27 березня, 2015
Мышечная дисфункция при ХОБЛ
По данным «Европейской белой книги легких» (2003), Украина принадлежит к числу стран с наиболее высоким уровнем смертности вследствие осложнений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Известно, что в настоящее время в США распространенность ХОБЛ среди лиц старше 55 лет достигает почти 10%, а смертность – 18,6 на 100 тыс. населения. В европейских странах смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 тыс. населения. Следует отметить, что основной причиной, приводящей к смерти пациентов с ХОБЛ, является легочная недостаточность. Однако не стоит умалять и роль системных нарушений, которые возникают в результате прогрессирования болезни и обусловливают существенное ухудшение состояния пациентов. Именно этой проблеме посвятила свой доклад член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Перцева (Днепропетровская государственная медицинская академия), который прозвучал в рамках конференции «ХОБЛ – сочетание патологии органов дыхания с системными осложнениями» (29 марта, г. Киев).
– ХОБЛ – это собирательное понятие, объединяющее хронические заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей с необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются постоянным прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью (ДН). К наиболее частым причинам развития этой патологии относят хронический обструктивный бронхит (90% случаев), бронхиальную астму тяжелого течения (около 10%) и эмфизему легких (1%). Главным признаком, по которому формируется группа ХОБЛ, является неуклонное прогрессирование болезни с утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции и нарастающими явлениями ДН, формированием центроацинарной эмфиземы легких, легочной артериальной гипертензии и легочного сердца.
В 80-90% случаев главным фактором риска развития ХОБЛ является курение табака. Среди курильщиков ХОБЛ развивается в 3-9 раз чаще, чем у некурящих лиц. При этом смертность от ХОБЛ определяют возраст, в котором было начато курение, количество выкуренных сигарет и продолжительность курения. Еще одним фактором риска возникновения ХОБЛ являются профессиональные вредности, в частности работа на производстве, связанная с вдыханием пыли, содержащей кадмий, кремний и другие вещества. К профессиональным группам с повышенным риском развития ХОБЛ, по З.Р. Айсонову и соавт. (2002), относят шахтеров, строителей, рабочих металлургических предприятий, рабочих, занимающихся переработкой зерна, хлопка, а также железнодорожников. Третьим фактором риска являются повторные острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), также способствующие нарушению очистительной и защитной функции бронхов, обсеменению слизистой бронхов патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, которые могут инициировать хронический воспалительный процесс в бронхах.
Обращаясь к врачу, пациенты отмечают нарастающее снижение толерантности к физической нагрузке, что проявляется интуитивным уменьшением темпа ходьбы, необходимостью остановиться для отдыха, например при подъеме по лестнице и т. п. Нередко возникает ощущение выраженной мышечной усталости при выполнении ранее привычной для данного больного физической нагрузки.
Следует отметить, что параллельно с нарастанием мышечной дисфункции больные отмечают уменьшение массы тела, которое происходит преимущественно за счет уменьшения количества мышечной ткани и, по данным разных авторов, встречается у 20-50% пациентов. Половина этих больных нуждается в пульмонологической реабилитации. Низкий индекс массы тела является достоверным предиктором смертности при ХОБЛ. Именно по этим причинам изучение системных проявлений ХОБЛ является чрезвычайно важным.
Кроме того, ХОБЛ всегда сопровождается нарушением функции дыхательной мускулатуры – диафрагмы, межреберных мышц, широчайшей мышцы спины, дельтовидных мышц, мышц выдоха.
Дисфункция дыхательной мускулатуры развивается по таким механизмам:
– изменение геометрии грудной стенки и положения диафрагмы вследствие легочной гиперинфляции;
– патологическое укорочение сарколеммы диафрагмы;
– местная активация протеаз в респираторных мышцах;
– оксидативный стресс в респираторных мышцах;
– патологическое истощение респираторной мускулатуры;
– естественное старение и системные факторы.
На сегодня для определения мышечной дисфункции используют ряд методик.
Пробу с физической нагрузкой осуществляют для контроля эффективности проводимой терапии, если выраженность одышки не соответствует снижению значений объема форсированного вдоха (ОФВ1), а также для отбора больных на реабилитационные программы.
Тест с 6-минутной ходьбой (6МVD) – наиболее распространенный прогулочный тест на переносимость физической нагрузки. Он является составляющим шкал SCORE и BODE, которые позволяют сопоставить значение ОФВ1 с результатами оценки одышки и индексом массы тела (ИМТ). Оценка толерантности к физической нагрузке по преодолению дистанции в 6МVD оценивается таким образом:
• <150 м – очень низкая (соответствует ІV функциональному классу (ФК) сердечной недостаточности (СН) по NYHA);
• 151-300 м – низкая (ІІІ ФК СН);
• 301-425 м – средняя (ІІ ФК СН);
• >425 м – высокая (426-549 м – І ФК СН, более 550 м – 0 ФК СН).
Должные показатели 6МVD рассчитываются следующим образом:
Для мужчин: 6МVD (м) = 7,57 х рост (см) – 5,02 х возраст (годы) – 1,76 х вес (кг) – 309.
Нижняя граница нормы – 6МVD (м) – 153 м.
Для женщин: 6МVD (м) = 2,11 х рост (м) – 5,02 х возраст (годы) – 2,29 х вес (кг) – 5,78 х возраст + 667.
Нижняя граница нормы – 6МVD (м) – 139 м (табл.).
В случае несвоевременного выявления мышечная дисфункция может приводить к таким неприятным осложнениям, как одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, ухудшение качества жизни и, как следствие, увеличение расходов на лечение пациента.
Методы нормализации массы тела и устранения мышечной дисфункции должны заключаться в пульмонологической реабилитации, которая включает физические нагрузки, режимы питания, образование пациентов, психологическую адаптацию; исключение необоснованного применения глюкокортикостероидов; устранение гипоксии путем рационального назначения бронходилататоров и кислородотерапии.
К какой же категории отнести мышечную дисфункцию при ХОБЛ? Что это – повреждение или все-таки адаптация организма, который пытается бороться с недугом? На наш взгляд, это хрупкое равновесие между физиологичным и патологичным.
В заключение хотелось бы напомнить слова знаменитого ученого Д.Д. Плетнева, который отмечал, что всякая длительная болезнь закономерно сопровождается развитием патологических процессов в различных органах.
Безусловно, ХОБЛ является именно такой патологией, и наша задача заключается в комплексном подходе к диагностике, лечению и дифференцировании этих патологических процессов. Только при таком решении проблемы наши пациенты смогут рассчитывать на квалифицированную помощь, а мы – на их благодарность и уважение.
Подготовила Ксения Хорошун