27 березня, 2015
Современные возможности монотерапии ингаляционными глюкокортикостероидами в базисном лечении бронхиальной астмы
Важнейшим документом 2006 г. является пересмотр Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (БА) (Global Initiative for Asthma, GINA). Руководство GINA по лечению и профилактике БА – это постоянно редактирующийся и обновляющийся документ. Пересмотр GINA 2006 г. внес принципиально новые изменения в подходы к организации программы ведения больных БА и в представления о целях лечения этой патологии. Следует отметить, что GINA представляет собой консенсусный документ рекомендательного характера, который требует гармонизации и адаптации на локальном уровне. Очень важным и своевременным был приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», который адаптировал основные изменения международного консенсуса на территории Украины. В этом приказе успешно совмещены и привычный подход к диагностике и лечению БА, основанный на 4 степенях тяжести заболевания, и новый подход, основанный на оценке уровня контроля БА.
Принципиально важным является положение о том, что ведущим звеном патогенеза БА является аллергическое воспаление. Главным фактором, влияющим на течение БА и ее отдаленный прогноз, признана адекватность проводимого лечения. Основу базисной терапии БА составляют препараты, обладающие противовоспалительной активностью.
Глюкокортикостероиды (ГКС) с их многогранным действием на все звенья патогенеза заболевания занимают центральное место в терапии БА. Эти препараты применяются для лечения БА более 40 лет. В 1960-1970 гг. в основном использовались системные ГКС, применение которых позволяло снять обострение БА и контролировать течение болезни. Однако длительный прием системных ГКС, особенно в больших дозах, часто сопровождался развитием побочных эффектов, усугубляющих тяжесть состояния больного.
Появление ингаляционных ГКС (ИГКС) открыло новые перспективы в лечении БА. Их применение основано на мощном местном противовоспалительном действии. Кроме того, использование ИГКС в течение нескольких месяцев у больных БА способствует уменьшению гиперреактивности дыхательных путей, ослабляет спазмогенные влияния многих биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, ацетилхолина, аденозина) и факторов внешней среды (холодного и влажного воздуха, двуокиси углерода). На сегодня ИГКС занимают ведущее место в базисной терапии БА и остаются единственным классом препаратов, которые достоверно снижают риск смерти и оказывают доказанное прямое положительное влияние на исход этого заболевания.
В многочисленных научных работах показано, что ИГКС уменьшают количество симптомов БА, улучшают функцию легких, нивелируют бронхиальную гиперреактивность, снижают частоту обострений и их тяжесть.
Поскольку БА является хроническим заболеванием, основной целью терапии является не излечение самого заболевания (пока это невозможно), а достижение и поддержание адекватного контроля над заболеванием. Под контролем БА подразумевают:
· отсутствие (дважды или менее в неделю) дневных симптомов;
· отсутствие ограничения физической активности в течение дня;
· отсутствие симптомов БА, вынуждающих пробуждаться ночью;
· отсутствие (дважды или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;
· нормальные или близкие к нормальным показатели легочной функции;
· отсутствие обострений.
В приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» были внесены изменения в соответствии с GINA, 2006 (табл. 1).
Таким образом, в приказе № 128 от 2007 г. монотерапия ИГКС получила более широкое распространение.
Монотерапия ИГКС рекомендуется в качестве основного подхода у всех пациентов с легкой персистирующей БА и одной из возможных схем лечения у пациентов с БА средней степени тяжести.
Комбинация ИГКС с β2-агонистом пролонгированного действия рекомендована у пациентов со средней и тяжелой персистирующей БА.
Согласно статистическим данным, представленным на врачебной конференции 07.06.2007 г. главным пульмонологом г. Киева, около половины всех больных БА составляют пациенты с легкой персистирующей БА (табл. 2).
Выбирая стартовый объем лечения для пациента с БА, следует руководствоваться следующим принципом: «Достижение контроля над астмой должно сочетаться с безопасностью, малой вероятностью побочных эффектов и приемлемой стоимостью необходимого лечения» (GINA, 2006).
Выбор фармакологической терапии зависит от уровня контроля БА пациентом и принимаемых им препаратов. Вид и последовательность назначения препаратов зависят от конкретной клинической ситуации с поправкой на доступность лечения, а также восприимчивость и/или предпочтение пациента.
Лечение, отвечающее 2-й ступени, получают большинство пациентов с персистирующими симптомами БА.
На каждой ступени лечения для быстрого купирования симптомов БА необходимо применять симптоматические средства – быстродействующие бронходилататоры. Частое использование симптоматических средств может свидетельствовать об утяжелении течения БА и необходимости усиления контролирующей терапии.
На 2-й ступени в качестве начальной контролирующей терапии БА для пациентов всех возрастов рекомендуется применение ИГКС (в качестве монотерапии).
На 3-й ступени для взрослых больных и подростков рекомендуется назначение комбинированной терапии низкими дозами ИГКС одновременно с ингаляционным
β2-агонистом пролонгированного действия (уровень доказательности А). Комбинированное лечение ИГКС с
β2-агонистами пролонгированного действия назначается в случае, если монотерапия средними дозами ИГКС не позволяет достичь контроля БА (GINA, 2006).
Другим подходом на 3-й ступени, рекомендованным как для взрослых, так и детей, является применение средних доз ИГКС в качестве монотерапии (уровень доказательности А).
Предпочтительной терапией на 4-й ступени является комбинация ИГКС в средних или высоких дозах и ингаляционного
β2-агониста пролонгированного действия.
При отсутствии контроля заболевания предполагается добавление к принимаемым контролирующим препаратам оральных ГКС, что может повышать эффективность лечения (уровень доказательности D), но ассоциируется с тяжелыми побочными эффектами (уровень доказательности А).
На современном этапе предпочтение в терапии БА отдается схеме step up перед step down. Ступенчатая терапия предусматривает необходимость увеличения объема терапии в зависимости от чувствительности больного к ИГКС. При отсутствии эффекта необходимо последовательно подниматься на ступень выше до достижения контроля БА, а затем в течение не менее 3 мес соблюдать подобранный режим лечения. При наличии контролируемой БА можно решать вопрос о минимальном объеме лечения, позволяющем сохранить контроль над заболеванием. Терапия по принципу step up по сравнению с альтернативной терапией step down позволяет достигать контроля БА с максимальной безопасностью для пациента и избегать назначения большего количества медикаментов, чем это может потребоваться для достижения контроля.
Следует отметить, что монотерапия ИГКС экономически выгодней, чем комбинация ИГКС с другими препаратами.
При выборе ИГКС следует, прежде всего, руководствоваться эффективностью, безопасностью и удобством препарата для пациента.
Одним из современных ИГКС, зарегистрированных в Украине, является Асманекс (мометазона фуроат).
Эффективность ИГКС определяется его противовоспалительной активностью и быстротой наступления эффекта. Противовоспалительная активность ИГКС находится в прямой зависимости от аффинности к глюкокортикостероидным рецепторам (ГКС-рецепторам).
Асманекс имеет самое высокое сродство к ГКС-рецепторам человека:
– в 1,5 раза выше, чем у флутиказона;
– в 5 раз выше, чем у будесонида.
Быстрое улучшение состояния пациентов – важный показатель эффективности препарата.
Асманекс оказывает быстрый эффект, который проявляется в улучшении легочной функции уже в первые сутки после начала терапии, что повышает приверженность больного к проводимому лечению.
Эффективность и безопасность Асманекса изучалась в двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях с участием более 2 тыс. пациентов с легкой и средней персистирующей БА. В исследованиях продемонстрировано, что Асманекс в качестве монотерапии обеспечивает контроль симптомов БА и характеризуется высокой системной безопасностью.
Асманекс – препарат с высокой системной безопастностью.
При использовании Асманекса, обладающего низким уровнем системной биодоступности (<1%), у большинства пациентов концентрация мометазона в крови была ниже порога определения (50 пг/мл). В исследованиях Асманекс продемонстрировал отсутствие системного действия на организм. У больных БА при использовании препарата в дозах от 400 до 1200 мкг в день не было выявлено угнетающего действия на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. В долгосрочных клинических испытаниях Асманекс в дозе до 800 мкг/сут не снижал уровень кортизола в сыворотке крови. Приведенные данные убедительно свидетельствуют о высокой безопасности препарата.
Асманекс эффективен при приеме 1 раз в день.
У пациентов легкой и средней степеней тяжести БА Асманекс назначается в дозе 400 мкг 1 раз в сутки, что существенно улучшает комплайенс. В свою очередь, правильное выполнение назначений врача – обязательный компонент в достижении контроля нал БА.
Выводы
· ИГКС являются приоритетными и наиболее эффективными контролирующими препаратами в лечении БА.
· Около половины всех пациентов с БА составляют больные с легкой персистирующей астмой (ІІ ст.).
· ИГКС в виде монотерапии рекомендуются всем пациентам с легкой персистирующей БА и в качестве возможного выбора у пациентов с БА средней степени тяжести.
· Асманекс обеспечивает контроль симптомов БА и является эффективным препаратом для базисной монотерапии легкой и средней персистирующей БА.
Список литературы находится в редакции.