27 березня, 2015
VII Зимняя школа врачей-интернистов: слово гастроэнтерологам
Мы продолжаем публикацию материалов, подготовленных по мотивам одного из интереснейших медицинских событий года – VII Зимней школы врачей-интернистов, организованной при поддержке известной фармацевтической компании «Рихтер Гедеон». Выступления, посвященные диагностике и лечению патологии желудочно-кишечного тракта, были не менее интересны врачам, чем неврологические и кардиологические доклады, обзоры которых были опубликованы в предыдущих выпусках нашей газеты. В рамках этого мероприятия были рассмотрены такие актуальные вопросы гастроэнтерологии, как алкогольная болезнь печени, хронический панкреатит и желудочно-кишечные кровотечения. Мы представляем вашему вниманию обзор наиболее интересных докладов.
Директор Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Яковлевич Бабак посвятил свой доклад актуальной проблеме современного общества – алкогольной болезни печени.
– Вирусные и алкогольные гепатиты, а также их сочетание составляют около 80% всех причин развития хронических заболеваний печени.
Увеличение приема алкоголя наблюдается во всем мире, особенно в странах СНГ и США. Каждый год от алкогольной болезни печени умирают более 20 тыс. человек. Мужчины, злоупотребляющие алкоголем, в 60% случаев умирают в возрасте до 50 лет. Среди пьющего населения чаще, чем в обычной популяции, встречаются маркеры вирусного гепатита В и С (в 2-4 раза), язвенная болезнь желудка (в 6 раз), сердечно-сосудистые заболевания (в 8 раз), туберкулез (в 16 раз), самоубийства (в 10 раз).
К факторам риска развития алкогольного поражения печени относят социально-бытовые факторы, этническую принадлежность, генетическую предрасположенность, дозу и длительность употребления алкоголя, пол, возраст, исходное состояние печени, сочетания алкогольной зависимости и инфицирования гепатотропными вирусами.
Каким же образом злоупотребление алкоголем приводит к развитию алкогольной болезни печени? Основной токсический продукт метаболизма этанола – ацетальдегид блокирует систему восстановления глутатиона, что обусловливает повреждение гепатоцитов продуктами перекисного окисления липидов, формирование стеатогепатита, фиброза и цирроза печени. Этанол также способствует гиперпродукции цитокинов, усилению аутоиммунных реакций, накоплению в избыточном количестве липидов и нейтрального жира в гепатоцитах.
В патогенезе алкогольной болезни печени выделяют несколько этапов. Заболевание начинается с жировой дистрофии печени. Ее исходом может быть как выздоровление, так и развитие алкогольного стеатогепатита и фиброза печени. В дальнейшем возможно развитие алкогольного цирроза печени (компенсированного и декомпенсированного) и гепатоцеллюлярной карциномы.
У половины больных алкогольным жировым гепатозом отмечаются жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, слабость, снижение работоспособности. При объективном обследовании выявляется умеренная гепатомегалия. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) – структура печени однородна, эхогенность повышена. Функциональные пробы печени при этом состоянии мало изменены, возможны умеренные повышения АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТП, билирубина, желчных кислот, липопротеидов. Гепатоциты при алкогольном жировом гепатозе содержат жировые включения. Все изменения обратимы.
Для хронического алкогольного гепатита характерны следующие субъективные и объективные проявления: боли в правом подреберье, выраженная слабость, диспепсические явления, гепатомегалия, желтуха, изменение функциональных проб печени (повышение АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубина), иммунологические нарушения (повышение уровня IgA), образование антител (циркулирующих антиядерных и антигладкомышечных, к мембране печеночных клеток, асиалогликопротеину, специфическому печеночному протеину, к неоантигенам, алкогольному гиалину), гиперпродукция цитотоксических лимфоцитов и провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8,
TNFα).
При биопсии печени определяется перивенулярный алкогольный гиалин – тельца Мэллори. Отмечаются воспалительные изменения ткани печени от умеренной инфильтрации до мостовидных и мультилобулярных некрозов в сочетании с фиброзом. Эти изменения необратимы.
Алкогольный фиброз печени характеризуется умеренной длительной болью в правом подреберье, диспепсическими жалобами, общей слабостью. Отмечается умеренная гепатомегалия. Во всех случаях изменены показатели функциональных проб печени. При биопсии печени выявляют разрастание фиброзной ткани (перивенулярный, перицеллюлярный фиброз). Эти изменения также носят необратимый характер. Возможна трансформация в цирроз печени.
При алкогольном циррозе печени наблюдается симптомокомплекс портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Выражены признаки белковой и витаминной недостаточности, хронической алкогольной интоксикации (полинейропатия, мышечная атрофия, гипердинамический кардиальный синдром). Морфологически алкогольный цирроз печени проявляется разрастанием соединительной ткани, трансформаций печеночной паренхимы в псевдодольки. Изменения необратимы.
При сохраняющемся употреблении алкоголя даже в минимальных дозах на фоне хронического вирусного гепатита С достоверно ухудшается отдаленный прогноз вне зависимости от сопутствующих факторов риска, существенно повышается риск развития цирроза печени и гепатоцелюлярной карциномы. Сочетание HCV-инфекции и употребление алкоголя даже в низких концентрациях увеличивает вирусемию и печеночный фиброз (F. Pessione et al., 2001). Вирусный гепатит С в сочетании с АБП является абсолютным «ласковым убийцей».
Длительное употребление алкоголя рассматривают в качестве одного из серьезных противопоказаний к терапии a-интерфероном как в качестве монотерапии, так и в комбинации с рибавирином (McHutchison, 2000), так как a-интерферон, как известно, усиливает депрессию и абстинентный синдром, которые часто встречаются у алкоголиков. Противовирусная терапия на фоне употребления даже низких доз алкоголя дает значительное количество побочных эффектов и хуже переносится больными. Несоблюдение медицинских рекомендаций, отсутствие приверженности лечению у больных с АБП на фоне вирусной инфекции затрудняет лечение данной категории больных.
К основным принципам лечения алкогольной болезни печени с сочетанной вирусной инфекцией относятся:
– отказ от алкоголя;
– соблюдение рекомендаций по питанию;
– продолжительная фармакотерапия (коррекция нарушений структуры и функции печени, профилактика осложнений).
Почему необходим полный отказ от алкоголя? Это способствует остановке (сдерживанию) прогрессирования процесса. При начальных стадиях болезни отказ от алкоголя приводит к нормализации самочувствия больных, восстановлению размеров печени, нормализации в крови биохимических показателей, частичному восстановлению структуры печени. При этом уменьшается объем необходимой специальной медикаментозной коррекции.
Патогенетическая терапия алкогольной болезни печени в сочетании с вирусной инфекцией включает:
– противовирусную терапию (только на фоне полного отказа от употребления алкоголя);
– гепатопротекторы;
– симптоматические средства.
Он также рассказал о современных принципах терапии хронического панкреатита.
– Хронический панкреатит (ХП) – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.
За последние 30 лет отмечен более чем двукратный рост числа острых и хронических панкреатитов. Около 25% обращений к гастроэнтерологам и терапевтам составляют больные с этой патологией. В развитых странах ХП заметно «помолодел» – средний возраст с момента установления диагноза этого заболевания снизился с 50 до 39 лет. При этом на 30% увеличилась доля женщин. Доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75%. Средняя летальность при ХП соствляет 5,1%, при длительности заболевания 10 лет – 30%, 20 лет – 50%.
Основными клиническими симптомами являются боль, экскреторная недостаточность поджелудочной железы (диспепсия, нарушение стула, стеаторея, креаторея), нарушение углеводного обмена, синдром мальабсорбции.
Причины абдоминальных болей при хроническом панкреатите могут быть внепанкреатические и панкреатические. К первой группе относятся сдавление общего желчного протока, спазм или стеноз большого дуоденального сосочка, дуоденальная гипертензия, внешнесекреторная недостаточность (в т. ч. моторные расстройства пищеварительного тракта), наличие сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь, ЖКБ и др.), к панкреатическим – воспалительный процесс ткани поджелудочной железы, повышение внутриполостного давления в протоках, развитие панкреатического неврита.
P. Layer и U. Melle предложили диагностировать ХП по бальной системе (табл. 1).
Диагноз хронического панкреатита ставится в случае четырех и более баллов.
Принципы лечения заболеваний поджелудочной железы включают устранение болевого синдрома и нормализацию оттока сока ПЖ, компенсацию экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ.
Для купирования болевого синдрома при ХП применяют препараты (рис. 1), ингибирующие панкреатическую секрецию, анальгетики, ферментные препараты, антиоксиданты, ингибиторы протеаз. К ингибиторам панкреатической секреции относятся холинолитики (М1, М2), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин), ингибиторы протонной помпы, синтетические аналоги соматостатина, глюкагон, энкефалины, ингибиторы протеаз.
Лечение при выраженном обострении ХП предусматривает:
– уменьшение до минимума функциональной активности ПЖ;
– голод, удаление содержимого желудка через назогастральный зонд;
– в/в фамотидин 40-80 мг или ИПП, или соматостатин 250 мкг/ч 24 ч с переходом на в/м введение по 1 мл 1-2 раза в день до купирования приступа;
– борьба с отеком ПЖ и парапанкреатической клетчатки: в/в маннитол 150-300 мл 15-20%, фуросемид 2% 1-2 мл;
– при гиперферментемии: в/в Гордокс 100 000-200 000 ЕД в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида;
– при выраженном болевом синдроме: в/в анальгин 50% по 2-4 мл, промедол 1% 1-2 мл;
– спазмолитики: в/в папаверина гидрохлорид 2% по 2 мл, платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2%, галидор 2,5% по 2 мл;
– коррекция водно-электролитного баланса: в/в введение изотонического раствора натрия хлорида, 5-10 % глюкозы 300-500 мл в сутки, 10% альбумина 100 мл в сутки;
– предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними: антибиотики в стандартных дозах в/м, в/в, 7-10 дней.
Что касается диетических рекомендаций, то целесообразно прибегнуть к голоданию в течение 1-3 сут, а далее потребление жира уменьшают до 70-50 г в сутки, белка – до 100-110 г, питание пяти- или шестиразовое. Рекомендуют приготовление блюд из парного мяса, живой рыбы. В первые дни обострения желательно употреблять слизистые супы, домашний творог, жидкие каши, мясные тефтели и фрикадельки, подсушенный хлеб или белые сухари.
ВОЗ для купирования болевого синдрома при ХП рекомендует строгий отказ от употребления алкоголя, диетические мероприятия, заместительную ферментную терапию в возможно ранние сроки.
Хирургическое лечение показано при неэффективности медикаментозных средств. При ХП возможно проведение эндоскопической деобструкции панкреатических протоков (эндоскопическая панкреатическая сфинктеротомия, извлечение камней, установление панкреатических стентов, баллонная дилатация стриктур), в наиболее тяжелых случаях – резекция ПЖ.
Таким образом, заболевания поджелудочной железы остаются частой патологией и входят в сферу профессиональной деятельности терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов. В подавляющем большинстве случаев патология поджелудочной железы поддается лечению. Эффективность лечения и скорость наступления эффекта прямо зависят от информированности врача и его умения использовать свои знания и навыки в конкретной клинической ситуации, в том числе – у больных с патологией поджелудочной железы. Здоровая поджелудочная железа или, по крайней мере, ее компенсированная функция во многом определяет состояние здоровья всего организма.
Таблица 2. Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите
Тему алкогольной болезни печени продолжил доктор медицинских наук, профессор Игорь Николаевич Скрыпник (Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава).
– Среднеукраинский показатель смертности от алкогольной болезни печени в 2003 г. был в 1,5 раза выше, чем в 2002 г., и составил 4,76 на 100 тыс. населения (А.В. Пидаев, 2003). Наиболее опасно злоупотребление алкоголем для женщин, так как у 50% из них терминальная стадия алкогольной болезни печени развивается за более короткий период времени, даже при прекращении приема алкоголя (H. Zeitz, 2001). Частота возникновения рака печени на фоне цирроза печени составляет 3,2% у лиц, которые не употребляют алкоголь, и 11,5% – у тех, кто употребляет алкоголь (Х.Х. Мансуров, Г.К. Мироджова, 1985).
Считается, что возможна генетическая предрасположенность к алкогольной болезни печени. Эта патология отмечается у 50% гомозиготных и 5% гетерозиготных близнецов. Установлена ассоциация цирроза печени с HLA В8, В14 и DR3.
Какое же количество употребляемого алкоголя способно привести к развитию алкогольной болезни печени? Токсическим эффектом обладает ежедневный длительный прием этанола > 40-60 г для мужчин и > 20 г для женщин. В неделю не рекомендуется употреблять >21 порции алкоголя мужчинам и > 14 порций женщинам. Одну порцию составляет 40 мл 40% алкогольного напитка, 150 мл сухого вина, 250 мл пива.
Печень метаболизирует около 75-98% введенного этанола. При этом скорость расщепления у мужчин составляет 0,1 г/кг/ч. Человек с массой 70 кг метаболизирует за сутки 160 г этанола с выделением 1200 ккал. У женщин этот показатель на 10% ниже. Непосредственную связь цирроза печени со злоупотреблением алкоголя подтверждают статистические данные. Так, в Финляндии после отмены ограничения на продажу спиртного в 1986 г. через 5 лет на 50% вырос уровень смертности от цирроза печени (V. Savolainen et al., 1992). Во Франции в 1939-1945 гг. после двадцатикратного уменьшения изготовления виноградного вина значительно снизилась смертность от цирроза печени (G. Penduignot, 1961). Такая же закономерность наблюдалась в США во времена «сухого закона» в 20-х годах ХХ века (G. Klatskin, 1961).
Для диагностики алкогольной болезни печени следует определять уровень АСТ, АЛТ, ГГТП щелочной фосфатазы, протромбиновый индекс, углеводнодефицитный трансферрин (вероятный маркер интоксикации алкоголем), индикаторы фиброза (гиалуронан сыворотки (N=25-36 мкг/л), проколлаген-III-пептид (N=3-5 мкг/л).
При биопсии печени и морфологическом исследовании биоптата выявляются инфильтрация ткани печени полиморфноядерными лейкоцитами, некроз и фиброз, тельца Мэллори, холестаз.
Одним из наиболее важных принципов лечения алкогольной болезни печени является алкогольная абстиненция, что в 2 раза повышает выживаемость больных. Пищевой рацион должен содержать 2000 ккал/сут, 1 г/кг белка, в большом количестве витамины группы В.
Медикаментозная терапия подразумевает назначение гепатопротекторов: S-адеметионина, эссенциальных фосфолипидов, силимаринсодержащих препаратов, препаратов УДХК. Глюкокортикоиды показаны при желтухе и энцефалопатии (тяжелое течение алкогольного гепатита). Изучается возможность применения моноклональных антител к TNFα (инфликсимаб), блокатора циркулирующего TNFα (этанерсепт), ингибитора синтеза TNFα (пентоксифиллин). При необходимости проводится антибактериальная терапия (цефалоспорины II-III поколения, амоксициллин /клавуланат, фторхинолоны, метронидазол), устранение алкогольной зависимости, купирование опьянения.
Базисная терапия алкогольного цирроза печени включает:
– уменьшение выраженности портальной гипертензии, профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (неселективные β-блокаторы; нитраты);
– лечение отечно-асцитического синдрома (низкосолевая диета, антагонисты альдостерона (спиронолактон), петлевые диуретики);
– купирование печеночной энцефалопатии (лактулоза, орнитин-аспартат);
– нормализация трофического статуса (сбалансированная диета, питательные смеси);
– гепатопротекторы;
– трансплантация печени.
Главный гастроэнтеролог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Ткач (Национальный медицинский университет, кафедра факультетской терапии №1 с курсом последипломной подготовки по гастроэнтерологии и эндоскопии) посвятил свой доклад тактике ведения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями.
– Распространенность желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) составляет 50-100 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год. При этом 50-60% всех случаев – язвенной этиологии. Более чем в 80% ЖКК останавливаются спонтанно, однако в 6-7% заканчиваются летальным исходом. В Украине, к сожалению, нет тенденции к уменьшению распространенности ЖКК. Наоборот, отмечается четкий рост (в 1,5 и более раз) во всех регионах страны.
Основными причинами верхних ЖКК (около 95-98% всех случаев) являются:
– пептические язвы желудка (20%) и двенадцатиперстной кишки (30-40%);
– эрозивный гастрит и НПВП-гастропатия (15%);
– эзофагиты (5-10%);
– варикозное расширение вен пищевода (5-10%);
– синдром Мэллори-Вейса (5%);
– опухоли желудка и пищевода (2-3%).
Редкие причины верхних ЖКК составляют около 2-5%. Это опухоли тонкой кишки, синдром Пейтца-Егерса, аневризмы (аорты, селезеночной, печеночной артерии), сосудистые эктазии (повреждение Делафуа, ангиодисплазии), опухоли ПЖ и хронический панкреатит, после проведения ЭРХПГ и биопсии печени, абсцессы печени, заболевания соединительной ткани, гематологические расстройства (коагулопатии, тромбоцитопении и др.). Факторами риска развития пептических язв и ЖКК в настоящее время считают: наличие H. рylori, применение НПВП, глюкокортикостероидов, пероральных антикоагулянтов.
Лечебная тактика при верхнем ЖКК представлена на рис. 2.
Классификация язвенных кровотечений по Forrest выделяет:
– продолжающееся кровотечение:
· профузное (струйное);
· медленное вытекание крови);
– состоявшееся кровотечение:
· высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд);
· низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте);
– клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения.
Алгоритм ведения пациентов с ЖКК начинается с установления активности и выраженности кровотечения. Для этого оцениваются данные анамнеза, витальные функции, проводится физикальное обследование, включая ректальное исследование и ЭГДС, консультации гастроэнтеролога, хирурга и др. специалистов, оценка сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, печени или ЦНС. Обязательно установление катетера в центральную или периферическую вену, забор крови для лабораторных анализов, мониторирование жизненных функций, количества мочи, установка назогастрального зонда. С целью обеспечения гемодинамической стабильности, восстановления ОЦК больному внутривенно вводятся препараты крови и кровезаменителей.
Показаниями для проведения гемотрансфузии при ЖКК являются:
– систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.;
– пульс свыше 100 ударов в 1 мин;
– прохладные и влажные на ощупь конечности;
– выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
– низкое центральное венозное давление (ниже 100 мм вод. ст.);
– высокий риск повторного кровотечения.
Эндоскопическая терапия должна проводиться в максимально ранние сроки (в идеале – до 24 ч) и показана при нестабильном тромбе, некровоточащем видимом сосуде и активном кровотечении (Laine & Peterson; 1994). Существуют различные методы эндоскопического гемостаза: биполярная электрокоагуляция, инъекционная терапия, АПК, клипирование. Они позволяют добиться снижения риска повторных ЖКК, хирургических вмешательств и смертности (Cook et al., 1992; Sacks et al., 1990).
Средства фармакотерапии при ЖКК представлены несколькими группами препаратов: модификаторы АД в сосудах брюшной полости, антифибринолитические агенты, кислотосупрессивные агенты (парентеральные антагонисты H2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы.
В ряде случаев (около 20-30%) даже при адекватной терапии возможен ранний рецидив кровотечения. Выделяют такие факторы риска повторного ЖКК: сочетание рвоты и мелены, наличие в кале свежей крови, наличие эндоскопических признаков кровотечения, видимый сосуд в дне язвы (риск – 90%), артериальное кровотечение (риск – 90%), наличие свежего тромба (риск – 30%), расширенные вены пищевода или кардии (риск – 10%), возраст свыше 60 лет, наличие сопутствующих кардиореспираторных заболеваний, предшествующий прием НПВП по поводу ревматических заболеваний, гемодинамические расстройства (пульс свыше 100 в минуту, систолическое АД менее 100 мм рт. ст., диурез менее 30 мл в час).
С целью предупреждения рецидивов ЖКК необходимо повышение внутрижелудочного рН до 6,0 (в/в введение Н2-гистаминоблокаторов или ИПП) и снижение портальной гипертензии (при кровотечении из варикозно расширенных вен).
Назначение кислотоингибирующих средств патогенетически обосновано, так как соляная кислота – мощнейший фактор, препятствующий остановке ЖКК и способствующий его рецидиву. Она активирует пепсиноген, ингибирует агрегацию тромбоцитов и вызывает их дезагрегацию, ускоряет лизис тромба. Только при интрагастральном рН > 4 инактивируется пепсин, ингибируется фибринолиз и снижается риск ЖКК. Как правило, рН=4,0 недостаточно для предупреждения повторных кровотечений после первичной остановки ЖКК. Для того чтобы не было растворения тромба и рецидива ЖКК, рН должен быть выше 6,0 (только при таких условиях происходит агрегация тромбоцитов).
Эффективность кислотоснижающих препаратов была показана A. Barkun (10th UEGW, Geneva, 2002). Было обследовано 1869 больных с острыми ЖКК, 1300 из которых получали пантопразол, остальные – Н2-гистаминоблокаторы. У 56% ЖКК остановилось спонтанно, у остальных в 89% случаев потребовало эндоскопического лечения, в 5,3% случаев – операции. Исследователи сделали вывод, что применение кислотоснижающих препаратов было эффективно у больных со стигматами низкого и высокого риска, сопоставимым с эффективностью эндоскопического гемостаза, на 18% снижало риск повторных ЖКК по сравнению со стандартной терапией и при этом было экономически выгодным.
Подготовила Наталья Мищенко