Cовременные подходы к лечению больных дисциркуляторной энцефалопатией

27.03.2015

Одной из самых актуальных проблем современной неврологии являются цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), особое значение среди которых в силу своей высокой и прогрессивно возрастающей распространенности приобретает дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). По данным официальной статистики МЗ Украины, в нашей стране ДЭ страдает около 5,6% населения. Причем за последние 10 лет темпы роста ДЭ практически удвоились, что связано как с истинным ростом данной патологии, так и с гипердиагностикой заболевания. Важность проблемы ДЭ определяется и тем, что течение этой патологии у многих больных осложняется развитием острых нарушений мозгового кровообращения (транзиторных ишемических атак (ТИА), мозговых инсультов (МИ), а также сосудистой деменции. ДЭ значительно влияет на качество жизни пациентов и является частой причиной временной и стойкой нетрудоспособности, что обусловливает чрезвычайную актуальность этой патологии.

Т.С. МищенкоЛечение больных ДЭ представляет собой непростую задачу. К тому же в последние десятилетия ситуация значительно осложнилась. Так, на фармацевтическом рынке Украины представлено большое количество лекарственных препаратов, в показаниях для назначения которых значится ДЭ. Почти ежедневно врачей-неврологов посещают медицинские представители фармацевтических компаний, которые представляют информацию о препаратах (брендах или генериках) для терапии ДЭ. На страницах периодической медицинской литературы регулярно публикуются статьи об эффективности тех или других лекарственных средств в лечении больных ДЭ. Практически на каждой научно-практической конференции, пленумах и конгрессах звучат доклады, посвященные проблемам лечения ДЭ. В большом потоке информации, порой разноречивой, врач попросту теряется, что не может не отразиться на качестве лечения пациентов с ДЭ. Анализ листов назначения в историях болезни и амбулаторных картах показывает, что в ряде случаев одному и тому же больному назначают одновременно 2 и более препарата с однонаправленными механизмами действия или вообще бренд и генерик. Часто рекомендуют или недостаточные дозы препаратов, или лечение короткими курсами, в связи с чем один препарат заменяют другим еще до наступления клинического эффекта. Нередко отмечаются случаи полипрагмазии. Все это приводит к побочным эффектам лекарственной терапии, а также к значительному удорожанию стоимости лечения.
В связи с этим возникает несколько вопросов. Как эффективно, безопасно и в то же время рационально лечить больного ДЭ? Как повысить качество лечения пациентов с ДЭ и избежать развития у них осложнений в виде МИ и деменции?
Конечно же, на сегодня эффективным может быть только лечение, основанное на принципах доказательной медицины. К сожалению, далеко не все лекарственные средства или другие методы лечения, используемые в терапии ДЭ, прошли клинические испытания с соблюдением всех требований GCP (качественной клинической практики), эффективность и безопасность которых статистически достоверно доказана. Это связано с тем, что термин «дисциркуляторная энцефалопатия» отсутствует в Международной классификации болезней и не применяется в других странах мира. Для обозначения хронических прогрессирующих нарушений мозгового кровообращения в мире используют такие термины, как «хроническая ишемия мозга», «мультиинфарктная деменция», «сосудистая деменция» и др.
Назначая больным ДЭ медикаментозное лечение, врач должен понимать цели этой терапии:
• снижение темпов прогрессирования ДЭ;
• устранение или уменьшение выраженности неврологических и психических проявлений заболевания;
• предупреждение развития ТИА, первого или повторного инсульта, инфаркта миокарда, заболеваний периферических артерий;
• предотвращение развития и прогрессирования деменции.
Для достижения всех вышеперечисленных целей сегодня в арсенале врача имеются все возможности.
Ведущую роль в терапии ДЭ занимает лечение основного заболевания (артериальной гипертензии (АГ), артериальной гипотензии, атеросклероза, васкулитов), обусловившего развитие ДЭ.
Наиболее частым этиологическим фактором развития ДЭ является АГ, наличие которой повышает риск развития МИ и сосудистой деменции на 30-40%. В то же время снижение систолического артериального давления (АД) на 12 мм рт. ст., а диастолического на 5 мм рт. ст. снижает риск развития МИ на 34%.
Основные принципы антигипертензивной терапии при ЦВЗ сходны с общими подходами к лечению АГ. Они включают медикаментозное лечение и изменение образа жизни: снижение массы тела, увеличение физической активности, ограничение употребления алкоголя, прекращение курения, диету с низким содержанием жира и соли. Причем это относится к пациентам с любыми стадиями ДЭ независимо от наличия в анамнезе перенесенного МИ. Следует отметить, что направление лечения, связанное с изменением образа жизни, часто недооценивается как врачами, так и пациентами.

Принципы медикаментозного лечения больных ДЭ и АГ:
• лечение должно быть постоянным, непрерывным, курсовым;
• поддержание оптимального уровня АД в течение суток с помощью препаратов пролонгированного действия, одно- и двукратный прием которых обеспечивает равномерный терапевтический эффект в течение суток. Подобные средства не только эффективно контролируют АД, но и способствуют нормализации суточной его вариабельности, изменение которой наблюдается у большинства больных ДЭ, обусловленной АГ (по нашим данным, у 70%), и является самостоятельным фактором сердечно-сосудистого риска.

Неконтролируемая АГ, гипертонические кризы, высокая вариабельность АД, высокая ночная гипертензия, чрезмерное снижение АД, включая ятрогенное, высокое пульсовое АД способствуют развитию и прогрессированию ДЭ и являются факторами высокого риска МИ и деменции.
Уже давно ведутся оживленные дискуссии по поводу того, какие из существующих антигипертензивных препаратов лучше предупреждают МИ. Современные рекомендации по лечению АГ с целью предотвращения первого инсульта не выделяют какой-либо основной группы антигипертензивных препаратов. Главное условие адекватной профилактики МИ – снижение АД как систолического, так и диастолического, по крайне мере до <140/90 мм рт. ст., а по возможности и до более низких значений. У больных сахарным диабетом (СД) рекомендуется более агрессивное снижение АД – <130/80 мм рт. ст. При этом следует помнить, что у пациентов с АГ и стенозом магистральных сосудов головы и шеи АД должно быть снижено не более чем на 15-20% от исходного уровня.
Рассматривая проблемы выбора медикаментозного лечения конкретного больного, необходимо ориентироваться на наличие дополнительных показаний (сопутствующих заболеваний и состояний) для применения той или иной группы антигипертензивных препаратов, а также противопоказаний к назначению конкретной группы препаратов.
Однако эффективный контроль АД при монотерапии достигается не более чем у 30% больных, поэтому возникает потребность в назначении комбинированного лечения препаратами 2-3 различных классов, что более обоснованно. Комбинированная терапия позволяет контролировать несколько механизмов развития АГ, снижать дозы препаратов и риск побочных эффектов, которые могут ухудшать качество жизни пациента, а также уменьшать вероятность быстрого привыкания к лекарственным средствам.
Несколько иным должен быть подход к выбору медикаментозного лечения АГ у пациентов, перенесших ишемический инсульт или ТИА. Абсолютные целевые уровни АД в этом случае не установлены и у каждого пациента рассматриваются индивидуально. Однако успех терапии связан со снижением АД до 120/80 мм рт. ст. При этом у пациентов со стенозом сонной артерии >70% АД необходимо снижать не более чем на 10-15% от исходного уровня. Приоритетными препаратами выбора для лечения таких больных являются ингибиторы АПФ, диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), что было доказано в многоцентровых плацебо контролированных исследованиях, в частности PROGRESS и MOSES.
В международном многоцентровом исследовании PROGRESS больные, перенесшие инсульт или ТИА на фоне АГ или нормального АД, в течение 4 лет принимали ингибитор АПФ периндоприл + индапамид или плацебо. В основной группе частота повторного инсульта уменьшилась на 28%, в том числе ишемического – на 24%, геморрагического – на 50% по сравнению с группой плацебо. При этом АД снизилось всего на 9,7/4,0 мм рт. ст. от исходного уровня – до 147/86 мм рт. ст.
Эффективность АРА во вторичной профилактике МИ была убедительно доказана в исследовании MOSES, в котором принимали участие больные, перенесшие МИ. Группа активной терапии получала эпросартан 600 мг/сут, а контрольная группа – антагонист кальция нитрендипин 10 мг/сут, который зарекомендовал себя как препарат, эффективно предотвращающий мозговые осложнения АГ. Первичными конечными точками исследования были общая смертность, общее число сердечно-сосудистых событий и мозговых осложнений; основной вторичной конечной точкой – оценка когнитивных нарушений. В результате в ходе исследования удалось добиться снижения общей смертности и всех сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний на 20%, повторных инсультов и ассоциированных расстройств (ТИА) – на 25%, первичных сердечно-сосудистых осложнений и частоты развития деменции в обеих группах – на 30%.
Таким образом, адекватная антигипертензивная терапия сопровождается существенным снижением риска развития МИ и деменции. Вместе с тем, назначая антигипертензивные препараты больным ДЭ, не следует допускать развития чрезмерной гипотонии, включая ночные часы, особенно у лиц пожилого возраста, при гемодинамически значимых стенозах мозговых сосудов и тяжелой ДЭ. В последнее время все большее значение в развитии МИ и деменции у больных ДЭ придается артериальной гипотензии, в том числе обусловленной неадекватно активным использованием гипотензивных препаратов. Особенно это относится к лицам пожилого и старческого возраста с высоким риском развития ДЭ.
Следует заметить, что частота встречаемости в популяции лиц с артериальной гипотензией с возрастом повышается. Наличие артериальной гипотензии приводит к микроциркуляторным изменениям и нарушениям церебральной перфузии, что, как предполагается, лежит в основе прогрессирования ДЭ и может приводить к сосудистой деменции и болезни Альцгеймера.
В пожилом и старческом возрасте зависимость мозгового кровотока от состояния системной гемодинамики становится еще более значительной. Более чем у 70% пожилых больных сердечной недостаточностью выявляются признаки ДЭ различной степени выраженности, которые могут коррелировать со степенью левожелудочковой недостаточности за счет хронической церебральной гипоперфузии. В условиях патологии левого желудочка уменьшается сердечный выброс, снижается уровень объемного кровотока в магистральных артериях головы. Считается, что именно снижение сердечного выброса, а не системная артериальная гипотония, является основным фактором, определяющим снижение церебральной перфузии у большинства больных застойной сердечной недостаточностью. Разумеется, возникновение эпизодов системной гипотензии (например, на фоне аритмии или передозировки гипотензивных препаратов) усугубляет и без того уже сниженный мозговой кровоток.
Прогностически неблагоприятным является и низкий уровень пульсового АД, при котором снижается уровень церебральной перфузии. Возникновение неврологических расстройств при нарушениях пульсового АД связано с повреждением паренхимы головного мозга в глубинных отделах полушарий с развитием в этих зонах ишемии.
У лиц пожилого и старческого возраста причиной развития ДЭ может быть и ортостатическая гипотензия, которая встречается у 20% лиц в возрасте 65 лет и старше и 30% – в возрасте 75 лет и старше. Это может быть обусловлено несколькими причинами: снижением чувствительности барорецепторов, дегидратацией различного происхождения, продолжительным периодом нахождения в горизонтальном положении, а также побочными эффектами проводимой по различным показаниям терапии. Таким образом, важнейшей составляющей лечения больных ДЭ является коррекция АД.
Важную роль в развитии и прогрессировании ДЭ, а также в профилактике МИ и деменции играет коррекция нарушений липидного обмена. Хотя связь повышенного уровня холестерина и МИ в целом не столь выражена, снижение содержания холестерина до нормальных значений определенно уменьшает вероятность МИ и является обязательным. Среди всех препаратов, снижающих содержание холестерина в крови, безусловное предпочтение следует отдавать статинам, поскольку только для этих препаратов отчетливо доказана способность уменьшать риск возникновения МИ.
Так, в недавно проведенном исследовании MRC/BHF, в котором около 5 лет наблюдались более 20 тыс. больных, было показано, что симвастатин вызывал достоверное 27% уменьшение риска основных сердечно-сосудистых событий, включая МИ, причем этот эффект не зависел от исходного содержания холестерина в крови.
Положительное действие статинов на вероятность возникновения МИ доказано в 4 метаанализах. Напротив, в 2 метаанализах, в которых изучали возможность предупреждения МИ с помощью модификации диеты или других гиполипидемических препаратов, положительного результата достичь не удалось.
Ранее считалось, что в отношении предупреждения МИ более эффективны так называемые природные статины (симвастатин и правастатин), однако это объяснялось лишь отсутствием доказательной базы в отношении синтетического статина аторвастатина. В ряде недавно проведенных исследований с использованием этого препарата отчетливо продемонстрировано, что он также способен существенно снижать риск МИ. Так, согласно результатам исследования ASCOT более чем у 19 тыс. больных АГ длительное (в течение 5 лет) назначение аторвастатина в дозе 10 мг способствовало уменьшению риска МИ на 29%. В исследовании IDEAL было доказано, что длительное назначение аторвастатина в дозе 80 мг/сут способствовало существенному снижению частоты МИ по сравнению с менее активной терапией симвастатином в дозе 40 мг.
Совсем недавно были получены новые подтверждения эффективности активной терапии статинами в предупреждении повторного инсульта. Установлено, что пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА, независимо от уровня липидов показано назначение статинов.
Весомый фактор риска ДЭ – СД. Пациентам с СД рекомендуется постоянный контроль уровня глюкозы крови для предотвращения микро- и макрососудистых осложнений, а также более жесткий контроль АД и липидов крови. Для данной категории больных для снижения АД препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и АРА.
Пациенты с ДЭ относятся к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Кроме того, такие больные нуждаются в коррекции факторов образа жизни: следует отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, избегать пассивного курения, необходимо поддерживать индекс массы тела между 18,5 и 24,9 кг/м2, показаны регулярные занятия физическими упражнениями до 30 мин в день.
Для уменьшения темпов прогрессирования ДЭ патогенетически обоснованы препараты, направленные на улучшение мозгового кровотока и метаболизма. Именно эти группы лекарственных препаратов способны влиять на выраженность неврологических и психических нарушений, составляющих ядро клинической картины ДЭ.
Для улучшения мозгового кровотока используют такие вазоактивные препараты:
• ингибиторы фосфодиэстеразы – эуфиллин, пентоксифиллин, винпоцетин и др., сосудорасширяющий эффект которых связан с увеличением содержания цАМФ в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, что приводит к их расслаблению и увеличению просвета сосудов;
• блокаторы кальциевых каналов – циннаризин, флунаризин, нимодипин, оказывающие вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутриклеточного содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки;
•α1-адреноблокатор ницерголин, устраняющий сосудосуживающее действие медиаторов симпатической нервной системы – адреналина и норадреналина;
• препараты с полимодальным механизмом действия.
Очень важно назначать вышеперечисленные препараты в терапевтически эффективных дозах курсами по 2-3 мес, 1-2 раза в год. Длительность лечения определяется стадией ДЭ.
Для улучшения метаболизма головного мозга, уменьшения выраженности неврологических симптомов и синдромов, а также когнитивных нарушений используют метаболические препараты:
• ГАМК-эргические препараты – пирацетам и его производные;
• пептидергические препараты и аминокислоты;
• метаболиты.
Препараты этой фармакологической группы оказывают симптоматический ноотропный эффект, оптимизируя метаболические процессы и увеличивая пластичность нейронов головного мозга. Эффективность вышеперечисленных препаратов зависит от применяемых доз, которые назначаются в зависимости от стадии ДЭ.
Для коррекции когнитивных нарушений целесообразно использовать антагонист глутаматных N-метил-D-аспартат-рецепторов – мемантин, действующий на оксидативный стресс и процессы эксайтотоксичности. Среди антагонистов кальциевых каналов предпочтение следует отдавать нимодипину, который действует преимущественно на церебральном уровне. Следует подчеркнуть, что препараты, улучшающие мозговой кровоток и нейрональный метаболизм, потенциально более эффективны при назначении на ранних стадиях ДЭ.
В последнее время получены данные об эффективности комбинированных препаратов в лечении больных ДЭ. Эти лекарства имеют несколько механизмов действия и влияют на выраженность многих неврологических симптомов, в том числе и когнитивных расстройств.
Специального лечения может потребовать возникновение у больных депрессии, тревожности, галлюцинаций, психомоторного возбуждения. Очень важным моментом в лечении больных ДЭ является своевременное лечение сопутствующих соматических заболеваний, которые оказывают существенное влияние на течение ДЭ.
У больных ДЭ III стадии, которые перенесли ТИА или ишемический инсульт, с целью профилактики развития повторных МИ показано назначение антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов и хирургическое лечение.
Сегодня именно антитромбоцитарная терапия рассматривается в качестве основной составляющей вторичной профилактики атеротромботического, лакунарного или криптогенного ишемического инсульта. При этом для каждого антитромбоцитарного препарата установлены как преимущества, так и факторы, ограничивающие их применение. Так, часть пациентов резистентна к ацетилсалициловой кислоте (АСК). Ее в таком случае можно заменить клопидогрелем, который согласно результатам исследования CAPRIE особенно эффективен у пациентов группы высокого риска: перенесших инфаркт миокарда, страдающих СД, заболеваниями артерий нижних конечностей и др.
Более высокая эффективность применения комбинации низких доз АСК и дипиридамола, по сравнению с назначением этих препаратов в виде монотерапии, убедительно подтверждена в исследованиях ESPS и ESPS-2, а после завершения исследования PRoFESS можно будет сопоставить профилактическую эффективность клопидогреля и комбинации дипридамол + АСК.
Выбор антитромбоцитарного препарата должен основываться на анализе факторов риска, присущих конкретному пациенту, переносимости препарата, клинических характеристиках и финансовых возможностях больного. Комбинирование АСК с клопидогрелем увеличивает риск кровотечений и сегодня не может быть рекомендовано всем больным с инсультом или ТИА в повседневной практике. Не рекомендуется увеличивать дозу АСК при резистентности к данному препарату – для таких пациентов наиболее предпочтительным антитромбоцитарным препаратом является клопидогрель.
Что же касается пациентов с кардиоэмболическим инсультом, то при наличии постоянной или пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (наиболее значимого фактора риска) в качестве вторичной профилактики им показаны непрямые антикоагулянты в дозе, обеспечивающей поддержание международного нормализованного отношения в пределах 2,0-3,0.
Больным, которые по тем или иным причинам не могут получать терапию непрямыми антикоагулянтами, рекомендована АСК в дозе 325 мг/сут. Важным направлением вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения являются хирургические методы лечения – каротидная эндартерэктомия и ангиопластика. Наиболее эффективна каротидная эндартерэктомия в первые 2 недели после нарушения мозгового кровообращения. В некоторых случаях альтернативой каротидной эндартерэктомии может быть каротидная ангиопластика, например при хирургически недоступной локализации стеноза или рестенозе после каротидной эндартерэктомии.
Таким образом, лечение больных ДЭ должно быть всесторонним и комплексным. В большинстве случаев адекватная диагностика и правильное ведение пациентов с ДЭ позволяет повысить качество их жизни. Задача врачей заключается в максимальном и патогенетически обоснованном использовании всех возможностей фармакотерапии, направленных на предотвращение развития МИ и деменции у больных ДЭ.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....