Атипичные антипсихотики – эффективная терапия при шизофрении

27.03.2015


  тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ

Неблагоприятные исходы шизофрении в первую очередь определяются так называемой негативной симптоматикой – выраженным снижением свойственных данной личности интересов и активности, эмоциональным обеднением, нарастающей замкнутостью (аутизм), разнообразными нарушениями мышления и поведения (вплоть до шизофренического слабоумия). Лечение шизофрении издавна считается одной из самых серьезных и трудноразрешимых проблем. Многие специалисты оценивают прогноз этого заболевания почти как фатальный для психического здоровья пациентов, их социального и профессионального функционирования, даже несмотря на непрерывную лекарственную терапию.

Такие мощные психотропные препараты, как классические нейролептики-антипсихотики (аминазин, трифлуоперазин, галоперидол и др.), будучи достаточно эффективными по отношению к также характерным для шизофрении позитивным симптомам (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, аффективные и кататонические расстройства, агрессивность и т. д.), обычно не оказывают существенного влияния на негативную симптоматику. Мало того, побочные эффекты этих препаратов, особенно экстрапирамидные нарушения (повышение мышечного тонуса, гиперкинезы, тремор, двигательная заторможенность и др.), возникающие примерно в 3/4 случаев, могут сами по себе значительно ухудшать самочувствие больных, приводя к снижению качества жизни и уровня социальной адаптации.
С 1990 года в арсенале психотропных средств, применяемых при шизофрении, появились новые препараты – атипичные антипсихотики. В отличие от предыдущего поколения лекарственных средств атипичные антипсихотики демонстрируют значимую эффективность прежде всего при коррекции негативных проявлений шизофрении. Кроме того, практически не уступая типичным нейролептикам в силе воздействия на позитивные симптомы, атипичные препараты характеризуются еще и гораздо более благоприятным профилем переносимости, в структуре которого экстрапирамидные побочные эффекты занимают незначительное место либо вовсе отсутствуют. Сегодня известны такие атипичные антипсихотики, как рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон, сертиндол. В последние годы проводятся клинические испытания и других представителей данного класса препаратов.
Основной механизм действия указанных лекарственных средств связан, во-первых, с блокадой дофаминовых рецепторов (подтип D2) в мезолимбической системе головного мозга, что обусловливает их антипсихотический эффект в виде редукции позитивных симптомов болезни, а во-вторых, с блокадой серотониновых рецепторов (подтип 5-HT2А) в мезокортикальной системе. На клиническом уровне это выражается в обратной динамике негативной симптоматики. Таким образом, по сравнению с классическими нейролептиками, спектр нейрохимической активности которых ограничивается влиянием на дофаминергическую систему мозга, атипичные антипсихотики выступают как препараты двойного действия, поскольку оказывают сбалансированное влияние как на дофаминергическую, так и на серотонинергическую системы. Именно двойной блокадой нейрорецепторов в центральной нервной системе в итоге и обеспечивается положительное воздействие на две основные группы клинических проявлений шизофрении (позитивные и негативные).
Другим существенным отличием в механизме действия атипичных антипсихотиков от классических, или типичных, нейролептиков является значительно более низкий аффинитет к D2-рецепторам. В настоящее время известно, что более чем 70% блокада этих рецепторов в нигростриарной системе мозга в подавляющем большинстве случаев приводит к превышению так называемого нейролептического порога и возникновению, помимо антипсихотического эффекта, нежелательных явлений в виде различных экстрапирамидных расстройств. Подобная ситуация характерна практически для всех типичных нейролептиков. Обладая же, как было сказано, более низким аффинитетом к D2-рецепторам, при этом достаточным для проявления антипсихотического эффекта, атипичные антипсихотики в терапевтических дозах обычно не вызывают вышеупомянутых побочных эффектов.
Одним из первых и наиболее ярких представителей класса атипичных антипсихотиков является рисперидон. Данный препарат по химической структуре относится к производным бензизоксазола. Рисперидон обладает высокой тропностью к серотониновым 5-HT2-рецепторам, дофаминовым D2-рецепторам, также связывается с α1-адренорецепторами и при несколько меньшей аффинности – с гистаминовыми H1-рецепторами и α2-адренорецепторами. При этом рисперидон не обладает тропностью к холинорецепторам. Антипсихотическое действие препарата обусловлено блокадой дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы. Помимо этого, он оказывает достаточно выраженное седативное, противорвотное и гипотермическое влияние. Седативное действие обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга, противорвотное – дофаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра, а гипотермическое – дофаминовых рецепторов гипоталамуса.
По данным многочисленных клинических испытаний, рисперидон не менее эффективно, чем прежний золотой стандарт лечения шизофрении – галоперидол, редуцирует продуктивные (позитивные) расстройства (бред, галлюцинации, симптомы психического автоматизма, психотический аффект и психомоторное возбуждение). По силе же своего влияния на негативную симптоматику рисперидон статистически достоверно превосходит галоперидол на всех этапах терапии. Что касается переносимости, то по сравнению с галоперидолом рисперидон заметно меньше подавляет общую и моторную активность больных и в терапевтических дозах довольно редко стимулирует развитие экстрапирамидных побочных эффектов, риск возникновения которых дополнительно снижается благодаря сбалансированному центральному антагонизму к серотонину и дофамину. Рисперидон может вызывать дозозависимое увеличение концентрации пролактина в плазме крови, которое, с одной стороны, чаще отмечается у женщин, а с другой – далеко не всегда приводит к тем или иным клинически проявляющимся негативным последствиям. Таким образом, по совокупности параметров эффективности и переносимости рисперидон обладает явным преимуществом перед галоперидолом, претендуя на звание нового золотого стандарта лечения при шизофрении и других расстройствах психотического уровня.
Фармакокинетические данные свидетельствуют о том, что рисперидон при приеме внутрь абсорбируется быстро и полностью, при этом пища не влияет на полноту и скорость всасывания. Максимум концентрации препарата в плазме крови достигается через 1-2 ч. На 90% он связывается с белками плазмы крови и достаточно быстро проникает в центральную нервную систему. Основной метаболит рисперидона – 9-гидрокси-рисперидон – активное вещество с более длительным периодом полувыведения. В результате антипсихотическая фракция препарата (рисперидон + 9-гидрокси-рисперидон) выводится из организма в течение 21 ч, что в большинстве случаев позволяет назначать его больным один раз в сутки. Выведение рисперидона из организма на 70% осуществляется почками. В связи с этим у пациентов с почечной недостаточностью, а также у людей пожилого возраста может отмечаться замедленное выведение препарата и иногда – скачки его концентрации в плазме крови.

Основными показаниями для применения рисперидона являются: острая и хроническая шизофрения, другие бредовые и аффективно-бредовые психозы, психомоторное возбуждение и другие поведенческие расстройства у больных с деменцией, маниакальное возбуждение в рамках биполярного аффективного расстройства. Помимо основных показаний, рисперидон достаточно эффективен и при так называемом шизотипическом расстройстве (вялотекущая шизофрения), ряде тревожно-фобических, ипохондрических и обсессивно-компульсивных нарушений. Несмотря на то что препарат не рекомендуется назначать детям до 15-летнего возраста, имеются сведения (в основном зарубежных авторов) о его эффективном использовании у больных с ранним детским аутизмом.

Рисперидон обычно назначают 1-2 раза в сутки перорально. Начальная суточная доза составляет 2 мг. Уже на 2-й день ее можно повысить до 4 мг. Разброс суточных доз может составлять 2-16 мг, но оптимальный диапазон доз – от 4 до 8 мг/сут. Пациентам пожилого возраста, а также с заболеваниями печени и почек рекомендуется начальная доза до 1 мг/сут (в два приема).
Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с приемом рисперидона, являются умеренная ортостатическая гипотензия в первые дни терапии, как правило, не требующая снижения дозы препарата, умеренные экстрапирамидные нарушения (обычно при суточной дозе более 10 мг), а также клинические проявления, связанные с гиперпролактинемией. В числе противопоказаний к назначению рисперидона – период лактации и повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Изучение длительной терапии с использованием рисперидона дает возможность сделать вывод о заметном повышении качества жизни и уровня социального функционирования большинства пациентов.

«Фармацевтический вестник», №15 (420), 2006 г.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

23.04.2024 Кардіологія Ревматологія Терапія та сімейна медицина Застосування препаратів кальцію і кальцифікація судин: чи є зв’язок?

Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....

23.04.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Погляди на терапію глюкокортикоїдами в ревматології: епоха конвергенції

Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Інгібітори лейкотрієнових рецепторів у лікуванні бронхіальної астми та інших алергічних захворювань

Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...

23.04.2024 Алергія та імунологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм діагностики та лікування пацієнта з алергічним ринітом

Розбір клінічного випадку...