27 березня, 2015

Что нового в гастроэнтерологии?

Высокий уровень остеопонтина плазмы связан с раком желудка
Известно, что концентрация остеопонтина ассоциируется с различными злокачественными новообразованиями. Тайванские ученые изучали такую возможную связь с раком желудка.
Вначале экспрессию остеопонтина плазмы определили для 11 образцов рака желудка, используя обратную ПЦР и иммуногистологическое окрашивание. По сравнению с нормальной тканью желудка в ткани рака желудка экспрессия мРНК остеопонтина была значительно выше.
Затем были проанализированы уровни остеопонтина плазмы у 132 пациентов с раком желудка и 93 здоровых добровольцев. Средний уровень остеопонтина был достоверно выше у больных по сравнению с контрольной группой.
Высокие уровни остеопонтина достоверно коррелировали с поздними стадиями рака, вовлечением лимфатических узлов и метастазированием в печень.
Для диагностики рака желудка пороговое значение остеопонтина плазмы 67,3 нг/мл имеет чувствительность 58,3% и специфичность 69,9%. При определении местастазирования рака желудка в лимфатические узлы остеопонтин имеет чувствительность 65,1% и специфичность 65,3% при пороговом значении 73,0 нг/мл, метастазирования в печень – чувствительность 87,5%, специфичность 83,1% при пороговом значении 111,2 нг/мл.
Уже начато исследование в общей популяции и у пациентов с предраковой патологией (атрофический гастрит и тонкокишечная метаплазия), а также в других группах высокого риска, чтобы определить диагностическую ценность остеопонтина на различных стадиях рака желудка.
Gut 2007; 56: 782-789

Роль подавления ангиогенеза в лечении НЯК
Существует множество факторов, ведущих к развитию неспецифического язвенного колита (НЯК), и ангиогенез – один из них.
Итальянские ученые изучали, возникает ли ангиогенез в экспериментальной мышиной модели колита и можно ли путем подавления ангиогенеза с помощью ATN-161 блокировать воспаление в кишке.
Средняя васкулярная плотность (СВП) слизистой толстой кишки увеличивалась параллельно с прогрессией заболевания у больных мышей, в то время как у их здоровых сородичей значимых изменений СВП не отмечено.
Лечение блокатором ангиогенеза ATN-161 значительно снижало индекс активности заболевания у мышей с полностью установившимся колитом. Напротив, назначение скремблированного пептида ATN-163 не оказывало никакого эффекта. У пролеченных ATN-161 значительно уменьшились СВП и гистологические признаки колита; на фоне лечения ATN-163 воспаление и васкулярная пролиферация сохранялись. В то же время ATN-161 был неэффективен при назначении с профилактической целью, а также в модели острого колита.
Полученные результаты позволяют рассмотреть включение антиангиогенных препаратов в схемы лечения НЯК, считают исследователи.
Gut 2007; 56: 855-862

Печеночная метастазэктомия выполнима у некоторых детей с солидными опухолями
Американские исследователи описали результаты лечения 15 детей, которые подверглись резекции печеночных метастазов первичных опухолей, включавших 7 нейробластом, 3 опухоли Вильмса, 2 остеогенные саркомы, 2 десмопластические мелкоклеточные опухоли и 1 злокачественную эпителиальную неоплазию желудка.
В интраоперационном и послеоперационном периодах смертельных исходов не было. У двух детей отмечены послеоперационные осложнения – инфицирование раны и застой желчи (по одному случаю).
После вмешательства ни у одного ребенка не развилась печеночная недостаточность. На момент выписки все дети были полностью амбулаторными и находились на обычной диете.
В целом медиана выживания составила 9 месяцев. Через 9,5 года после вмешательства остаются живыми 3 ребенка, один из которых не имеет признаков болезни. У четырех пациентов развился рецидив метастазов в печень.
Решение о проведении локализованной резекции печеночных метастазов должно приниматься индивидуально для каждого больного, заключают исследователи. Предпосылками для печеночной метастазэктомии являются контроль первичного очага, отсутствие признаков внепеченочного поражения, адекватный резерв печени для резекции и ясное понимание биологии опухоли.
Вмешательство можно проводить только после тщательной оценки статуса пациента и распространенности процесса и как часть мультидисциплинарного подхода.
По словам ведущего исследователя Мишеля Кваглиа, врачи должны понимать, что печеночная метастазэктомия выполнима, безопасна и может в некоторых случаях продлить жизнь пациенту.
Cancer 2007; 109: 2089-2092

Бариатрические операции изменяют метаболизм алкоголя
Результаты нового исследования подтвердили то, что давно наблюдали пациенты: бариатрическая операция (операция при ожирении) изменяет их ответ на алкоголь.
Эти данные подкинули дров в горячо оспариваемую идею о «пересадке зависимости». Суть ее состоит в том, что у пациентов, которые не могут продолжать питаться в «банкетном режиме», происходит замещение другим аддитивным поведением, например алкоголизмом или лудоманией (патологическая страсть к азартным играм).
Директор Бариатрической хирургической клиники при Станфордском университете Джон Мортон и коллеги изучили метаболизм алкоголя у 19 пациентов, подвергшихся лапароскопической операции наложения обходного желудочного анастомоза, и у 17 добровольцев, набранных из общей популяции. После двухчасового голодного периода каждый участник выпил 5 унций (141,5 г) красного вина. Анализ выдыхаемого воздуха проводили каждые 5 мин до тех пор, пока определялся алкоголь. Оценивали такие показатели: пиковая концентрация алкоголя в выдыхаемом воздухе (КА-ВВ), время от пиковой КА-ВВ до нулевой КА-ВВ, а также симптомы алкогольной интоксикации.
В основной группе средняя пиковая КА-ВВ достигла 0,08% по сравнению с 0,05% в группе контроля (р=0,004). У пациентов пиковая КА-ВВ соответствовала правовому определению алкогольной интоксикации шт. Калифорния. Пациентам требовалось в среднем 108 мин для падения КА-ВВ до 0, в то время как в контрольной группе – только 72 мин (р=0,001).
Между группами не было достоверных различий относительно симптомов, таких так ощущение тепла, потоотделение, эйфория и спутанная речь.
Не вызывает сомнений, что бариатрическая хирургия усиливает эффекты алкоголя, уровни которого в крови поднимаются больше и сохраняются дольше. Отсюда не следует, что такие пациенты имеют повышенный риск алкоголизма или другой зависимости.
ASBS: Abstract 6. June 11-16, 2007

Оценка риска рецидива после пересадки печени у пациентов с алкогольной болезнью печени
Алкогольный цирроз – второй ведущий диагноз, связанный с пересадкой печени в Европе (31% трансплантаций), и уступает только циррозу при вирусном гепатите. Хотя употребление алкоголя после пересадки печени ассоциируется с плохой приверженностью к лечению, отторжением трансплантата и высокой частотой общих осложнений, до 95% пациентов продолжают пить после трансплантации. Интересно, что обусловленное алкоголем гистологическое повреждение трансплантата развивается лишь у немногих таких пациентов.
Большинство центров рекомендуют, по крайней мере, 6 месяцев алкогольного воздержания перед принятием решения о трансплантации печени, однако такая практика подвергается критике, так как не обеспечивает специфическую оценку риска возможного злоупотребления алкоголем после трансплантации.
Исследователи проанализировали исход 387 пациентов, подвергшихся трансплантации печени по поводу алкогольной болезни печени в Университетском госпитале Женевы (Швейцария) и Госпитале Эдуарда Эрриота в Лионе (Франция) в период 1989-2005 гг.
Средняя длительность воздержания на момент внесения в список ожидания трансплантации была 20 мес; среднее время ожидания операции – 5 мес; средний срок наблюдения после трансплантации – 61 мес. Тревога или депрессия подтверждена у 21%, 93% имели оценку по HRAR (High-Risk Alcoholism Relapse) <4.
Шкала HRAR (от 0 до 6) учитывает количество лет злоупотребления алкоголем, суточную дозу алкоголя и число предшествующих стационарных лечений алкоголизма. «Вредное употребление алкоголя» определяют как употребление более 40 г этанола в день при наличии симптомов алкогольного поражения печени.
Через год после трансплантации у 95,5% пациентов рецидив алкоголизма не развивался. Соответствующие показатели через 3, 5 и 10 лет после трансплантации составили 89,8; 85,4 и 77,8% соответственно.
Одномерный анализ выявил факторы, связанные с рецидивом: наличие тревоги или депрессивного расстройства, отсутствие спутника жизни, повышенная оценка по шкале HRAR, длительность алкогольного воздержания < 6 мес, проведение пересадки печени до 1996 г. и в возрасте > 50 лет.
Множественный анализ показал, что высокий риск рецидива ассоциировался с диагнозом психиатрического расстройства до трансплантации (повышение риска в 7,8 раза; р<0,001), оценкой по шкале HRAR ≥4 (в 10,8 раза; р<0,005) и периодом абстиненции менее 6 мес на время внесения в список ожидания трансплантации (в 3,3 раза; р=0,02).
При отсутствии всех трех факторов среди 272 пациентов только у 18 (5%) развился рецидив. При наличии одного фактора доля пациентов с рецидивом увеличивалась до 18% (16 из 92), двух факторов – до 64% (14 из 22). Для трех пациентов с наличием всех трех факторов частота рецидива составила 100%.
Соответствующее время от трансплантации до рецидива было в среднем 45, 30, 32 и 23 мес соответственно.
«Результаты настоящего исследования требуют дальнейшего анализа не только потому, что 3 параметра связаны с риском рецидива, но также из-за того, что их комбинация особенно важна», пишут авторы, указывая, что риск рецидива был <20% при наличии одного фактора, в то время как комбинация двух или трех факторов увеличивала риск >60%.
Отдельные параметры имеют особое значение. Так, психиатрические расстройства поддаются лечению, которое может уменьшить риск рецидива злоупотребления алкоголем.
В момент внесения в список на ожидание трансплантации важно установить период алкогольного воздержания, так как именно этот показатель, а не период воздержания на момент трансплантации печени, имеет прогностическое значение и позволяет принять правильное тактическое решение.
Высокая оценка по шкале HRAR примечательна значительным (в 10 раз) увеличением риска рецидива. Этот показатель одинаково применим к мужчинам и женщинам.
Авторы рекомендуют в обследование перед трансплантацией включать три указанных параметра; при наличии двух или трех из них риск рецидива алкоголизма следует считать очень высоким.
Arch Intern Med 2007; 167: 1183-1188

До манифестации стронгилоидоза могут пройти десятилетия
В июньском номере журнала Lancet описан случай развития тяжелого панколита, в конечном счете связанного с инфицированием S. stercoralis 27годами ранее.
Возбудитель стронгилоидоза – круглый гельминт Strongyloides stercoralis (кишечная угрица), развитие которого происходит со сменой свободноживущих и паразитических поколений.
Женщина 49 лет со стигмами алкоголизма была госпитализирована в медицинский центр Редбудского университета (Нидерланды) после 3 недель рвоты, профузной диареи, абдоминальных спазмов, лихорадки и сниженного сознания. Она не могла находиться в вертикальном положении из-за боли, вся поверхность живота была очень чувствительна при пальпации.
Пациентка родилась в Суринаме (государство на северо-востоке Южной Америки) и эмигрировала в Нидерланды в возрасте 22 года.
Лабораторное исследование показало лейкоцитоз, нормоцитарную анемию, повышенные уровни С-реактивного белка и печеночных ферментов. Компьютерная томография выявила воспаление всей толстой кишки, колоноскопия – небольшие желтого цвета поражения слизистой сигмовидной кишки, прямой кишки и терминальной части подвздошной кишки.
Исследование биопсийного материала и видового состава стула было отрицательным в отношении наличия патогенных вирусов и бактерий.
Только после специального теста по Берману был идентифицирован S. stercoralis. Техника Бермана основана на способности личинок паразита мигрировать. Испражнения обертывают пористой тканью и подвешивают в воде в верхней части сосуда. Личинки мигрируют в воду и опускаются на дно, после чего их можно извлечь и подвергнуть микроскопическому исследованию.
Диагноз стронгилоидоза подтвердился обнаружением методом ELISA IgG₁ и IgG₄ антител против кишечной угрицы.
Пациентка получила однократную дозу противогельминтного препарата ивермектина 200 г/кг, после чего была выписана.
Через 6 нед симптомы колита отсутствовали и паразит не определялся.
Авторы считают, что пациентка оставалась носителем паразита с того времени, как выехала из Суринама – региона, где S. stercoralis широко распространен. Ее иммуноскомпрометированное состояние, вызванное хроническим злоупотреблением алкоголя и недостаточным питанием, позволило инфекции манифестировать.
Стронгилоидоз следует подозревать у всех пациентов с иммунодефицитом, проживающих в эндемических по этому паразиту районах. Отсутствие эозинофилии не исключает хронического стронгилоидоза.
Lancet 2007; 369: 2050

Избыточный бактериальный рост не так важен в развитии СРК, как считали ранее
Данные, полученные шведскими исследователями, опровергают широко распространенное мнение о важной роли избыточного бактериального роста в тонкой кишке в развитии синдрома раздраженной кишки (СРК).
Действительно, пациенты с СРК имеют большую распространенность избыточного бактериального роста в тонкой кишке, однако эти результаты основаны на непрямом определении с использованием водородного дыхательного теста.
Ученые оценили избыточный бактериальный рост в тонкой кишке с помощью прямого теста – бактериологического исследования аспирата тонкой кишки – у 162 пациентов с диагнозом СРК и 26 здоровых добровольцев. Незначительный избыточный бактериальный рост обнаружен у 4% пациентов и у 4% контроля.
Признаки нарушения тонкокишечной моторики отмечены у 86% пациентов с избыточным ростом бактерий и у 39% без него. Как считают исследователи, нарушения количественного состава бактериальной флоры тонкой кишки не могут достоверно предсказывать нарушение моторики кишечника, и их клиническое значение остается неясным.
Gut 2007; 56: 802-808

Обновленные рекомендации по ведению острого панкреатита
В майском журнале American Family Physician опубликованы основанные на доказательствах рекомендации по ведению острого панкреатита (ОП), определенного как обратимый воспалительный процесс в поджелудочной железе (ПЖ).
Патология желчного пузыря, часто вызванная холелитиазом, и длительное злоупотребление алкоголем – основные факторы риска ОП. Благодаря новейшим визуализационным исследованиям диагноз «идиопатический острый панкреатит» более не рекомендуется.
Смертность при легком ОП не превышает 1%, но может достигать 10-30% и более для тяжелого ОП в зависимости от наличия стерильного или инфицированного некроза.
Наиболее широко в диагностике ОП используют определение амилазы и липазы сыворотки.
Для оценки тяжести ОП используют критерии Рансона, оценочную систему Имри, шкалу APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) и КТ-индекс. В клинических исследованиях для сравнения и стандартизации указанных методов часто применяют Атлантскую классификацию тяжести ОП.
Ниже представлены ключевые практические рекомендации.
• Полное энтеральное питание имеет такую же или большую эффективность по сравнению с полным парентеральным питанием (уровень доказательства А).
• Ургентная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) показана пациентам с наличием или риском развития билиарного сепсиса или обструкции, холангита, ухудшающейся или упорной желтухи (А).
• ЭРХПГ полезна для оценки менее частых причин ОП, включая дисфункцию сфинктера Одди, pancreas divisum и стриктуры пакреатических протоков (С).
• Контрастная компьютерная томография (КТ) полезна в диагностике острого панкреатита (С).
• Вопрос о том, улучшают ли антибиотики выживаемость пациентов с некротическим панкреатитом, остается спорным (В).
• Субъективные симптомы, указывающие на ОП: острое начало; постоянная интенсивная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину, с тошнотой и рвотой. Наклон вперед может облегчать эту боль. Медицинский анамнез может быть положительным по хроническому алкоголизму и/или желчнокаменной болезни.
• Объективные признаки, указывающие на диагноз легкого ОП: беспокойство, субфебрильная лихорадка, тахикардия, небольшое напряжение брюшной стенки в эпигастрии; в случае тяжелого ОП – выраженное напряжение с дефансом и абдоминальным растяжением, кишечные звуки отсутствуют, системные признаки гипотензии, возможны шок, желтуха, хрипы и/или отек легких.
• Результаты лабораторного исследования, указывающие на ОП: повышенные уровни панкреатических ферментов (амилаза, липаза, С-реактивный белок, трипсиноген-активирующий пептид) в сыворотке и/или моче. Также могут быть полезны печеночные функциональные пробы; определение кальция, триглицеридов, альбумина, глюкозы, пролактитонина, фосфолипазы А2, интерлейкина-6 и 8 в сыворотке; общий анализ крови, определение газового состава артериальной крови.
• Визуализационные методы, помогающие в диагностике: ультрасонография, контрастная КТ или МРТ (при повышении креатинина сыворотки), магнитно-резонансная холангиопанкреатография или ЭРХПГ при подозрении на обструкцию общего желчного протока конкрементами.
• Дифференциальную диагностику ОП проводят с острым и хроническим злоупотреблением алкоголем, холелитиазом, пептической язвой, перфорацией язвы, ранним аппендицитом, кишечной обструкцией и ишемией брыжейки. Прием различных лекарственных препаратов может маскировать проявления ОП. Другие состояния, которые следует иметь в виду: гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, инфекция, посттравматическое повреждение, беременность, легочные, почечные или сердечно-сосудистые расстройства.
• Для оценки тяжести ОП можно использовать различные шкалы и индексы. Легкий ОП соответствует оценке 3 и меньше по критериям Рансона, меньше 8 по APACHE II и меньше 7 по КТ-индексу тяжести ОП. Для тяжелого панкреатита соответствующие показатели составляют >3, ≥8 и ≥7.
• Ведение легкого панкреатита: агрессивная регидратация с декстрозой в физиологическом растворе 1 л/ч до тех пор, пока не будет достигнут адекватный диурез; купирование боли морфином; как только уменьшится боль и нормализуются лабораторные показатели – энтеральная питательная поддержка. Проводят мониторинг гемодинамических и лабораторных параметров.
• В случае тяжелого панкреатита предпочтительна госпитализация в отделение интенсивной терапии. В первые 48 ч пациенту запрещают принимать что-либо через рот. Проводят агрессивное замещение объема жидкости, питательную поддержку (предпочтительно энтеральную) и купирование боли морфином.
• При подозрении на холелитиаз и обструктивную желтуху – ургентное проведение ЭРХПГ, подтверждение или исключение панкреатического и перипанкреатического некроза. В случае возможной инфекции назначают антибиотики. Полезна консультация гастроэнтеролога, хирурга, интервенционного радиолога.
American Family Physician 2007; 75: 1513-1520

Индометацин снижает частоту и тяжесть пост-ЭРХПГ панкреатита
Острый панкреатит – наиболее частое осложнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и встречается в 1-10% случаев после манипуляции, но может достигать 25% и более в зависимости от наличия других факторов риска.
Исследователи изучили эффективность назначения индометацина ректально в профилактике пост-ЭРХПГ панкреатита. Пациентов, подвергшихся ЭРХПГ в период 2004-2006 гг., рандомизировали для получения суппозитория, содержащего 100 мг индометацина, или плацебо непосредственно перед ЭРХПГ.
Диагноз острого панкреатита определяли при трехкратном повышении верхней границы нормы амилазы сыворотки, наличии боли в эпигастрии и спине и напряжении передней брюшной стенки в эпигастрии.
Всего было включено 490 пациентов. 245 (50%) пациентов получили 100 мг индометацина и 245 (50%) инертный суппозиторий (контроль).
У 43 пациентов ЭРХПГ не было завершено по различным причинам. Из 442 пациентов, успешно подвергшихся ЭРХПГ, у 22 (5,0%) развился панкреатит, в том числе 7 (3,2%) случаев в группе индометацина и 15 (6,8%) в группе плацебо (р=0,06). В группе плацебо отмечена значительно большая частота среднетяжелого панкреатита (р=0,03).
Значимые факторы риска развития пост-ЭРХПГ панкреатита включали инъекцию в панкреатический проток (увеличение риска в 3,1 раза), канюлирование панкреатического протока более одного раза (в 4,3 раза) и возраст менее 60 лет (в 2,7 раза).
В целом 44 (19,9%) пациентам в группе индометацина и 43 (19,4%) в группе плацебо проведена инъекция в панкреатический проток. Частота панкреатита была значительно ниже в группе интодометацина (1 случай) по сравнению с группой плацебо (8 случаев; р<0,001).
Авторы рекомендуют использовать этот простой, дешевый и безопасный препарат для профилактики пост-ЭРХПГ панкреатита и уменьшения его тяжести.
Am J Gastroenterol 2007; 102: 978-983

Подготовил Алексей Гладкий

Номер: № 11-12 Червень - Медична газета "Здоров’я України"