27 березня, 2015
Международный экспертный симпозиум по стратегиям раннего лечения острого инфаркта миокарда. 22-24 июня, Дрезден, Германия
Основные факторы, определяющие исход при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST
Курт Нубер, Вильгельмский госпиталь (Вена, Австрия)
Главнейшим фактором, определяющим исход после инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (ST-ИМ), является своевременная реперфузия. Тромболизис связан с хорошим прогнозом, если проводится в узком 2-3-часовом интервале после возникновения симптомов. Хотя и в меньшей степени, от показателя «время до реперфузии» зависит и прогноз механической реперфузии при помощи первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). После успешно проведенной реперфузии длительное поддержание инфарктной артерии в раскрытом состоянии – второй наиболее значимый фактор благоприятного исхода, что объясняет необходимость проведения тромболитической терапии. Сегодня неотъемлемыми компонентами каждой реперфузионной стратегии являются нефракционированные и низкомолекулярные гепарины, а также ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa.
Кроме того, на отдаленный прогноз ST-ИМ влияют улучшение электрической стабильности с профилактикой жизнеугрожающих аритмий, уменьшение ремоделирования левого желудочка с профилактикой сердечной недостаточности и замедление прогрессирования атеросклеротического процесса. В связи с этим основой постинфарктной терапии остаются аспирин, клопидогрель, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и статины.
Возраст и пол также влияют на прогноз ST-ИМ. Наибольший риск умереть в остром периоде ИМ имеют молодые женщины, однако причины этого феномена до сих пор полностью не раскрыты. Только недавно стало известно, что метаболический синдром и сахарный диабет (СД) также относятся к факторам неблагоприятного исхода ST-ИМ. В последнее время появляется все больше данных о том, что фармакотерапия, направленная на улучшение чувствительности к инсулину, может увеличивать отдаленную выживаемость пациентов с СД.
Как мы сегодня лечим пациентов в стационарных и догоспитальных условиях в Европе (Grace Registry/FAST-MI Registry) и Северной Америке (NRMI Registry)?
Жан-Мишель Жульяр, Госпиталь Биша (Париж, Франция)
Острый ST-ИМ предполагает комплексное ведение пациентов и включает несколько видов лечения, которые применяются одновременно или в комбинации:
• антитромботические препараты: фибринолитики, антитромбоцитарные и антитромбиновые препараты;
• механическая реперфузия с использованием коронарной ангиопластики и стентов;
• противоишемические препараты: (β-блокаторы, нитраты), статины.
В терапевтических стратегиях, а также в использовании вышеуказанных препаратов существуют важные географические различия. Для сокращения времени от появления симптомов ИМ до реперфузии некоторые типы препаратов могут быть назначены на догоспитальном этапе.
Глобальный регистр острых коронарных событий (Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE) – масштабное проспективное многонациональное обсервационное исследование с участием пациентов, госпитализированных с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС), спланированное с целью объективной оценки популяции с ОКС независимо от географического региона.
В настоящее время в этом обсервационном исследовании участвуют 113 клинических центров из 14 стран мира на 4 континентах. Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, наличие ОКС как предположительного диагноза, а также, по крайней мере, одного из следующих условий: электрокардиографические (ЭКГ) изменения соответствуют ОКС, последовательное повышение сывороточных биохимических маркеров кардиального некроза, документированная коронарная болезнь. С 1 июля 1999 г. по 31 декабря 2006 г. в исследование было включено 44 372 пациента. Собраны демографические, анамнестические, клинические данные, оценены терапевтические практики и клинические исходы. В период 1999-2006 гг. отмечено значительное снижение частоты смерти и развития сердечной недостаточности (JAMA. 2007; 297:1892-1900).
FAST-MI – французский регистр (French Registry on Acute ST-elevation and non ST-elevation MI), проведенный в 224 кардиологических отделениях в течение ноября 2005 г., стал последовательным продолжением предыдущих регистров, выполненных в ноябре 1995 г. (J. Am. Cardiol. 1997; 30:1598-1605) и ноябре 2000 г. (Circulation. 2004; 110:1909-1915). Целью исследования был сбор полной и репрезентативной информации о ведении и исходах пациентов, направленных в отделения интенсивной терапии с установленным острым ИМ, в течение месяца во Франции независимо от типа лечебного учреждения, в которое поступил пациент: университетский госпиталь, общественную больницу или частную клинику. В целом доля реперфузированных пациентов, включая первичную ангиопластику или комбинацию догоспитального тромболизиса с последующей коронарной ангиопластикой, увеличивается. За указанные три периода внутрибольничная смертность значительно снизилась.
Национальный регистр ИМ (NRMI, National Registry of Myocardial Infarction) – текущее обсервационное изучение пациентов с острым ИМ, направленных в клиники США, принимающих участие в этом исследовании. Критерии включения в NRMI: все пациенты с диагнозом острого ИМ, который подтверждается на основе соответствующих данных анамнеза и одного из следующих критериев: повышение кардиальных биомаркеров, электрокардиографические, сцинтиграфические или эхокардиографические данные в пользу ИМ, диагноз ИМ при аутопсии. В ходе исследования оцениваются изначальные характеристики пациентов, ведение, время до вмешательства и исход. В 1999-2002 гг. меньше половины пациентов получили реперфузию в рекомендованные сроки «от двери до иглы» и «от двери до баллона», при этом среднее время до реперфузии достоверно не сократилось (J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47:41-45).
Препараты для тромболизиса
Франс ван де Верф, Университетский госпиталь Гаствисберга (Левен, Бельгия)
Новые болюсные тромболитические препараты – ланотеплаза, ретеплаза и тенектеплаза (все относятся к t-PA) – не смогли снизить смертность по сравнению с ускоренным инфузионным введением t-PA в крупных исследованиях III фазы. Тем не менее болюсное введение тромболитика, безусловно, облегчает догоспитальное (амбулаторное) начало реперфузии и уменьшает ошибки в дозировке. Догоспитальное назначение тенектеплазы в исследовании ASSENT-3 Plus привело к значительному увеличению доли пациентов, получивших лечение в пределах 2 ч после появления симптомов ST-ИМ: от 29% больных, получивших тромболизис в стационарных условиях в исследовании ASSENT-3, до 52% участников ASSENT-3 Plus, пролеченных амбулаторно. Кроме того, скорректированное по весу болюсное назначение тенектеплазы плюс скорректированное по весу болюсное и инфузионное введение нефракционированного гепарина сопровождалось значительно меньшей частотой крупных кровотечений и тенденцией к меньшему риску внутричерепных кровоизлияний у пожилых пациентов. Одновременное назначение тенектеплазы и эноксапарина (со снижением дозы у пожилых пациентов и больных почечной недостаточностью) в исследовании EXTRACT-25 не улучшило выживаемости по сравнению с комбинацией тенектеплаза + нефракционированный гепарин, но сопровождалось достоверным снижением риска повторного ИМ, правда, ценой значительного повышения риска серьезных кровотечений. Однако общее клиническое преимущество было в пользу эноксапарина.
Амедиплаза (химерный белок, связывающийся с доменом kringle-2 t-PA и каталитическим доменом scu-PA) – менее реактогенный вариант стафилокиназы и BB-10153 – рекомбинантный плазминоген человека прошли исследования II фазы с участием пациентов с острым ST-ИМ. Исследования III фазы с этими препаратами пока не начаты.
Организация догоспитального тромболизиса врачом
Ганс-Рихард Арнтц, Медицинский центр Бенджамина Франклина (Берлин, Германия)
В соответствии с постулатом «время = миокард» выигрыш во времени является главным преимуществом догоспитального тромболизиса по сравнению с началом терапии в стационаре. В большинстве случаев мобильные бригады интенсивной терапии обеспечивают идеальные условия для проведения раннего догоспитального тромболизиса. Врачи специально обучены для решения трех основных проблем пациента с острым ИМ: установление диагноза, проведение симптоматической терапии и лечение осложнений. Кроме того, врач также может выбирать из всего спектра современных методов реперфузионной терапии (неотложный догоспитальный тромболизис, транспортировка в интервенционное отделение без тромболизиса, начало одной из форм облегченного ЧКВ). Наконец, врач принимает решение, в какую больницу везти больного, учитывая местные ресурсы стационарной медицинской помощи, принципы логистики и выбранную реперфузионную стратегию.
Более 20 лет назад, когда внутривенный тромболизис доказал свою эффективность в лечении пациентов с ST-ИМ, неотложные врачебные службы в Израиле, Франции и Германии первыми поставили перед собой цель максимизировать благоприятные эффекты с помощью догоспитального начала тромболизиса. Очевидно, что правильная диагностика острого ИМ не представляла никаких сложностей. Кроме того, было показано, что оказание помощи пациентам с ST-ИМ на догоспитальном этапе способствует дополнительному выигрышу во времени, так как пациент, которого осматривает врач мобильной бригады, как правило, имеет наиболее короткую длительность симптоматики. Таким образом, догоспитальный тромболизис может расширить временное окно так называемого «золотого часа» реперфузионной терапии. Метаанализы выявили значительное преимущество догоспитального начала лечения по сравнению с внутрибольничным.
Согласно современным руководствам первичное ЧКВ является реперфузионной терапией выбора при условии, если она может быть проведена в ранний срок опытной командой врачей. Но недавнее исследование CAPTIM, выполненное врачами мобильных бригад неотложной медицинской помощи, подчеркивает принципиальную ценность догоспитального тромболизиса даже по сравнению с первичным ЧКВ. В CAPTIM и других исследованиях было показано, что в отношении смертности ранний (идеально – неотложный догоспитальный) тромболизис в пределах первых 2 ч после возникновения симптомов ST-ИМ по эффективности не уступает или даже превосходит ЧКВ. Напротив, данные Шведского регистра показывают, что независимо от длительности симптомов и отсрочивания ЧКВ этот метод реперфузии превосходит догоспитальный тромболизис. Однако в указанном регистре содержатся значительные проблемы с отбором пациентов для терапевтических стратегий и существенные различия во вторичной профилактике, которые могут влиять на полученный результат. Противоположные данные получены в регистре NMRI, включившем более 190 тыс. пациентов и показавшем, что даже небольшая задержка во времени (40-60 мин) до первичного ЧКВ по сравнению с тромболизисом может привести к худшему исходу ЧКВ и превосходству тромболизиса, особенно у пациентов моложе 65 лет. Недавно было установлено, что добавление 300 мг клопидогреля к тромболизису еще более повышает эффективность последнего без увеличения риска кровотечения. Несмотря на это, широкое использование тромболизиса у соответствующих пациентов остается основной проблемой, даже учитывая четко определенную роль этого метода реперфузии в современных руководствах и оптимальные условия для его проведения, которые предлагают мобильные врачебные бригады.
Как мы сегодня лечим пациентов в стационарных и догоспитальных условиях в Европе (Grace Registry/FAST-MI Registry) и Северной Америке (NRMI Registry)?
Аллан М. Росс, Университет Джорджа Вашингтона (Вашингтон, США)
В последние годы активно обсуждается выбор реперфузионной стратегии у пациентов с ST-ИМ. Каждый подход – тромболизис и первичное ЧКВ – имеет своих сторонников, многие из которых стоят на позиции абсолютного преимущества одной из стратегий.
Приверженцы первичного ЧКВ утверждают, что из-за его преимущества в восстановлении адекватного кровотока в большем количестве окклюзированных артерий метод приводит к меньшим показателям смертности, а также связан с меньшей частотой повторных ИМ. Ахиллесова пята стратегии ЧКВ – зачастую длительная задержка до проведения вмешательства. Кроме того, большинство пациентов с острым ИМ (даже проживающих в наиболее «развитых» странах мира) функционально не имеют неотложного доступа к аппаратуре для проведения ЧКВ.
Сторонники второй стратегии отмечают, что тромболизис имеет практически глобальный доступ, обычно выполняется с очень небольшой задержкой (особенно при проведении в догоспитальных условиях) и при наличии ряда условий и характеристик пациента является методом выбора. Так, пациент, у которого симптомы ST-ИМ возникли 2-3 ч назад, может быстро получить тромболитик, в то время как ЧКВ может быть выполнено только после длительной задержки. Такие пациенты получают больше пользы от тромболизиса, чем от ЧКВ. Другими факторами, влияющими на выбор метода реперфузии, являются возраст пациента и локализация инфаркта.
Pinto и соавт. (2006) подробно изучили влияние таких факторов, как время до реперфузии и характеристики пациента (возраст, локализация инфаркта и др.) и пришли к выводу, что лучшие результаты обеспечивает индивидуализированное в каждом отдельном случае решение относительно метода реваскуляризации.
Организация догоспитального тромболизиса без участия врача
Марк Кук, Ассоциация амбулаторной службы (Лондон, Великобритания)
Внутривенная терапия с использованием тромболитических препаратов – признанное лечение острого ИМ. В Великобритании ежегодно проводится около 50 тыс. тромболизисов.
Появление современных болюсных тромболитиков значительно упростило практическое применение догоспитального тромболизиса, позволяя пациентам получать все преимущества от раннего его проведения.
Амбулаторная служба Восточно-центральных графств Великобритании (EMAS) первой ввела догоспитальное назначение тромболизиса, при этом парамедики применяли болюсное введение ретеплазы. Сегодня большинство (90%) амбулаторных служб Англии могут проводить догоспитальный тромболизис.
На конец 2006 г. догоспитальный тромболизис тенектеплазой или ретеплазой получили 7005 британцев, 3035 из которых – в течение 2006 г. Все назначения были выполнены в соответствии с клинико-практическим руководством JRCALC (Joint Royal Ambulance Liaison Committee). Среднее время «от вызова до иглы» в этой группе пациентов составило 38 мин.
Парамедики соответствующим образом оснащены и обучены, чтобы получать и интерпретировать ЭКГ в 12 отведениях, точно идентифицировать пациентов, подходящих для тромболизиса, и назначать лечение. Решение о проведении догоспитального тромболизиса обычно принимается при поддержке средств телеметрии и мобильной связи, однако в последнее время существует тенденция к автономной практике. С появлением последних разработок в рамках программ MINAP (Myocardial Infarction National Audit Project) и CCAD (Central Cardiac Audit Database) и созданием специальной амбулаторной базы данных скоро станет известно, как соотносятся клинические исходы с догоспитальным тромболизисом.
На сегодня не существует каких-либо свидетельств о побочных эффектах, непосредственно связанных с догоспитальным проведением тромболизиса как в отношении ошибочного введения, так и развития серьезных кровотечений. Эти данные по безопасности отражают четкие условия руководства JRCALC и осторожный подход, используемый парамедиками.
Хотя в настоящее время догоспитальный тромболизис составляет менее 10% от всех проведенных тромболизисов в год, прогресс в этом отношении очевиден, и с каждым месяцем доля пациентов, получающих догоспитальный тромболизис, увеличивается.
Проведение догоспитального тромболизиса может значительно сократить время «от вызова до иглы», поэтому должно всесторонне поддерживаться.
Тромболитическая терапия пациентов с ST-ИМ в городских условиях
Лутц Ниббе, Университет Гумбольдта (Берлин, Германия)
Показатель «время до реперфузии» обладает высокой прогностической ценностью в лечении острого ST-ИМ. Особое значение имеют первые 2-3 ч после появления симптомов. По сравнению с тромболизисом ЧКВ позволяет достичь более высокого показателя полной реваскуляризации без риска внутричерепного кровоизлияния. Тем не менее в реальных условиях ЧКВ в пределах 2-3 ч после появления симптомов выполняется только у ограниченного числа пациентов. Как было показано многими исследованиями, наиболее короткая задержка во времени достигается с применением догоспитального тромболизиса. Диагноз около 60% пациентов с ST-ИМ – жителей городов выставляется в догоспитальных условиях неотложной медицинской службой в пределах 2 ч после появления симптомов. Хорошо известно, что вызов бригады неотложной медицинской службы сам по себе определяет пациентов в группу повышенного риска. Следовательно, огромное число пациентов могут получить потенциальные преимущества от догоспитального тромболизиса. При отсутствии противопоказаний последнее европейское руководство по реанимации (European Resuscitation Council, 2005) рекомендует проведение тромболизиса в пределах длительности симптоматики 3 ч и менее, если задержка до первичного ЧКВ составляет более 60 мин. Эти условия встречаются очень часто даже в крупных городах, особенно если тромболизис можно начать в догоспитальных условиях. Потеря времени в ранней фазе ИМ значительно сильнее влияет на исход, чем потеря времени позднее. Таким образом, даже в условиях города тромболизис с акцентом на догоспитальном лечении является важным терапевтическим подходом в ведении острого ST-ИМ.
Организация догоспитальной помощи
Патрик Голдштейн, Университетский госпиталь Лилля (Франция)
В деле спасения умирающего пациента с ИМ главным противником является время, поэтому сегодня так остро стоит вопрос выбора лучшей реперфузионной стратегии. Догоспитальный тромболизис – идеальное лечение, когда с момента появления загрудинной боли прошло не более 2 ч и критерии отбора для тромболизиса представляют основной элемент принятия решения. Для получения лучших результатов система неотложной коронарной помощи должна быть полностью скоординирована.
Население должно знать, что при подозрении на ИМ следует немедленно вызывать мобильную бригаду, а не связываться со своим лечащим врачом или кардиологом. Службы здравоохранения должны прилагать все усилия, чтобы симптомы ИМ были известны каждому, особенно пациентам с высоким риском.
Во Франции интервал между появлением боли и тромболизисом составляет в среднем 2 ч при условии, что пациент немедленно обратился за неотложной помощью. Этот показатель значительно увеличивается, если пациент сначала обращается к семейному врачу или кардиологу.
Неотложные медицинские службы должны использовать алгоритмы, учитывающие характеристики боли, индивидуальный, семейный и кардиальный анамнез, возраст, факторы риска и проводимое лечение, чтобы принять решение о направлении специально обученной бригады, которая может немедленно начать проведение догоспитального тромболизиса. Эта бригада может включать врача и обязательно должна иметь в распоряжении простой и быстрый алгоритм принятия решения, основанный на клинической оценке и ЭКГ.
Сначала бригада должна определить ИМ, основываясь на классических клинических симптомах, однако ключевым моментом является электрокардиография в 12 отведениях с использованием диагностического аппарата. При наличии в бригаде врача лечение можно начинать немедленно, в противном случае ЭКГ по мобильным каналам пересылается врачу неотложной службы, который принимает решение о начале тромболизиса и сообщает его бригаде. Первый вариант является предпочтительным, так как врач может непосредственно оценить пациента, учесть все факторы риска и при необходимости начать агрессивное лечение. ЭКГ в 17 отведениях позволяет провести безотлагательную диагностику инфаркта особых топографических локализаций, например инфаркта правого желудочка, при котором ранняя реперфузия особенно важна.
Кроме диагностической ЭКГ, в клинический центр можно пересылать также ЭКГ, полученные через 15 и 30 мин от начала тромболизиса, что поможет заблаговременно принять решение о дальнейшем ведении пациента.
По возможности пациент должен быть немедленно доставлен с кардиологическое отделение с возможностью проведения интервенционных диагностических и лечебных манипуляций, так как было показано, что в этом случае прогноз намного лучше, чем при направлении в приемное отделение службы неотложной медицинской помощи (emergency room). Во Франции этот подход используется недостаточно, что зачастую приводит к задержке лечения.
Оптимальное лечение для пациентов с ST-ИМ, проживающих в сельской местности
Рут Штрассер, Кардиологический центр Дрездена (Германия)
Оптимальное лечение любого ST-ИМ независимо от локализации состоит из кардиоваскулярной стабилизации и одновременной быстрой реваскуляризации. Доказано, что наиболее эффективна механическая реваскуляризация в условиях подавления агрегации тромбоцитов. Тем не менее, особенно в сельской местности, но также и в городских условиях временной интервал до доставки пациента в лечебное учреждение с опытной командой интервенционных кардиохирургов с постоянной готовностью 24 ч 7 дней в неделю может быть слишком продолжительным для эффективного лечения.
Альтернативная стратегия быстрой реваскуляризации – осуществление раннего догоспитального тромболизиса. Многочисленные данные показывают, что тромболизис может быть проведен в раннюю фазу острого ИМ (в пределах первых 3 ч от появления ангинозной боли). Пациенты в обширным ИМ получают наибольшие преимущества от такой стратегии. Облегченное ЧКВ, т. е. ангиопластика сразу после лизиса, независимо от успеха тромболитической терапии не улучшает прогноза пациента. Несмотря на это, даже после догоспитального тромболизиса пациент должен быть доставлен в кардиологический центр с возможностью проведения ЧКВ: быстро и в любое время после безуспешного тромболизиса или отсрочено после успешного.
Установлено, что у пациентов в состоянии шока стратегия агрессивной и быстрой реваскуляризации (догоспитальный тромболизис или немедленное ЧКВ) еще более эффективна. К преимуществам догоспитального тромболизиса, особенно в сельских районах, относится абсолютный выигрыш во времени.
У всех пациентов даже после успешного тромболизиса следует проводить детальный анализ их кардиального статуса, чтобы стратифицировать индивидуальный риск и при наличии показаний устранить резидуальный стеноз. В настоящее время дискутируется вопрос, следует ли проводить такое вторичное вмешательство только на основании наличия ишемии.
Таким образом, необходимо иметь фундаментальные знания о всех реваскуляризационных стратегиях при ОКС с особым акцентом на остром ИМ.
Материалы, представленные на Международном экспертном симпозиуме по стратегиям раннего лечения острого инфаркта миокарда, в ближайшее время будут размещены на www.metalyse.com