27 березня, 2015
Излечим ли вульвовагинальный кандидоз?
Сегодня этот вопрос беспокоит не только врачей, но и миллионы женщин во всем мире. В медицинских и научно-популярных публикациях неоднократно упоминались следующие цифры: три четверти всех женщин хотя бы однажды в жизни сталкивались с молочницей, половина – дважды, а у 5% обострения вульвовагинального кандидоза отмечаются до 6 раз в год. При этом никто из женщин не застрахован от этой патологии. Она встречается у женщин всех возрастных групп, а также у девочек и беременных. В настоящее время считается, что вульвовагинальный кандидоз не является контагиозной инфекцией, передающейся половым или бытовым путем. И хотя дрожжеподобные грибы могут попадать в половые пути женщины из кишечника, при контакте с экзогенными источниками инфекции, через бытовые предметы, само заболевание развивается под действием определенных экзогенных и эндогенных факторов.
Известно множество факторов, приводящих к возникновению вульвовагинального кандидоза, наиболее распространенными из которых являются длительный прием антибиотиков, эндокринная патология, гипо- и авитаминозы, дисбактериоз, иммунодефицитные состояния, несколько реже – прием кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, лучевая терапия. Возникновению вульвовагинального кандидоза в значительной степени способствуют ношение тесного белья из синтетических тканей, применение прокладок, которые создают микроклимат с повышенной влажностью и температурой, что в дальнейшем приводит к мацерации кожи и повышению вирулентности C. albicans.
В результате развивается клиническая картина, характерная для молочницы: обильные белые творожистые выделения, жжение, зуд, болезненность, отечность. Эти симптомы причиняют столь выраженные неудобства и дискомфорт, что при их длительной персистенции с полной уверенностью можно говорить о снижении качества жизни женщины.
Как же помочь женщине справиться с недугом? К сожалению, многим пришлось столкнуться с тем, что после кратковременной ремиссии вульвовагинального кандидоза на фоне антимикотической терапии наступает очередной рецидив, зачастую более выраженный, длительный и плохо поддающийся лечению. Несмотря на то что на фармацевтическом рынке представлено большое количество антимикотических препаратов, распространенность молочницы и частота хронических форм стремительно прогрессируют.
В связи с этим непрерывно продолжается поиск новых терапевтических схем и лекарственных препаратов. Важными критериями при разработке современных противогрибковых средств является наличие фунгицидного эффекта (in vitro и in vivo), а не только фунгистатического, как у подавляющего большинства антимикотических средств. Не менее важными являются низкая локальная и системная токсичность, удобство применения и максимально широкий спектр действия, включая все виды грибов рода Candida, другие патогенные дрожжевые грибы, грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы и простейшие.
Не так давно на фармацевтическом рынке стран СНГ, в том числе России и Украины, появился инновационный препарат последнего поколения антимикотиков Залаин (вагинальный суппозиторий 300 мг) производства венгерской фармацевтической компании «Эгис».
Препарат получил премию Галена за разработку в области фармакологии, а в 2003 г. Залаину присуждена премия Европейской фармакопеи, которая признала его лучшим лекарством в Испании. В 2004 г. препарат был одобрен FDA. В России Залаин стал доступен с лета 2006 г., а в Украине – с марта 2007 г. На сегодня это единственный представитель нового класса противогрибковых препаратов в России и Украине.
В то время как практикующие врачи в нашей стране только знакомятся с новым препаратом, российские специалисты уже имели возможность на практике оценить его высокую клиническую эффективность и безопасность.
Вот что рассказывает заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, доктор медицинских наук, профессор Виктор Радзинский.
– Грибы куда древнее человечества, они научились выживать и приспосабливаться в различных условиях, пережив массу катаклизмов. Может быть, именно поэтому борьба с патогенными грибами является сложнейшей медицинской проблемой.
Наиболее значимой проблема вагинальных кандидозов стала лишь в последнее столетие. У наших прабабушек не было многих из тех проблем, которые появились у наших современниц. Еще недавно у женщины за всю жизнь было не более 25 менструаций. Остальное время они либо были беременны, либо кормили грудью ребенка (как минимум до 2 лет, а то и больше). Как результат – нормальные уровни женских половых гормонов и достаточное содержание гликогена в эпителии влагалища. Известно, что гликоген расщепляется лактобациллами на молочную кислоту и перекись водорода, которые являются мощным барьером для поступающих извне патогенных микроорганизмов, в том числе и дрожжевых грибов. К тому же наших прабабушек не лечили антибиотиками, и не такими распространенными были иммунодефицитные состояния.
Лечение вульвовагинального кандидоза всегда представляло собой сложную задачу. К большому сожалению, в последнее время фармацевтические компании стали все меньше и меньше разрабатывать инновационных лекарственных средств. Колоссальные финансовые затраты и очень длительный период времени до момента внедрения препарата в клиническую практику заставляют многие компании отказаться от разработки новых лекарств. Более выгодным является производство генериков. Однако бороться с таким древним врагом, как дрожжеподобные грибы, с помощью устаревших препаратов очень трудно, а зачастую и просто невозможно. В связи с огромными темпами роста резистентности микроорганизмов необходимы все новые и новые препараты, поэтому российские медики с большим энтузиазмом восприняли появление инновационного препарата Залаин – единственного представителя нового поколения антимикотических средств.
Не менее оптимистичными отзывами о препарате Залаин поделился главный акушер-гинеколог Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (г. Москва), доктор медицинских наук Евгений Кира.
- Фармацевтическая компания «Эгис» сумела организовать полномасштабные исследования эффективности и безопасности Залаина в России. Исследование проходило в Национальном медикохирургическом центре им. Н.И. Пирогова в Москве, НИИ им. Д.О. Отто в Санкт-Петербурге и Новосибирском государственном медицинском университете. Результатом стало стопроцентное подтверждение эффективности препарата. Позднее изучение препарата Залаин охватило 20 городов России.
Тот факт, что Залаин применяется однократно, – дополнительное преимущество для пациенток. К тому же микробиологи отмечают, что краткий курс лечения уменьшает возможность выработки микроорганизмами устойчивости к препарату.
Доктор Жан Марк Бобо, медицинский директор клиники Альфреда Фурнье (Франция)
поделился опытом применения препарата Залаин.
– Большинство противогрибковых препаратов обладает только фунгостатическим механизмом действия (задерживают рост и развитие бактерий и грибов), поэтому и не дает длительного и устойчивого клинического эффекта. Очень часто это приводит к развитию их устойчивости к лекарственным препаратам. А в случае недисциплинированности больных или отмены препарата вследствие его непереносимости существенно возрастает риск рецидивов. Эффективно бороться с вульвовагинальным кандидозом способен препарат, обладающий принципиально другим механизмом действия – фунгицидным (вызывающим гибель грибов). Такой новый препарат широко применяется гинекологами Франции, а теперь появился и в России под названием Залаин.
Залаин (сертаконазол) – это оригинальный противогрибковый препарат для местного применения с уникальной молекулой, включающей, помимо имидазола, принципиально новую химическую структуру – бензотиофен. Благодаря двойной молекуле Залаин в терапевтических дозах обладает фунгистатическим и фунгицидным действием и имеет огромный потенциал в лечении вульвовагинального кандидоза (рис. 1, 2, 3, 4).
Азоловая структура (имидазол) препятствует синтезу эргостерина – одного из основных компонентов мембраны грибковой клетки (обеспечивает внутреннюю «текучесть», или «подвижность», мембраны), обусловливая тем самым фунгистатический эффект.
Бензотиофен (конкурентный антагонист триптофана), в свою очередь, провоцирует разрыв плазматической мембраны грибковой клетки, образование в ней воронок и пор, массивный выход цитоплазмы и АТФ, что приводит к ее гибели, т. е. оказывает фунгицидное действие. Бензотиофен обладает высокой липофильностью, чем усиливает проникновение сертаконазола в кожу и ее придатки.
Залаин обладает целым рядом преимуществ перед другими противогрибковыми средствами. Во-первых, это очень короткий промежуток времени, через который наступает выраженный клинический терапевтический эффект. Препарат легко проникает в слизистые и кожу, при этом системное всасывание незначительно и не создает определяемых концентраций в крови человека.
Во-вторых, Залаин обладает очень широким спектром действия в отношении патогенных грибов (Candida spp., в т. ч. Candida albicans, Candida tropicalis, Pityrosporum orbiculare), дерматофитов (Trichophytom и Microsporum) и возбудителей инфекций кожи и слизистых оболочек (грамположительные штаммы стафило- и стрептококков). Несмотря на то что C. albicans сохраняет лидирующую позицию в этиологической структуре вульвовагинального кандидоза (80-90%), за последние 10 лет существенно увеличилась доля других видов Candida («не-albicans-кандидоз»). При этом следует отметить, что противогрибковые препараты предыдущих поколений действовали преимущественно на C. albicans. Благодаря двойному механизму действия риск развития рецидивов является минимальным. Кроме того, Залаин не подавляет нормальной микрофлоры влагалища (P.E. Hay, 1998) и обладает противовоспалительным действием.
В настоящее время большинство штаммов патогенных грибов проявляет высокую чувствительность к сертаконазолу. В исследовании A.G. Carillo-Munoz et al. (1996) было обнаружено, что за исключением контрольного штамма ни один штамм не проявил резистентности (небольшое число обладало умеренной чувствительностью), в то время как резистентность к бифоназолу и эконазолу была достаточно высокой.
Залаин обладает отличным профилем безопасности даже в случаях передозировки и длительного применения, что выгодно отличает его от других противогрибковых средств. Помимо индивидуальной непереносимости, противопоказаний к назначению Залаина нет.
На сегодня уже имеется достаточная доказательная база, подтверждающая высокую эффективность и безопасность сертаконазола. Об этом свидетельствует метаанализ нескольких исследований, проведенных в Испании и Франции, в которые были включены 1109 женщин, из которых 585 получали Залаин. Контрольная группа получала лечение стандартными препаратами (клотримазол, миконазол, эконазол). Ни в одном из проведенных исследований сертаконазол не уступал по эффективности препаратам сравнения, а в некоторых случаях и превосходил их. Число рецидивов было небольшим, а в случае сравнения с эконазолом – существенно ниже. Ни одна пациентка не была исключена из исследования из-за непереносимости или побочных эффектов препарата.
Резюмируя вышесказанное, еще раз подчеркнем, что вульвовагинальный кандидоз является серьезнейшей медико-социальной проблемой, однако его лечение сопряжено с большими трудностями. Это связано с растущей резистентностью патогенных грибов, а также с тем, что эта патология возникает вследствие не инфицирования, а дисгормональных, иммунодефицитных и других патологических состояний организма. Терапевтическая схема при генитальном кандидозе обязательно должна включать коррекцию всех факторов риска, приводящих к развитию заболевания, и антимикотические препараты, преимущественно нового поколения (Залаин).
Учитывая отсутствие системной абсорбции препарата, высокие концентрации вещества в просвете влагалища, скорость развития терапевтического эффекта, высокую эффективность и безопасность, удобство применения, сертаконазол имеет высокое соотношение по показателям успех/риск и может быть рекомендован в качестве средства первого выбора при лечении вульвовагинального кандидоза.
Подготовила Наталья Мищенко