Неотложные состояния при сахарном диабете

27.03.2015

К острым осложнениям сахарного диабета (СД) относятся коматозные состояния, возникающие вследствие декомпенсации заболевания (кетоацидотическая, гиперосмолярная комы) либо введения большой дозы инсулина или сахароснижающих пероральных препаратов (гипогликемическая кома).
У больных СД могут развиваться кетоацидотическая, гиперосмолярная, гипогликемическая и лактацидемическая комы – состояния, непосредственно связанные и специфически обусловленные основным заболеванием.

Б.Н. МаньковскийКетоацидотическая кома
Кетоацидотическая кома – специфическое острое осложнение СД 1 типа, распространенность которого составляет 40 случаев на 1000 пациентов, а смертность даже в специализированных центрах достигает 10%. Диабетический кетоацидоз может развиваться в течение нескольких дней постепенного ухудшения метаболического контроля и нарастания декомпенсации СД или формироваться в течение нескольких часов. Провоцирующими факторами для развития кетоацидоза могут служить снижение поступления экзогенного инсулина или увеличение потребности в нем организма. Кетоацидоз может развиваться при манифестации заболевания у лиц с впервые выявленным СД 1 типа, однако чаще этот тип комы отмечается у пациентов с ранее диагностированным СД.
Основные причины, приводящие к кетоацидозу:
· неправильное введение инсулина;
· неадекватное уменьшение дозы или числа инъекций инсулина;
· инфекции;
· травмы;
· острые сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового и периферического кровообращения);
· психоэмоциональный стресс;
· хирургические вмешательства;
· прием наркотиков (кокаина).

Патогенез
В основе развития диабетического кетоацидоза лежат такие патогенетические механизмы. Инсулиновая недостаточность, обусловленная как недостаточным поступлением, так и усилением потребности в инсулине на фоне имеющейся у больных СД 1 типа абсолютной инсулиновой недостаточности, а также избыточная продукция контринсулиновых гормонов (глюкагона, кортизола, катехоламинов, гормона роста) приводят к уменьшению утилизации глюкозы периферическими тканями, стимуляции глюконеогенеза в результате усиленного распада белка и гликогенолиза, подавлению гликолиза в печени и, как следствие, к развитию выраженной гипергликемии. В свою очередь, повышенный уровень глюкозы в крови вызывает осмотический диурез и гиповолемию, дегидратацию, потерю электролитов (натрия, калия, фосфатов и других веществ) с мочой. Уменьшение объема циркулирующей крови обусловливает компенсаторное усиление продукции катехоламинов, которое еще более ухудшает действие инсулина в печени и стимулирует липолиз. Недостаточность инсулина и избыток катехоламинов способствуют мобилизации жирных кислот из жировой ткани. В этих условиях в печени вместо физиологической реэтерификации поступающих жирных кислот с формированием триглицеридов происходит усиленная продукция кетоновых тел – β-гидроксимасляной кислоты, ацетоацетата и ацетона. Избыточная продукция кетоновых тел в печени превосходит возможности организма по их метаболизму и выведению. В результате связывания накапливающихся ионов водорода происходит снижение содержания бикарбоната и уровня рН крови, формируется метаболический ацидоз. В качестве компенсаторного ответа развивается гипервентиляция, приводящая к снижению РаСО2. Отмеченные патогенетические механизмы лежат в основе клинического симптомокомплекса диабетического кетоацидоза.

Клиника
Клинически кетоацидотическая кома, как правило, развивается постепенно, при этом время ее развития может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. Больные предъявляют жалобы на выраженные сухость во рту, жажду и полиурию, свидетельствующие о нарастании декомпенсации СД. Может регистрироваться потеря массы тела пациентов, также обусловленная декомпенсированным течением заболевания на протяжении определенного интервала времени. По мере прогрессирования кетоацидоза появляются такие симптомы, как тошнота и рвота, что требует обязательного исследования содержания ацетона в моче. Больные могут предъявлять жалобы на сильные боли в животе, в том числе сопровождающиеся симптомами раздражения брюшины, которые могут приводить к ошибочной диагностике острого живота и проведению хирургического вмешательства, ухудшающего состояние больного.
Типичными клиническими симптомами развивающейся кетоацидотической комы является частое глубокое дыхание (дыхание Куссмауля), при этом часто отмечается запах ацетона в выдыхаемом воздухе. При осмотре больных характерна выраженная дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых оболочек, снижением тургора кожи. Вследствие уменьшения объема циркулирующей крови может развиваться ортостатическая гипотензия. В большинстве случаев у больных отмечается спутанность и затуманенность сознания, приблизительно в 10% случаев больные поступают в стационар в состоянии комы.
Наиболее типичным лабораторным проявлением кетоацидоза является гипергликемия, обычно достигающая 28-30 ммоль/л (или 500 мг/дл), хотя в некоторых случаях содержание глюкозы крови может быть лишь незначительно повышено. На уровень гликемии оказывает влияние и состояние функции почек. В случаях, если экскреция глюкозы с мочой нарушена в результате уменьшения объема циркулирующей крови или ухудшения функции почек, уровень гипергликемии может достигать очень высоких значений. При кетоацидозе отмечается гиперкетонемия. При определении кислотно-щелочного состояния выявляется метаболический ацидоз, характеризующийся низким уровнем рН крови (обычно в пределах 6,8-7,3 в зависимости от тяжести кетоацидоза) и снижением содержания бикарбоната в плазме крови (обычно менее 10 мэкв/л). Уровни гипергликемии и метаболического ацидоза могут не коррелировать между собой. Типичными являются глюкозурия и кетонурия, позволяющие быстро установить диагноз диабетического кетоацидоза. Могут отмечаться изменения содержания ряда электролитов. Содержание калия в плазме крови вначале может быть повышено (в результате перехода ионов калия из внутри- во внеклеточное пространство вследствие инсулиновой недостаточности и метаболического ацидоза), несмотря на дефицит калия в организме в целом. Позднее содержание калия снижается как вследствие усиленной потери электролитов с мочой, так и в результате терапевтической коррекции ацидоза. Осмолярность плазмы увеличена и обычно превышает 300 мОсм/кг. Несмотря на снижение общего содержания в организме натрия, хлора, фосфора и магния, уровни этих электролитов в сыворотке крови могут точно не отражать этого уменьшения. Возрастание содержания мочевины и креатинина в крови возникает в результате уменьшения объема циркулирующей крови. Часто отмечаются лейкоцитоз, гипертриглицеридемия и гиперлипопротеинемия. Иногда выявляется гиперамилаземия, что порой заставляет врачей думать о возможном диагнозе острого панкреатита, особенно при сочетании с болями в животе. Однако выявляемая амилаза в основном продуцируется в слюнных железах и не является диагностичной для панкреатита. Концентрация натрия в плазме снижена, преимущественно вследствие эффекта разведения, так как осмотическое действие гипергликемии ведет к увеличению количества внеклеточной жидкости. Снижение натрия в крови коррелирует с уровнем гипергликемии: на каждые 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) отмечается уменьшение уровня натрия в крови на 1,6 ммоль/л. Нормальное содержание натрия в крови при кетоацидозе может свидетельствовать о выраженном дефиците жидкости вследствие дегидратации.

Лечение
В терапии диабетической кетоацидотической комы выделяют четыре основных направления:
· инсулинотерапия;
· восстановление потерянной жидкости;
· коррекция минерального и электролитного обмена;
· лечение провоцирующих кому заболеваний и осложнений кетоацидоза.
Введение инсулина позволяет увеличить потребление глюкозы тканями, приостановить доставку жирных кислот и аминокислот из периферических тканей в печень. В настоящее время популярный ранее метод массивной инсулинотерапии, заключавшийся в введении больших доз инсулина (80-300 ЕД) в течение первого часа, заменен методом инсулинотерапии малыми дозами, позволяющим достичь более постепенного снижения показателей гликемии и уменьшения риска развития осложнений кетоацидотической комы. Следует подчеркнуть, что при терапии больного в состоянии кетоацидотической комы нужно использовать только инсулины короткого действия, в то время как назначение инсулинов среднего и длительного действия противопоказано до выведения пациента из состояния кетоацидоза. Наиболее эффективно применение человеческих инсулинов, однако при лечении больных, находящихся в коматозном или прекоматозном состоянии, определяющим фактором, диктующим необходимость введения какого-либо вида инсулина, является именно длительность действия, а не вид инсулина. Рекомендуется введение инсулина в дозе 10-20 ЕД внутривенно струйно или внутримышечно, затем внутривенно капельно 0,1 ЕД/кг/ч или 5-10 ЕД/ч. Обычно гликемия снижается со скоростью 4,2-5,6 ммоль/л/ч. Если в течение 2-4 ч не отмечается снижения уровня гипергликемии, доза вводимого инсулина увеличивается в 2-10 раз. При снижении гликемии до 14 ммоль/л скорость введения инсулина снижается до 1-4 ЕД/ч. Определяющим в выборе скорости и дозы введения инсулина является постоянный контроль содержания глюкозы крови. Желательно проведение анализа крови каждые 30-60 мин с помощью экспресс-анализаторов глюкозы (следует помнить, что многие используемые сегодня с целью самоконтроля экспресс-анализаторы глюкозы могут показывать неправильные цифры гликемии при высоких значениях сахара крови).
Состояние кетоацидоза характеризуется выраженной инсулинорезистентностью периферических тканей, в связи с чем доза инсулина, необходимая для выведения больного из коматозного состония, может оказаться весьма высокой и значительно превышать обычные дозы инсулина, требующиеся больному до или после кетоацидоза. Только после полной коррекции гипергликемии и купирования кетоацидоза возможно назначение больному инсулинов средней продолжительности действия подкожно в качестве так называемой базисной терапии. Непосредственно после выведения больного из состояния кетоацидоза чувствительность тканей к инсулину резко возрастает, поэтому необходимы контроль и коррекция дозы инсулина с целью предотвращения гипогликемических реакций.
Учитывая характерную дегидратацию в результате осмотического диуреза, обусловленного гипергликемией, необходимым элементом терапии больных с кетоацидотической комой является восстановление объема жидкости. Как правило, дефицит жидкости у таких пациентов составляет 3-5 л, который должен быть полностью замещен. С этой целью рекомендуется введение 2-3 л 0,9% физиологического раствора в течение первых 1-3 ч или 5-10 мл/кг/ч. Затем (обычно при повышении концентрации натрия в плазме выше 150 ммоль/л) с целью коррекции гиперхлоремии назначается внутривенное введение 0,45% раствора NaCl с меньшей скоростью – 150-300 мл/ч. При снижении уровня глюкозы крови до 15-16 ммоль/л (250 мг/дл) необходимо вводить инфузионно 5% раствор глюкозы для предотвращения гипогликемии и обеспечения доставки глюкозы тканям наряду с 0,45% раствором хлорида натрия со скоростью 100-200 мл/час. При этом следует помнить, что достижение стойкой нормогликемии не является непосредственной целью терапии больных в состоянии кетоацидотической комы на первом этапе. В случае если при снижении уровня гликемии у больного сохраняется дегидратация, введение глюкозы следует проводить параллельно с введением физиологического раствора. Замещение объема жидкости наряду со стабилизирующим гемодинамическим действием способствует снижению гликемии (даже без введения инсулина) путем уменьшения содержания катехоламинов и кортизола в плазме крови, выброс которых происходит в ответ на уменьшение объема циркулирующей крови.
Необходима коррекция содержания минералов и электролитов, потерянных вследствие осмотического диуреза. Важной является коррекция содержания в плазме крови калия, запасы которого в организме невелики. При исходной гиперкалиемии введение растворов, содержащих калий, следует отложить до достижения его нормального или пониженного уровня в плазме. При снижении уровня калия менее 5,5 ммоль/л рекомендуется введение 10 мэкв/ч калия, менее 3,5 ммоль/л – 40-80 мэкв/ч. Также возможно назначение фосфата калия в зависимости от содержания в плазме крови кальция и фосфора (слишком интенсивное введение фосфата калия может вызвать гипокальциемию). Следует корригировать содержание фосфатов в плазме крови, вводя 10-20 ммоль/ч фосфата калия, максимально до 40-60 ммоль. Введение бикарбоната натрия с целью коррекции кетоацидоза (столь широко практикуемое в ряде отделений интенсивной терапии) следует проводить только в случае, если рН крови снижается ниже 7,0. Поскольку диабетический кетоацидоз корригируется введением инсулина и жидкости, избыточное назначение бикарбоната может привести к развитию алкалоза. Некоторые специалисты рекомендуют начинать введение бикарбоната только, если рН падает ниже 6,9.
Важным направлением в терапии кетоацидотической комы является выявление и лечение сопутствующих заболеваний, которые могли послужить причиной развития кетоацидоза, а также ухудшать его течение. Так, необходимо проведение тщательного обследования с целью диагностики и лечения инфекционных заболеваний, особенно инфекций мочевыводящих путей и другой локализации. В случае подозрения на наличие у больных инфекции целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия. Учитывая характерные нарушения сознания у пациентов, определенную сложность может представлять диагностика менингита, инсульта, инфаркта миокарда, часто необходимо проведение аспирации желудочного содержимого, особенно в случаях, если больной без сознания и у него отмечаются рвота или дилатация желудка. При падении артериального давления несмотря на проводимое введение жидкости, возможно переливание цельной крови или плазмозамещающих растворов.

Гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома развивается при резком снижении уровня сахара крови – обычно до 2 ммоль/л и менее. Гипогликемические состояния могут также развиваться вследствие ряда причин у лиц, не болеющих СД. У больных СД гипогликемическая кома может быть вызвана большой дозой инсулина, задержкой приема пищи, усиленной физической активностью, избыточным приемом алкоголя. Сахароснижающие таблетированные препараты – производные сульфонилмочевины – также могут вызвать гипогликемию, однако значительно реже, чем инсулин. Больные СД могут быть предрасположены к гипогликемии в результате недостаточной продукции контринсулиновых гормонов (глюкагон, адреналин). Отдельно следует отметить, что у некоторых больных СД может отмечаться так называемый синдром атипичных гипогликемий, в результате которого у пациентов может развиться гипогликемическая кома без предшествующих симптомов активации симпатоадреналовой системы (в основе данного синдрома предположительно лежат длительное течение заболевания, вегетативная нейропатия, частые гипогликемии в анамнезе).
Клинические симптомы гипогликемии развиваются в течение короткого промежутка времени и обусловлены активацией симпатоадреналовой системы (потливость, тремор рук, сердцебиение), а при дальнейшем снижении уровня гликемии – нейрогликопенией, проявляющейся головными болями, затруднением речи, нарушениями сознания с появлением очаговой неврологической симптоматики и судорог вплоть до развития комы.
Диагноз гипогликемии обычно не представляет трудностей, если больной в сознании, имеются характерные симптомы и данные анамнеза. Вместе с тем при поступлении больного СД, находящегося в коматозном состоянии, требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики с целью выяснения причины комы. Определение низкого уровня глюкозы в крови подтверждает диагноз гипогликемической комы.
При подтверждении диагноза гипогликемической комы лечение заключается в введении 50 мл 50% раствора глюкозы внутривенно (при невозможности перорального питания пациента) в течение 3-5 мин с последующей капельной инфузией 5 или 10% раствора глюкозы. У некоторых больных восстановление сознания происходит непосредственно после введения глюкозы, у других – занимает определенное время. Внутривенное введение глюкозы должно продолжаться в течение всего ожидаемого периода действия инсулина или перорального сахароснижающего препарата, вызвавшего данную кому (например, если кома обусловлена приемом хлорпропамида, введение глюкозы следует проводить в течение нескольких дней). Дополнительно рекомендуется введение 1 мг глюкагона внутримышечно. После купирования комы следует провести коррекцию сахароснижающей терапии, диеты и режима больного.

Гиперосмолярная кома
Гиперосмолярная кома встречается значительно реже, чем кетоацидотическая, однако характеризуется более высокой смертностью, достигающей 60%. Гиперосмолярная кома обычно развивается у пожилых больных, в основном с СД 2 типа, причем в 60% случаев диагноз СД не был установлен до начала комы. В возникновении этой комы играют роль ряд провоцирующих факторов: инфекции, другие сопутствующие заболевания, увеличенное потребление глюкозы с пищей, отказ от введения инсулина, прием медикаментозных средств (кортикостероиды, тиазидные диуретики, фенитоин) и другие причины, ведущие к нарастанию гипергликемии в течение нескольких дней или недель. Развивающийся вследствие этого осмотический диурез, не компенсируемый адекватным поступлением жидкости в организм, приводит к выраженной дегидратации и прогрессирующему нарушению сознания. Характерным признаком гиперосмолярной комы является отсутствие кетоацидоза, так как сохраняющаяся у больных СД 2 типа секреция инсулина достаточна для предотвращения кетогенеза в печени, но недостаточна для поддержания нормогликемии. Клинически больные предъявляют жалобы на нарастающие в течение нескольких дней или недель сильную жажду и полиурию. При обследовании пациентов с гиперосмолярной комой выявляются выраженная дегидратация (большая, чем при кетоацидотической коме в результате более длительного периода осмотического диуреза до развития комы), артериальная гипотензия, очень высокий уровень гликемии, достигающий 55 ммоль/л (1000 мг/л). Характерна высокая осмолярность плазмы крови (более 360 мОсм/кг). Для расчета осмолярности применяется следующая формула: осмолярность (мОсм/кг) = 2 (Na+ + K+) ммоль/л + гликемия (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л).
Дегидратация и гиперосмолярность приводят к нарушениям сознания, судорогам и очаговой неврологической симптоматике. В ряде случаев гиповолемия может обусловливать появление лактат-ацидоза, ухудшающего прогноз комы.
Основными принципами терапии гиперосмолярной комы являются замещение потерянной жидкости и коррекция гипергликемии путем введения инсулина. Учитывая высокую осмолярность плазмы, характерную для больных с гиперосмолярной комой, при содержании натрия в крови более 150 раствора ммоль/л для восстановления жидкостного баланса в организме целесообразно назначение гипотонического 0,45% NaCl-раствора – 1-3 л в течение 2-3 ч. После стабилизации показателей гемодинамики продолжают введение жидкости для возмещения ее дефицита, который обычно достигает 9-10 л. Это возмещение проводят в течение 1-2 дней со скоростью 200-300 мл гипотонического растовора в час. Введение жидкости, особенно у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, должно осуществляться под контролем показателей центрального венозного давления для профилактики гиперволемии и последующей сердечной недостаточности. Кроме того, следует проводить контроль и коррекцию уровней калия, фосфора и магния в крови пациентов. Также необходимым является введение инсулина, хотя и в меньшем количестве, чем при кетоацидотической коме. Обычно вводится 5-10 ЕД инсулина короткого действия внутривенно струйно, затем 3-7 ЕД/ч внутривенно капельно. При снижении гликемии до 250 мг/мл (13,9 ммоль/л) добавляется введение 5% раствора глюкозы, а скорость введения инсулина снижается до 1-2 ЕД/ч.

Лактацидемическая кома
Лактацидемическая кома сопряжена с наибольшей частотой летальных исходов – до 80%. Состояние лактацидоза может быть констатировано при повышении уровня молочной кислоты в плазме крови свыше 5 ммоль/л и снижении рН артериальной крови ниже 7,2. Лактацидемическая кома не является специфическим острым осложнением СД и может развиваться при ряде состояний, характеризующихся явлениями аноксии и шока (инфаркт миокарда, заболевания печени, почек, лейкемия, ферментативные расстройства и др.). СД сам по себе редко приводит к лактацидозу. Ранее встречались случаи лактат-ацидоза у больных, получавших терапию бигуанидами фенформин и, в меньшей степени, буформин, однако при применении другого препарата из группы бигуанидов – метформина – данное осложнение отмечается крайне редко.
Как правило, симптомы лактацидоза обусловлены сдвигами кислотно-щелочного состояния. В клинической картине на первый план выступают быстро прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, ведущая к развитию коллапса, артериальной гипотонии, гипоксии мозга и нарушению сознания. Характерна гипервентиляция, однако дегидратация выражена не резко. Уровень глюкозы крови может значительно варьировать, у некоторых пациентов может отмечаться гипогликемия. Поскольку симптомы лактацидоза не специфичны, диагноз лактацидемической комы должен быть заподозрен у больного СД с гипотензией или в состоянии шока в случае, если выраженность ацидоза не соответствует степени кетоза. Хотя у всех больных с лактацидозом имеется некоторое повышение уровня кетоновых тел в крови, этот уровень обычно не превышает 1/3 общего содержания органических кислот. Таким образом, диагноз лактацидемической комы – это диагноз исключения. Окончательный диагноз лактацидоза устанавливается на основании определения содержания молочной кислоты в крови.
В настоящее время не существует эффективных методов терапии лактацидемической комы. Основным в лечении является коррекция нарушений циркуляции, устранение артериальной гипотензии и коррекция ацидоза. С этой целью необходимо вводить большое количество бикарбоната натрия, часто превышающее 1000 ммоль, что, в свою очередь, может приводить к увеличению содержания натрия в организме и диктовать необходимость проведения гемодиализа или перитонеального диализа для коррекции гипернатриемии. Эффективность применения таких терапевтических средств при лактацидозе, как дихлорацетата (активатора пируватдегидрогеназы), буферных растворов или метиленового синего, остается недоказанной.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

01.03.2024 Терапія та сімейна медицина Набута гемофілія А: рідкісна коагулопатія в післяпологовому періоді

Набута гемофілія — це аутоімунне органоспецифічне порушення згортання крові, що розвивається вторинно внаслідок утворення аутоантитіл до плазмових факторів згортання. Найчастіше виявляють антитіла до фактора згортання крові VIII (FVIII), тому набута гемофілія А (НГА) є найпоширенішою формою захворювання. У пацієнтів з аномальними за кількістю або локалізацією кровотечами, із відсутністю особистого/сімейного анамнезу коагулопатії та за наявності подовженого активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) слід виключити наявність набутої гемофілії. ...

29.02.2024 Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із гострим болем у спині

Біль у спині – ​актуальний та широко розповсюджений стан, що нерідко супроводжується вираженою дезадаптацією і зниженням якості життя хворих. У лютому відбулася науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра», під час проведення якої керівник Центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач представила доповідь «Гострий біль у спині: діагностичні та лікувальні акценти»....

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....