27 березня, 2015
Досвід комбінованого лікування хронічних, часто рецидивуючих та резистентних до лікування алергодерматозів
На сьогодні одними з найпоширеніших захворювань шкіри є алергодерматози. В останні роки на всій території України зберігається стійка тенденція до їх збільшення, що передусім пов’язано з несприятливими екологічними факторами, низькою якістю та забрудненням питної води і їжі, неконтрольованим застосуванням лікарських препаратів і токсичних засобів побутової хімії тощо.
В основі розвитку алергодерматозів лежать загальні закономірності алергічного процесу, однак кожен із клінічних проявів захворювання має характерні морфологічні особливості ураження шкіри. З огляду на це алергодерматози актуальні як для дерматологів, так і алергологів і є однією з найважливіших проблем практичної медицини. Згідно з даними світової статистики близько 25% хворих, які щодня звертаються за консультативною допомогою, страждають тим чи іншим алергічним захворюванням, що супроводжується проявами на шкірі. Алергодерматози в середньому трапляються у 20% хворих на всі алергічні захворювання [3]. У дитячому віці алергодерматози посідають перше місце, на їх частку припадає 50-66% усіх форм алергічних захворювань, серед яких переважає атопічний дерматит [1].
Одним із головних симптомів алергодерматозу є свербіж, у відповідь на який виникають розчухи, що посилюють пошкодження шкіри та суттєво підвищують вірогідність розвитку піодермії. Свербіж призводить до порушення сну й розвитку невротичного стану. Оскільки свербіж суттєво впливає на якість життя, більшість пацієнтів оцінюють тяжкість свого захворювання саме за інтенсивністю цього симптому, а не за виразністю шкірних проявів.
Механізм виникнення свербежу досі остаточно не з’ясовано. Існує припущення, що свербіж – це особливий тип підпорогового болю, оскільки відчуття свербежу і болю передаються одним і тим же шляхом – латеральним спиноталамічним трактом у спинному мозку. Проте стимули, що зумовлюють свербіж, виникають у ділянці епідермісу, у той час як біль – у разі дії на нервові закінчення, розташовані в дермі. Згідно з іншою думкою відчуття свербежу зароджується у вільних нервових закінченнях, що містять нейропептиди, та передається субпопуляцією демієлінізованих нейронів і має незалежні шляхи передачі. Відомо, що такі медіатори, як нейропептиди, протеази, цитокіни, беруть участь у розвитку свербежу або опосередковано зумовлюють вивільнення гістаміну.
Отже, очевидно, що фармакотерапія свербежу має бути комплексною, тобто впливати на різні ланки центральної та периферичної нервових систем [2]. З огляду на це слід зауважити, що традиційні психофармакологічні засоби, що застосовуються для усунення свербежу, не повною мірою відповідають цій вимозі. Крім того, переважна більшість цих засобів є досить проблемною з погляду безпечності та розвитку низки небажаних побічних реакцій. Так, наприклад, досить популярні серед практикуючих лікарів-дерматологів транквілізатори бензодіазепінового ряду, які мають цілу низку серйозних недоліків, що значно обмежує їх застосування: психомоторна загальмованість, сонливість, в’ялість, запаморочення, міорелаксація, погіршення когнітивних функцій, депресогенна дія, розвиток толерантності та звикання у разі тривалого прийому (понад 1 міс), синдром відміни тощо. Зазначені ускладнення значно частішають з віком, що пов’язано з порушенням фармакокінетики бензодіазепінів при старінні [6, 11].
Вищенаведені фактори змушують звернути увагу на пошук адекватних засобів терапії свербежу серед представників інших фармакотерапевтичних груп.
Нейролептики є однією із груп психотропних засобів, що широко застосовуються не лише в психіатричній, а й у психосоматичній практиці. В останні роки сфера їх застосування вийшла за межі безпосередньо психофармакології й охоплює надзвичайно широкий нозологічний спектр у рамках невротичних розладів, межових станів та психосоматичних захворювань [7].
Як відомо, в основі фармакологічних ефектів нейролептиків лежить їх антидофамінергічна дія, що реалізується шляхом блокади дофамінових рецепторів, переважно D2-типу, широко представлених у різних дофамінергічних системах мозку, завдяки чому опосередковується більшість регуляторних фізіологічних функцій дофаміну. Однак із блокадою D2-рецепторів на різних регіонарних рівнях пов’язаний розвиток більшості побічних ефектів нейролептиків: на рівні нігростріатної системи – рухові екстрапірамідні розлади; мезенцефальних дофамінергічних шляхів – порушення регуляції судинного тонусу; гіпоталамо-гіпофізарної системи – ендокринні розлади. Водночас анксіолітична й вегетостабілізуюча дія зумовлюється блокадою D2-рецепторів у мезолімбічних та мезокортикальних шляхах головного мозку.
Зважаючи на це, практично всі класичні нейролептики залишаються інструментом фармакотерапії у сфері психіатрії і не можуть призначатися при психосоматичних розладах.
У пошуках оптимального з погляду ефективності та безпечності психофармакологічного засобу для лікування психосоматичного симптомокомплексу, у тому числі свербежу, останнім часом усе більше фахівців різних спеціальностей звертають увагу на групу так званих малих нейролептиків, серед яких безперечним лідером є підгрупа похідних фенотіазину – тіоридазини – препарати, ефективність та безпечність яких перевірено не одним поколінням вітчизняних лікарів.
На відміну від класичних нейролептиків тіоридазин характеризується регіональною селективністю до D2-рецепторів лише в ділянках мезолімбічної та мезокортикальної дофамінергічних систем. При цьому він не впливає на D2-рецептори нігростріатної та гіпоталамо-гіпофізарної систем. З огляду на це зберігається його анксіолітична та вегетостабілізуюча дія при мінімальних «нейролептичних» побічних ефектах. Крім цього, тіоридазин володіє певними антагоністичними властивостями відносно α-адренорецепторів, гістамінових та М-холінорецепторів, що формують його унікальний клініко-фармакологічний профіль [12].
Головною особливістю тіоридазину є виключна широта дозозалежних клініко-фармакологічних ефектів. Так, у малих дозах (20-30 мг на добу) для нього характерна антидепресивна та вегетостабілізуюча дія. З підвищенням дози до 50-75 мг на добу посилюється вегетостабілізуюча дія, з’являються антифобічні та анксіолітичні ефекти. В подальшому при збільшенні дози до 100 мг і вище виникає седативна, а в дозах 300 мг і вище – антипсихотична дія, що також дозозалежно посилюються. Таким чином, тіоридазин має подвійний, «розведений» за двома полюсами основних ефектів діапазон доз: 20-75 мг на добу – виключно вегетостабілізуючий, антидепресивний, антифобічний та анксіолітичний ефекти; 300-600 мг на добу – антипсихотична дія. Цей факт є визначальним у можливості застосування тіоридазину в клініці внутрішніх, у тому числі дерматологічних, хвороб.
Основні показання до застосування тіоридазину в клініці хвороб шкіри:
· свербіж, що супроводжує різноманітні дерматози, у тому числі ідіоматичний старечий свербіж;
· тривожні та тривожно-фобічні стани невротичної природи;
· порушення поведінки, особливо в людей похилого віку (агресивність, іпохондричні явища, депресивні розлади непсихотичного регістру тощо);
· хронічні психогенні больові синдроми;
· порушення сну, особливо якщо вони поєднуються з нічними фобічними розладами.
Окрім свербежу, у клінічній картині алергодерматозів наявні різного ступеню виразності запальні зміни шкіри, особливо в період загострення захворювання. У вогнищах ураження спостерігаються значний набряк, яскрава гіперемія, мікро- та макровезикуляція, мокнуття з подальшим утворенням кірок. Хоч ця група захворювань не загрожує життю, однак сильний свербіж та інші суб’єктивні відчуття, а також сам вигляд висипу можуть призводити до значного фізичного та психологічного дискомфорту і завдавати значних страждань пацієнтам, порушуючи їх звичний спосіб життя. При хронічному рецидивуючому перебігу алергодерматозів стійкі клінічні симптоми можуть призвести до соціальної ізоляції, зниження повсякденної активності, втрати працездатності й суттєвого погіршання якості життя хворих.
Зовнішня терапія є однією із найважливіших складових комплексного лікування хворих на алергодерматози. Шкіра таких хворих зазнає значних змін:
· унаслідок епідермальної гіперплазії рогового шару порушується бар’єрна функція, що призводить до підвищення трансепідермальної втрати вологи [9];
· порушуються функції потових та сальних залоз;
· порушується мікроциркуляція у вигляді парадоксальної судинної реакції: звуженням дрібних судин та перфузією капілярів сосочкового шару дерми [10].
З огляду на це при алергодерматозах необхідно проводити зовнішню терапію з урахуванням усіх зазначених патологічних змін.
В основі розвитку різних форм алергодерматозів лежать різні етіологічні та патогенетичні механізми, тому й терапевтичні підходи до кожної з них мають свої особливості [5]. Серед найпоширеніших алергодерматозів можна виділити алергічний, себорейний та атопічний дерматити, гостру та хронічну кропив’янку. Часте рецидивування, хронічний перебіг та резистентність до лікування спонукає фахівців-дерматологів до пошуку нових сучасних методів терапії алергодерматозів, серед яких одне з чільних місць посідають засоби для місцевого застосування – топічні кортикостероїди. Правильно підібраний препарат, його лікарська форма та схема застосування дають змогу підвищити ефективність і безпечність терапії, скоротити її строки, подовжити період ремісії.
З метою усунення свербежу та різноманітних психосоматичних і невротичних нашарувань нами досліджено терапевтичну ефективність, переносимість та безпечність препарату Сонапакс виробництва фармацевтичного заводу «Єльфа» АТ (Польща).
Діючою речовиною Сонапаксу є тіоридазину гідрохлорид. Препарат випускається у формі драже по 10, 25 і 100 мг N. 60.
Фармакокінетичні характеристики Сонапаксу:
· максимальна концентрація у крові досягається вже через 2-4 год після прийому;
· дозозалежність;
· період напіввиведення становить 10 год, що зумовлює достатню керованість дії препарату;
· нирковий кліренс становить лише 5-17% введеної дози, що дає змогу застосовувати його при патології нирок.
Для місцевої терапії різних видів алергодерматозу ми застосовували крем Кловейт фармацевтичного заводу «Єльфа» АТ (Польща).
Діючою речовиною Кловейту є клобетазолу пропіонат (0,5 мг в 1 г засобу). Препарат випускається у формі крему й мазі (туби по 25 г). Клобетазолу пропіонат є найпотужнішим синтетичним топічним кортикостероїдом, що має дуже сильну протизапальну, протисвербіжну, протиалергічну та судинозвужуючу дію. Препарат виводиться з організму в незміненому вигляді з сечею і меншою мірою – з жовчю.
Матеріали та методи
У нашому дослідженні, що тривало протягом травня-липня 2006 р., взяли участь 47 хворих (17 чоловіків, 30 жінок) віком від 19 до 63 років.
Критерії включення в дослідження:
· наявність алергічного дерматиту (МКХ-10, L23-L24), обмеженого або поширеного, з легким або середньої тяжкості перебігом;
· неефективність попереднього лікування та погіршення клінічної картини протягом першого тижня терапії.
Критерії виключення:
· будь-яка глюкокортикостероїдна терапія протягом 1 міс до початку проведення дослідження;
· наявність грибкової, бактеріальної та вірусної інфекції;
· вагітність та період лактації.
Серед хворих, які перебували під нашим спостереженням, 33 мали поширену, 14 – обмежену форми алергодерматозу. Тривалість захворювання коливалася від 4 тижнів до 9 міс. За місяць до нашого дослідження 25 (53,2%) пацієнтів використовували топічні кортикостероїди, 22 (46,8%) – гіпосенсибілізуючі препарати, 34 (72%) – заспокійливі засоби та/або транквілізатори.
Сонапакс призначався пацієнтам із першого дня встановлення діагнозу: 10 мг тричі на добу. У разі недостатнього терапевтичного ефекту дозу збільшували на 4-ту та 8-му добу до 50-75 мг (20-25 мг 2-3 рази на добу).
Кловейт у формі крему призначався пацієнтам із першого дня встановлення діагнозу двічі на день без застосування оклюзійної пов’язки.
Усі пацієнти отримували антигістамінні препарати (кетотифен, лоратадин, клемастин) та інше обов’язкове лікування відповідно до «Стандартів діагностики та лікування хвороб, що передаються статевим шляхом та хвороб шкіри», затверджених наказом МОЗ України від 07.06.2004 р. № 286.
Результати та обговорення
Нами було оцінено динаміку регресу об’єктивних та суб’єктивних симптомів захворювання, зокрема інтенсивності свербежу, гіперемії, інфільтрації шкіри, елементів висипу. Огляд пацієнтів із оцінкою за глобальною шкалою оцінки ефективності дослідником (Investigators Global Assessment, IGA) проводили на 4, 8 та 11-й день.
Отримано такі результати:
· під час оцінки за шкалою IGA відзначено зниження балів з 3,9 до 1,2 (середній бал – 1,4);
· на 4-й день терапії відбувся регрес суб’єктивних симптомів (у 59% пацієнтів свербіж зник, 35,4% скаржилися на незначний свербіж, решта – на помірний);
· до 11-го дня терапії у 88% пацієнтів зникли висипання, свербіж було усунено в усіх пацієнтів;
· у 5 пацієнтів, які мали інсомнічні порушення, нормалізувався сон;
· переносимість препаратів була доброю, побічних явищ не зареєстровано в жодного пацієнта.
Висновки
1. Препарат Сонапакс (тіоридазину гідрохлорид) виробництва фармацевтичного заводу «Єльфа» АТ (Польща) є високоефективним засобом для лікування свербежу.
2. Сонапакс (тіоридазину гідрохлорид) характеризується високою ефективністю, широким діапазоном психотропних ефектів, керованою дозозалежною дією, доброю переносимістю.
3. Препарат Кловейт (клобетазолу пропіонат) є високоефективним засобом для зовнішньої терапії алергодерматозів (алергічного дерматиту).
4. Кловейт характеризується доброю переносимістю, не має побічних ефектів, не викликає загострення захворювань.
5. Зважаючи на високу фармакотерапевтичну і фармакоекономічну ефективність та безпечність, препарати Сонапакс і Кловейт можуть бути рекомендовані як препарати першої лінії при лікуванні хронічних, часто рецидивуючих та резистентних до лікування алергодерматозів.
Література
1. Балаболкин И.И. Современная концепция патогенеза и терапии атопического дерматита у детей // Современные проблемы аллергологии, клинической
иммунологии и иммунофармакологии. –
М.: Медицина, 1998. – С. 113-119.
2. Бурчинський С.Г. Нові аспекти фармакотерапії психосоматичної патології // Ліки. – 2004. – № 5-6. – С. 28-32.
3. Ильина Н.И., Феденко Е.С. Кожные проявления аллергии. Физиология и патология иммунной системы. – 2004. – № 2. – С. 125-134.
4. Карвасарский Б.Д. Неврозы. – М.: Медицина, 1980.
5. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева. – М.: Медицина, 1999. – Т. 1.
6. Куликов А.Ю., Овчинников Е.А., Поливанов В.А. Пожилой возраст: нежелательные последствия применения транквилизаторов и снотворных препаратов – производных бензодиазепинов // Клин. Геронтол. – 2005. – № 9. – С. 38.
7. Сергеев И.И. Психофармакотерапия невротических расстройств // Психиат. и Психофармакотер. – 2003. – Т. 5, № 6. – С. 1-14.
8. Сиряченко Т.М., Михайлова Н.М. Сонапакс в клинической практике // РМЖ. – 2004. – Т. 12, № 10. – С. 1-11.
9. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. – М.: Медицина, 1995. – С. 35.
10. Современная наружная терапия дерматозов / Под ред. Н.Г. Короткого. – Тверь: Губернская медицина, 2001. – С. 5-10, 85-99.
11. Krasucki C., Howard R., Mann A. Anxiety and its treatment in the elderly // Int. Psychogeriat. – 1999.–
V. 11. – P. 25-46.
12. Sedvall G., Pauli S., Farde L. et al. Recent developments in PET scan imaging of neuroreceptors in schizophrenia // Isr. J. Psychiat. Relat. Sci. – 1995. –
V. 32. – P. 22-29.