлен диагноз «полисегментарная внебольничная пневмония, тяжелое течение; дыхательная недостаточность II-III степени».
Пациенту была назначена ступенчатая антибактериальная терапия: первые три дня Авелокс внутривенно, далее в таблетках. Кроме антибиотиков, были назначены амброксол, N-ацетилцистеин, средства симптоматической терапии.
На рентгенограмме от 2 февраля (через неделю после начала лечения) пневмония полностью отсутствует; на 8-й день пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. На сегодняшний день юноша здоров, занимается спортом, и никаких последствий перенесенной пневмонии у него не наблюдается.
Таким образом, хотелось бы еще раз подчеркнуть: респираторные фторхинолоны, в частности моксифлоксацин, являются высокоэффективными антибактериальными препаратами при лечении внебольничной пневмонии. При отсутствии эффекта от применения препаратов первой линии в большинстве случаев показаны именно респираторные фторхинолоны. При тяжелом или затянувшемся течении внебольничной пневмонии, когда быстрое и мощное антибактериальное воздействие имеет жизнеспасающее значение, а также при резистентности к другим препаратам фторхинолоны III-IV поколения могут быть использованы в качестве препаратов первой линии.
Подготовила Ирина Старенькая