27 березня, 2015
Диагностика сердечно-сосудистой патологии – ключ к принятию клинического решения
Когда мы говорим о рациональной тактике ведения больных, традиционно акцентируем внимание на методах лечения, эффективности и безопасности лекарственных средств и радикальных вмешательств. И намного меньше внимания уделяем диагностике патологии, которая зачастую рассматривается просто как точка отсчета для идентификации болезни и начала терапии. Между тем грамотное применение различных диагностических методов (не только до начала лечения, но и в ходе дальнейшего ведения пациентов) играет очень большую роль в принятии клинических решений, оценке эффективности терапии и ее коррекции при необходимости. Весьма показателен такой подход в кардиологии. Развитию диагностических методов уделяется так много внимания, что функциональная диагностика традиционно остается в нашей стране отдельной врачебной специальностью.
Недавно в г. Киеве состоялась третья конференция секции функциональной диагностики Украинского допплеровского клуба, организованная при поддержке МЗ Украины и Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. Конференция была посвящена методам диагностики сердечно-сосудистых заболеваний и, соответственно, тактике ведения больных в зависимости от диагностических результатов. Помимо интересных и познавательных научно-практических заседаний, было проведено обсуждение проблем преподавания функциональной диагностики в системе последипломного медицинского образования, представлен учебный DVD по эхокардиографии. Каждый участник конференции получил в подарок учебное пособие «Нагрузочные пробы в кардиологии», рекомендованный ЦМК МЗ Украины.
Представляем краткий обзор наиболее интересных докладов, посвященных диагностике атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), аритмических нарушений, прозвучавших на конференции.
Заведующий отделением атеросклероза и хронической ИБС Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай рассказал об основных аспектах неинвазивной диагностики и ведения больных с ИБС.
– В диагностике ИБС неинвазивные методы применяются для индикации ишемии, а также для стратификации риска. При этом необходимо помнить, что проблема ИБС – это региональные нарушения перфузии, метаболизма, систолическая и диастолическая дисфункции, за которыми следуют изменения электрокардиограммы (ЭКГ) и клинические проявления. Клинические симптомы наблюдаются не во всех случаях нарушения перфузии и метаболизма миокарда, в то время как диагностические методы, которыми мы располагаем, как правило, подразумевают оценку ЭКГ, систолической функции левого желудочка и клинических проявлений. Диастолическая дисфункция, метаболические нарушения и изменения перфузии оцениваются намного реже. Нередко даже результаты простых нагрузочных тестов, холтеровского мониторирования ЭКГ, некоторых фармакологических проб, методов визуализации миокарда с региональными нарушениями сократимости трактуются не совсем точно, поэтому необходимо еще раз остановиться на наиболее насущных вопросах неинвазивной диагностики ИБС.
В 70-80% случаев ИБС (по крайней мере, стенокардию напряжения) можно диагностировать только благодаря тщательному сбору анамнеза, прежде всего – оценке качества, локализации, длительности боли, провоцирующих и купирующих факторов. Необходимо дифференцировать ИБС от других заболеваний, при которых также возможны боли, подобные ангинозным: пролапса митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, патологии аортальных клапанов (особенно их стеноз), артериальной гипертензии (как системной, так и легочной), периартериита, некоторых врожденных аномалий и др. При многих из этих состояний возникает так называемая относительная коронарная недостаточность, когда миокард имеет очень высокие потребности в кислороде, которые нормальный коронарный кровоток не в силах обеспечить. Как правило, такие состояния не сопровождаются региональными нарушениями сократимости миокарда. Для атеросклеротического поражения коронарных артерий и, соответственно, ИБС региональные нарушения очень характерны, поэтому применение специальных методов диагностики, направленных на выявление региональных нарушений сократимости миокарда, чрезвычайно важно для дифференциальной диагностики.
Не следует переоценивать информативность нагрузочных тестов и фармакологических проб. В 1997 году проведен большой метаанализ, включивший 147 исследований с общим количеством больных около 24 тыс., который показал, что средняя чувствительность и специфичность этих диагностических методов по ЭКГ-критериям не очень высока и в некоторых работах не превышала 50%. Чувствительность нагрузочных проб однозначно ниже чувствительности исследований, визуализирующих региональные нарушения сократимости миокарда.
Необходимо помнить о ложноположительных результатах, которые встречаются у пациентов с интактными венечными артериями. Основными причинами ложноположительных результатов является наличие таких патологических состояний, как нейроциркуляторная дистония, гипертрофия левого желудочка, пролапс митрального клапана, кардиомиопатия и другие. Ложноотрицательные результаты проб часто связаны с неправильной или неточной методикой проведения исследования, например с недостижением субмаксимальной и (при необходимости) максимальной ЧСС при нагрузке, недооценкой феномена «вырабатывания» при проведении повторных проб, а также вследствие маскировки изменений антиангинальными препаратами, которые принимает пациент.
Однако нерационально и подменять нагрузочные пробы холтеровским мониторированием ЭКГ, к интерпретации данных которого необходимо относиться очень взвешенно. Холтеровское мониторирование в диагностике ИБС используется прежде всего для стратификации риска, диагностики безболевой ишемии, уточнения диагноза «вазоспастическая стенокардия», объективизации результатов антиишемической или антиаритмической терапии. В то же время использовать холтеровское мониторирование для диагностики банальной стабильной стенокардии следует достаточно осторожно: несмотря на то что в ранних исследованиях чувствительность и специфичность этого метода оценивались достаточно высоко, сегодня как доказательные данные, так и практический опыт многих кардиологов свидетельствуют о высокой чувствительности, но низкой специфичности этого метода в отношении ИБС, особенно у женщин, приблизительно у половины пациентов с интактными венечными артериями наблюдается ложноположительная депрессия ST.
Для уточнения диагноза можно применять методы визуализации миокарда. В нашей стране используется стресс-эхокардиография (фармакологическая или реже нагрузочная). Мы имеем большой опыт проведения стресс-эхокардиографии с добутамином, но нужно подчеркнуть, что существует немало проблем при проведении этого исследования и интерпретации его результатов. Не всегда легко не только выполнить само исследование, но и оценить полученные результаты, для этого также нужен определенный опыт. Вместе с тем проба позволяет оценить жизнеспособность миокарда, имеет достаточно высокую специфичность и чувствительность. Иногда стресс-эхокардиография дает возможность установить ишемию там, где на ЭКГ она не определяется. Кроме того, с помощью этого метода выявляют так называемый гибернированный миокард, что очень важно для диагностики ИБС. Помимо стресс-эхокардиографии, в развитых странах мира возможно проведение такого визуализационного метода, как сцинтиграфия, которая не доступна в Украине.
Золотым стандартом в диагностике ИБС является коронароангиография, она позволяет разрешить сомнения в отношении поражения коронарных артерий. В зависимости от характера и объема поражения стратифицируется риск. Так, при поражении одной артерии смертность в течение пяти лет, по нашим наблюдениям, не превышает 7%, двух артерий – 16%, трех – 30%. Поэтому пациенты с множественным поражением требуют более агрессивного лечения.
Эффективность лечения ИБС остается, к сожалению, недостаточной: только 17% пациентов, находящихся на медикаментозном лечении, не испытывают приступов стенокардии, 82% вынуждены менять свой образ жизни во избежание приступов; при хирургических методах реваскуляризации (стентирование, транслюминальная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование) у значительной части больных остаются симптомы стенокардии после успешной операции, и они вынуждены продолжать принимать антиангинальные средства. Большие надежды возлагались на транслюминальную ангиопластику, но в последнем метаанализе (2005), включившем 11 исследований, не выявлено достоверных различий по конечным точкам (кардиальная смерть, ИМ, нефатальный ИМ, потребность в последующей реваскуляризации) между хирургическим вмешательством и медикаментозной терапией, хотя качество жизни пациентов после транслюминальной ангиопластики выше.
Сегодня концепция лечения больных ИБС подразумевает алгоритм ABCDE (Aspirin and Antianginal therapy; Beta-blocker and Blood pressure; Cigarette smoking and Cholesterol; Diet and Diabetes; Education and Exercise). В этом году опубликованы новые рекомендации ESC по диагностике и лечению стабильной стенокардии, и хотя предыдущие рекомендации были разработаны девять лет назад, в новых рекомендациях каких-то революционных изменений нет. Общий подход, который декларируется и в старых, и в новых рекомендациях, – чем больше риск развития сосудистых событий, тем агрессивней должна быть терапия. Из нововведений можно отметить следующие: для пациентов с постинфарктным кардиосклерозом рекомендованы таблетированные бета-блокаторы (класс рекомендаций I, уровень доказательности А); при непереносимости аспирина альтернативным антитромбоцитарным препаратом может быть клопидогрель (класс IIa, уровень доказательности В); среди антиангинальных препаратов появилось новое средство – ивабрадин, который рекомендуется назначать при непереносимости бета-блокаторов (класс IIa, уровень доказательности В) наряду с блокаторами кальциевых каналов (класс I, уровень доказательности А), нитратами длительного действия (класс I, уровень доказательности С) или никорандилом (класс I, уровень доказательности С). Ингибиторы АПФ показаны всем больным со стабильной стенокардией (класс I, уровень доказательности А), как и статины (класс I, уровень доказательности А).
При неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется решать вопрос о реваскуляризации (класс IIa, уровень доказательности В). По этому поводу в рекомендациях есть следующая оговорка: пациента необходимо с самого начала поставить в известность о возможностях реваскуляризации, и если он желает вести активный образ жизни, то реваскуляризация может быть проведена как можно раньше.
Заведующий кафедрой лучевой диагностики Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого Юрий Андреевич Иванив изложил в своем докладе современные взгляды на диагностику атеросклероза.
– Диагностика ИБС должна быть не только качественной, но и своевременной.
В диагностике атеросклероза перед нами стоят следующие задачи: выявление атеросклеротического поражения, оценка его объема, характеристика темпов прогрессирования или регрессии, обнаружение галопирующего течения атеросклероза, идентификация наиболее опасных (нестабильных) атеросклеротических бляшек. Все это является частью оценки общего сердечно-сосудистого риска, риска кардиоваскулярных катастроф и общего прогноза для пациента (наряду с такими факторами, как нарушенный липидный статус, сахарный диабет, артериальная гипертензия, склонность к тромбообразованию, образ жизни, вредные привычки, генетическая склонность и другие).
Для ранней диагностики атеросклероза явно недостаточно определения уровня холестерина, так как этот показатель не всегда изменяется даже при развитии сердечно-сосудистых катастроф. Намного информативнее показатели, свидетельствующие о нестабильности бляшки, высоком риске ее разрыва, воспаления и тромбоза в сосудах. Именно поэтому, например, содержание С-реактивного протеина коррелирует с риском ИМ, отражая активность воспалительного процесса в атеросклеротических бляшках.
Еще один важный показатель – толщина комплекса интима-медиа, то есть толщина двух оболочек артериального сосуда, которая отображает общее течение атеросклеротического процесса и четко коррелирует с заболеваемостью и смертностью: риск инфаркта миокарда возрастает на 11% при увеличении толщины комплекса интима-медиа на каждые 0,1 мм (нормальная толщина – от 0,6 до 0,9 мм). Поэтому параметр толщины комплекса интима-медиа все чаще используется для контроля эффективности антисклеротической терапии и средств, уменьшающих ремоделирование стенки сосуда.
Такой метод исследования, как тест на реактивность плечевой артерии, наибольшее значение имеет у молодых пациентов. Суть его заключается в ультрасонографическом измерении диаметра плечевой артерии до и после ишемии – степень дилатации артерии после ишемии отображает достаточно ранние патогенетические механизмы атеросклероза.
Коронарография имеет большие возможности в оценке атеросклеротических поражений, но не всегда решает вопросы диагностики коронарного атеросклероза. С помощью внутрисосудистого ультрасонографического исследования можно обнаружить достаточно большие бляшки, которые не определяются при коронарографии вследствие периферического роста и отсутствия сужения просвета сосуда, а также концентрические поражения сосудов.
Современная наука предлагает ряд новых методов исследования. Например, в некоторых странах применяется очень дорогостоящий метод оценки коронарного кальциевого индекса с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии. Это очень интересный показатель, который говорит о давности атеросклеротического поражения, а поскольку из эпидемиологических исследований известно, что нестабильными чаще становятся старые неокклюзирующие бляшки, коронарный кальциевый индекс позволяет оценить риск дестабилизации атеросклероза и развития сердечно-сосудистых катастроф, коррелирует с выживанием пациентов. Этот метод по информативности считается наилучшим для проведения скрининга с целью оценки риска сердечно-сосудистых событий, хотя его стоимость достаточно высока, поэтому в Украине этот метод пока недоступен.
Все больше входит в рутинную клиническую практику методика магнитного резонанса, важная часть так называемой визуализационной кардиологии. Она позволяет увидеть атеросклеротические бляшки и оценить наличие некротического ядра, плотность покрышки и т.д., то есть дает возможность судить о стабильности или нестабильности бляшки.
Суммируя современные возможности диагностики атеросклероза, необходимо подчеркнуть, что нередко при этом приходится сталкиваться с рядом проблем, прежде всего – с неравномерностью поражения сосудов. В связи с этим выбор диагностического метода определяется наиболее показательными изменениями, свидетельствующими о ключевых патогенетических изменениях в том или ином возрасте. Так, для молодых пациентов хорошим методом диагностики является определение реактивности плечевой артерии; пациентам среднего и старшего возраста более показаны ультрасонография сосудов с измерением толщины комплекса интима-медиа и определение коронарного кальциевого индекса. Для оценки эффективности лечения наиболее рационально определять толщину комплекса интима-медиа.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика Олег Иосифович Жаринов осветил в докладе проблему дифференциальной диагностики и ведения больных с тахиаритмиями.
– Нарушения ритма – одна из самых сложных патологий, с которыми приходится сталкиваться и кардиологам, и специалистам функциональной диагностики. Арсенал методов диагностики нарушений ритма достаточно велик: оценка специфического аритмического анамнеза, ЭКГ, холтеровское или фрагментарное мониторирование ЭКГ, целый ряд фармакологических и нагрузочных проб, электрофизиологическое обследование, в том числе чреспищеводное и инвазивное.
Согласно современным алгоритмам ведения пациентов с подозрением на тахиаритмию при наличии жалоб на приступы сердцебиения необходимо прежде всего решить вопрос о существовании преэкзитации. Если она отмечается, то следует подозревать атриовентрикулярную реципрокную тахикардию; если же преэкзитации нет, то тактика ведения пациентов зависит от того, насколько гемодинамически значимы эпизоды аритмии. Нестойкое (нерегулярное) сердцебиение чаще свидетельствует о предсердных нарушениях сердечного ритма (фибрилляция предсердий, их трепетание с переменным атриовентрикулярным проведением и др.). В случаях устойчивого (регулярного) сердцебиения пациента следует подвергнуть электрофизиологическому обследованию.
Тактика ведения пациентов с тахиаритмиями зависит от частоты эпизодов сердцебиения: если эти эпизоды наблюдаются ежедневно, то есть основания для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ; если реже – более рационально фрагментарное мониторирование. При этом важно не только зарегистрировать пароксизм, но и оценить момент его начала.
При дифференциальной диагностике тахиаритмий необходимо обращать внимание на такие клинические критерии: возраст пациента, наличие признаков структурных изменений миокарда, сопутствующие ИБС, кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка. Оценивая связь между изменениями на ЭКГ и клиническими симптомами, особенно информативной считается клиническая симптоматика, четко связанная с нарушениями сердечного ритма.
В дифференциальной диагностике нередко полезны медикаментозные тесты. Например, проба с введением АТФ позволяет дифференцировать желудочковые тахикардии от предсердных (как правило, желудочковые тахикардии не реагируют на введение АТФ). Тахикардии с автоматическим механизмом на такую пробу реагируют постепенным замедлением и последующим ускорением ЧСС, преимущественное большинство реципрокных аритмий – внезапным прекращением тахикардии, в то время как трепетание и предсердная тахикардия – изменением степени атриовентрикулярной блокады. Проба с введением АТФ может быть полезной и для диагностики различных форм синдрома преждевременного возбуждения желудочков.
Не меньшую диагностическую ценность имеют и вагусные пробы, поскольку стимуляция вагуса сопровождается изменением характера проведения атриовентрикулярных импульсов и в некоторых случаях позволяет демаскировать предсердные волны и идентифицировать различные предсердные тахиаритмии.
Электрофизиологическое обследование показано почти всем пациентам с широким комплексом QRS, особенно с наличием гемодинамических нарушений и высокой частотой сердечных сокращений (в этом случае оптимально применять инвазивную методику); при суправентрикулярных тахикардиях с синкопе, рефрактерности к лечению, наличии синдрома преэкзитации.
Интересно, что некоторые диагностические методы одновременно являются и компонентом лечения. Так, у многих пациентов с тахиаритмиями часто состояние облегчается вагусными пробами или внутривенным введением АТФ. Позже обычно подбирают медикаментозный препарат, который снимает либо предотвращает приступы, причем при неэффективности препаратов первого класса обычно используют амиодарон. Катетерные вмешательства относятся к радикальным методам лечения и могут быть проведены как с самого начала лечения, так и после неэффективности применения антиаритимических медикаментов. Особенно показаны катетерные методы в случае узловой реципрокной тахикардии, трепетании предсердий, атриовентрикулярной re-entry тахикардии, фибрилляции предсердий на фоне синдрома преэкзитации.
Тактика ведения пациента зависит от ширины комплекса QRS, моно- или полиморфности аритмии и многих других факторов, которые свидетельствуют о различных механизмах и происхождении аритмий, нередко обусловливают кардинальные различия в подходах к лечению. Не менее важно наличие фонового заболевания сердца. Так, при наличии ИБС и особенно острого коронарного синдрома тактика лечения должна быть пересмотрена в связи с намного худшим прогнозом выживания за счет гемодинамических осложнений и высокого риска фатальных желудочковых аритмий. Лечение таких пациентов должно включать средства, улучшающие гемодинамику, предупреждающие ремоделирование миокарда и развитие сердечной недостаточности.
Таким образом, рациональная диагностика тахиаритмий дает ключ к грамотному и дифференцированному их лечению. Клинические решения определяются связью аритмий с симптомами и наличием структурного заболевания сердца. Наиболее информативными методами дифференциальной диагностики тахиаритмий являются вагусные пробы, проба с введением АТФ, фрагментарное и холтеровское мониторирование ЭКГ, электрофизиологические исследования.
Подготовила Ирина Старенькая