27 березня, 2015
Как изменить клиническое течение ХОЗЛ? По материалам XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»
На XIV конгрессе, проходившем 16-20 апреля в Москве, огромное внимание уделялось вопросу – как изменить клиническое течение ХОЗЛ? Один из симпозиумов был посвящен хроническому обструктивному заболеванию легких (ХОЗЛ), изменить течение которого врачи не могли еще десять-пятнадцать лет назад. Большинству из нас не понаслышке известно, что ХОЗЛ представляет собой очень тяжелую патологию, контроля над которой добиться крайне сложно. Какими же возможностями обладает современная медицина для того, чтобы модифицировать естественное течение ХОЗЛ, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больного?
На эти вопросы постарались ответить все докладчики, участвовавшие в этом симпозиуме.
Следует сказать, что на XV конгрессе, который состоится в 2008 году, лекарственным средствам, позволяющим модифицировать течение наиболее актуальных хронических заболеваний, будет уделено самое пристальное внимание.
Главный терапевт Российской Федерации, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Григорьевич Чучалин подчеркнул важную роль ранней диагностики и лечения ХОЗЛ.
– За последние 10-15 лет кардинально изменились наши представления о хронических заболеваниях нижних отделов дыхательных путей. Мы отказались от понятия «хроническая пневмония», была сформулирована концепция хронической болезни легких, разработаны новые схемы лечения.
Важнейшую роль в ведении пациентов с хроническими заболеваниями легких играет правильная и своевременная диагностика. Учитывая, что в зале находится большое количество терапевтов и врачей общей практики, хотелось бы напомнить основные методы диагностики ХОЗЛ. Ведь в клинической практике пациенты с ХОЗЛ встречаются намного чаще, чем с бронхиальной астмой. Однако с методами диагностики и лечения этой патологии врачи знакомы хуже, чем с принципами ведения больных бронхиальной астмой.
Изучая анамнез, врач должен получить от пациента ответы на следующие вопросы:
• Беспокоит ли больного кашель?
• Откашливаете ли он мокроту?
• Имеется ли у пациента одышка?
• Курит ли он или курил в прошлом?
• Какая у больного профессия, и оказывает ли работа влияние на возникновение кашля и одышки?
– Болеют ли члены семьи эмфиземой и ХОЗЛ?
Если ваш пациент жалуется на кашель с отделением мокроты и одышку, то он должен в обязательном порядке обследоваться по программе ХОЗЛ. Схема обследования больного с предполагаемым наличием ХОЗЛ помимо тщательно собранного анамнеза и физикального обследования должна включать: тест на толерантность к физической нагрузке, тест с О2, спирометрию, определение газов крови, ингаляционные бронхиальные тесты, бронхоскопию, бактериологическое исследование мокроты, рН-пробу.
Если у пациента подтверждается диагноз ХОЗЛ, то это не значит, что следует опускать руки. За последние годы мы научились в той или иной степени изменять течение таких тяжелых заболеваний, как болезнь Крона, Альцгеймера, рассеянный склероз и др. Существуют также современные лекарственные средства, позволяющие модифицировать течение ХОЗЛ, особенно в тех случаях, когда лечение начато на ранних стадиях заболевания.
Краеугольным камнем в терапии больных с ХОЗЛ является назначение ингаляционных бронхолитических препаратов. Предпочтительность ингаляционного пути введения лекарственных средств объясняется возможностью непосредственной их доставки к органу-мишени, более быстрым достижением лечебного эффекта, минимальными числом и выраженностью нежелательных системных явлений.
Оптимальным выбором для лечения ХОЗЛ в настоящее время считается комбинация ингаляционных
β2-агонистов пролонгированного действия и ингаляционных глюкокортикостероидов или селективного антихолинэргического препарата пролонгированного действия – тиотропия бромида (Спирива®). М-холинолитики признаны препаратами первого выбора в связи с тем, что парасимпатикотония является главным обратимым механизмом бронхиальной обструкции при этом заболевании.
Доклад под названием «Симптомы, обострения и качество жизни – ключевые для пациента составляющие клинического течения ХОЗЛ» представил
доктор медицинских наук, профессор Андрей Станиславович Белевский.
– ХОЗЛ считается хроническим прогрессирующим заболеванием. Течение этой патологии может отличаться у разных больных и зависит от целого ряда факторов: сопутствующих заболеваний, комплайенса, выбранной схемы терапии, качества лекарственных препаратов и многих других.
Основной жалобой при ХОЗЛ является одышка, которая постепенно нарастает и за два-три года приводит к существенному ограничению физической активности и снижению качества жизни больного. Пациенты с ХОЗЛ практически не выходят на улицу, ведут преимущественно сидячий образ жизни в дневное время. У большинства из них развиваются депрессивные расстройства, что усугубляет социальную дезадаптацию пациента и нередко вызывает серьезную зависимость от табакокурения и алкоголя. Нередко больные не соблюдают рациональный режим питания, отказываясь от приема пищи или определенных продуктов из-за выраженной одышки. Все это еще больше усугубляет течение ХОЗЛ – таким образом замыкается порочный круг, разорвать самостоятельно который человеку не под силу.
Ситуация осложняется тем, что пациенты с ХОЗЛ не получают адекватную терапию. Существующие методы лечения не позволяют быстро достигнуть клинического эффекта, поэтому больные нерегулярно приходят на прием к лечащему врачу, редко обследуются, а в некоторых случаях вообще прекращают медикаментозную терапию. Кроме того, пациенты с ХОЗЛ имеют характерный внешний вид. Это – люди, злоупотребляющие алкоголем, неопрятные, мало заботящиеся о себе, что не позволяет врачу рекомендовать эффективные дорогостоящие препараты. Качество жизни является важнейшим интегральным показателем, который характеризует течение заболевания. В исследовании ИКАР-ХОЗЛ показано значительное снижение качества жизни, связанное с состоянием здоровья у больных с ХОЗЛ.
В ряде случаев ХОЗЛ может иметь ремиттирующий характер. В отличие от первого варианта течения, когда одышка постепенно нарастает в течение нескольких лет, у некоторых лиц заболевание протекает с выраженными периодами обострения и ремиссии. Бронхообструктивный синдром может возникать на фоне респираторно-вирусной инфекции, физических нагрузок, психоэмоционального стресса.
Установлено, что частота обострений коррелирует со степенью нарушения функции внешнего дыхания. Чем ниже линейная скорость выдыхаемого воздуха, тем чаще возникают обострения. Таким образом, улучшая проходимость бронхиального дерева, можно эффективно предупреждать развитие обострений и модифицировать течение ХОЗЛ.
Схему ведения пациента с ХОЗЛ можно представить следующим образом. В первую очередь врач должен уметь распознавать это заболевание, осознавать его сложность. При этом необходимо понимать, что при правильном подходе ХОЗЛ поддается лечению. Врач не должен отказываться от пациента, несмотря на его личностные особенности. Следует постоянно мотивировать больного, убедить его в том, что успех достижим. Важными моментами являются разработка комплексного плана лечения и регулярное наблюдение пациента.
Терапия ХОЗЛ должна быть комплексной, непрерывной и пожизненной. Обязательна модификация образа жизни: отказ от курения, злоупотребления алкоголем, рациональный режим питания. Таким больным необходима физическая реабилитация, психотерапия. Современные лекарственные средства, в частности тиотропия бромид, могут приостановить дальнейшее прогрессирование ХОЗЛ, снизить частоту обострений, увеличить толерантность к физической нагрузке, улучшить качество жизни.
Доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Авдеев свое выступление посвятил вопросам снижения смертности среди пациентов с ХОЗЛ.
– За последнее десятилетие отмечена четкая тенденция снижения летальности от таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инсульт. Этот показатель остается стабильным у больных с сахарным диабетом и онкологической патологией, а при ХОЗЛ неуклонно возрастает, увеличившись за последние 30 лет в два раза. В начале 1990-х годов среди всех причин летальности ХОЗЛ занимала шестое место, а к 2020 году, по прогнозам экспертов, переместится на третью позицию. В настоящее время в некоторых странах по уровню летальности ХОЗЛ уступает первенство только ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии.
Общая госпитальная смертность среди пациентов, поступивших по поводу обострения ХОЗЛ, по данным разных авторов, составляет 3-8%. Если больной поступает в отделение интенсивной терапии, риск летального исхода достигает 25-30%. В случае проведения пациенту с острой дыхательной недостаточностью искусственной вентиляции легких летальность превышает 50%. Даже после купирования обострения и выписки из стационара риск смерти остается очень высоким – за год умирает около 40-60% выживших больных, что в несколько раз превышает смертность после острого инфаркта миокарда.
Наличие ХОЗЛ существенно усугубляет течение других заболеваний. На фоне ХОЗЛ значительно выше смертность не только от патологии дыхательной системы, но и других органов и систем: сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца.
Можно ли снизить уровень летальности от ХОЗЛ? В настоящий момент, основываясь на данных доказательной медицины, можно ответить на этот вопрос утвердительно. Результаты контролируемых исследований свидетельствуют, что добиться этого позволяют такие мероприятия: неинвазивная вентиляция легких, кислородотерапия, отказ от курения, хирургическое уменьшение объема легких (уровень доказательности А).
Неинвазивная вентиляция легких – метод респираторной поддержки без интубации трахеи – дает возможность спасти жизнь больного с острой дыхательной недостаточностью в период обострения, избежать целого ряда серьезных осложнений. В некоторых исследованиях это мероприятие позволяло снизить летальность в 3-4 раза.
Еще в начале 1980-х годов доказана эффективность кислородотерапии в отношении снижения летальности пациентов с ХОЗЛ. К сожалению, этот метод не стал широкодоступным, он требует применения специальных аппаратов (кислородных концентраторов) или баллонов со сжатым кислородом. Наибольшая выживаемость отмечается у больных, которым кислородотерапия проводится 19 и более часов в сутки.
Отказ от курения – это мера, которая, несмотря на кажущуюся простоту, может значительно улучшить прогноз. Недавно завершилось масштабное исследование с участием более 6 тыс. человек, в котором оценивали влияние отказа от курения на смертность от таких видов патологии, как ХОЗЛ, ишемическая болезнь сердца, рак легкого. Наблюдение больных проводилось на протяжении 14,5 лет. Все пациенты были разделены на три группы: полностью отказавшиеся от курения, ограничившие количество выкуриваемых сигарет, продолжающие курить в прежнем объеме. Показатель смертности был достоверно ниже в первой группе.
Одним из наиболее перспективных лекарственных средств, позволяющим улучшить функциональные легочные показатели, уменьшить выраженность симптомов заболевания, улучшить качество жизни больных, предотвратить развитие обострений, а следовательно – и снизить смертность от ХОЗЛ, является антихолинэргический препарат Спирива® (тиотропия бромид). Его назначение патогенетически обоснованно, т. к. единственным обратимым компонентом бронхоконстрикции при ХОЗЛ является гиперпарасимпатикотония.
Как известно, неселективные антихолинергические препараты, такие как атропин, ипратропия бромид и окситропия бромид, взаимодействуют со всеми тремя типами мускариновых рецепторов. Если блокада М1- и М3-рецепторов приводит к бронходилатации, то блокада М2-рецепторов, сопровождающаяся усилением высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель, может до некоторой степени нивелировать благоприятные последствия блокады постсинаптических М3-рецепторов.
Тиотропия характеризуется уникальной кинетической селективностью с преобладающим воздействием на М1- и М3-рецепторы. Препарат демонстрирует высокую степень сродства ко всем типам мускариновых рецепторов, однако его диссоциация с М1- и особенно М3-рецепторами существенно замедлена, что обусловливает продолжительную блокаду холинергической бронхоконстрикции. Напротив, диссоциация тиотропия с М2-рецепторами значительно более быстрая, что позволяет говорить о так называемой кинетической селективности препарата.
Тиотропия бромид практически не абсорбируется через слизистую ротоглотки и дыхательных путей и характеризуется незначительной оральной биодоступностью, что объясняет отсутствие или минимальную частоту и выраженность системных антихолинергических эффектов при его ингаляционном применении.
Эффективность тиотропия бромида доказана в многочисленных контролируемых исследованиях. Так, в рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование R. Casaburi и соавт. (2002) были включены 920 пациентов (средний возраст – 65 лет) с ХОЗЛ, которые в течение года принимали либо тиотропий, либо плацебо. Терапия активным препаратом способствовала достоверному улучшению объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких и пиковой скорости выдоха, уменьшению выраженности одышки по шкале TDI и улучшению качества жизни больных. У принимавших тиотропий отмечено меньшее число обострений ХОЗЛ (на 20%), меньшая доля пациентов имела хотя бы одно обострение в течение года (снижение на 14%) и значительно увеличилось время до первого обострения.
В рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование W. Vincken и соавт. (2002) было включено 535 пациентов (средний возраст – 64 года) с ХОЗЛ. В течение года сравнивали эффективность тиотропия и ипратропия. К концу исследования более выраженное улучшение ОФВ1 до ингаляции отмечено у больных, принимавших тиотропий. У них также зафиксировано более выраженное улучшение форсированной жизненной емкости легких и пиковой скорости выдоха, уменьшение выраженности одышки и улучшение качества жизни. Терапия тиотропием способствовала значительному уменьшению доли больных, переносивших в течение года обострения ХОЗЛ (35% vs 46% в группе ипратропия), снижению общего числа обострений на человека в год (на 24%), числа дней обострений на пациента в год (на 39%) и продлению времени до первого обострения. Заслуживает внимания различие между группами в показателях скорости ежегодного снижения ОФВ1 – 20 мл/год в группе тиотропия и 50 мл/год в группе ипратропия.
Механизм уменьшения количества обострений ХОЗЛ на фоне приема тиотропия пока не ясен. Обычно такой эффект связан с противовоспалительными свойствами препаратов. Возможно также, что данный механизм связан с воздействием тиотропия на секрецию и клиренс мокроты. Обсуждается способность тиотропия, показанная пока только in vitro, подавлять высвобождение из эпителиальных клеток 5-НЕТЕ и ингибировать высвобождение факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов из альвеолярных макрофагов (B. Disse, 2001).
В целом тиотропия бромид рассматривается как весьма перспективный препарат с многообещающим будущим. Поскольку бронхолитики – основной класс препаратов с доказанной эффективностью при длительном применении пациентами с ХОЗЛ, Спирива® является препаратом первого выбора для большого числа пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.
Подготовила Наталья Мищенко