27 березня, 2015

Всемирная инициатива по бронхиальной астме (GINA)
Руководство по менеджменту и предотвращению бронхиальной астмы у детей

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Руководство для врачей и среднего медицинского персонала
Пересмотр 2006 года
Согласно Всемирной стратегии менеджмента и предотвращения бронхиальной астмы

Введение
Бронхиальная астма (БА) является одной из главных причин хронической заболеваемости и смертности в мире. Согласно подтвержденным статистическим данным уровень заболеваемости БА за последние 20 лет значительно возрос, особенно в детском коллективе. Деятельность Всемирной инициативы по БА направлена на объединение усилий по повышению компетентности медицинских кадров, работников органов здравоохранения и общественности для предотвращения и лечения этого грозного заболевания, а также на улучшение управления БА. Инициатива занимается подготовкой научных докладов по БА, способствует распространению и разработке рекомендаций, поддерживает международное сотрудничество в исследованиях этой патологии.
Всемирная инициатива по БА предложила систематизированный подход для достижения и удерживания контроля БА, который может применяться в системе здравоохранения на местном уровне с использованием имеющихся средств. Для этой цели подготовлен ряд образовательных программ.

Программа Всемирной инициативы по БА включает следующие публикации:
• Всемирная стратегия менеджмента и предотвращения БА (2006).
Научная информация и рекомендации для программ по БА.
• Руководство по менеджменту и предотвращению БА (2006).
Сборник информации для медицинского персонала по оказанию первой
медицинской помощи.
• Руководство по менеджменту и предотвращению БА у детей (2006).
Сборник информации для педиатров и другого медицинского персонала.
• Что Вы и члены Вашей семьи должны делать во время эпизода БА.
Информация в буклетах для пациентов и членов их семей.
Публикации доступны на сайте http://www.ginasthma.org.

Данное Руководство разработано на основе Всемирной стратегии менеджмента и предотвращения БА (2006). Исходный документ содержит данные всестороннего исследования БА, доказательные уровни и выдержки из научной литературы.

Что известно о БА?
К сожалению... БА является одним из наиболее распространенных в мире хронических заболеваний. В разных популяциях распространенность симптомов БА у детей составляет от 1 до 30% и более с тенденцией к возрастанию, особенно среди детей младшего возраста.
К счастью... БА поддается эффективному лечению, и большинство пациентов могут достигнуть хорошего контроля над заболеванием. Контроль БА у детей позволяет:
- избегать опасных ночных и дневных симптомов;
- минимизировать прием скоропомощного препарата;
- вести продуктивный, физически активный образ жизни;
- иметь (практически) нормальные показатели легочной функции;
- избегать серьезных приступов.

• БА является причиной возникновения повторяющихся эпизодов свистящего дыхания, одышки, ощущения стеснения в грудной клетке и кашля, имеющих место ночью или под утро.
• БА инициирует хронический воспалительный процесс в дыхательных путях, который приводит к их гиперчувствительности; факторы риска выступают пусковыми механизмами обструкции дыхательных путей, вследствие чего поступление воздуха в легкие ограничено (из-за сужения просвета бронхов, образования пробок слизи, усиления воспаления).
• Общепринятые факторы риска БА: контакт с аллергенами (клещи домашней пыли, животные с густой шерстью, тараканы, пыльца растений и плесневые грибы), профессиональные раздражающие средства, курение табака, респираторные (вирусные) инфекции, физическая нагрузка, сильное эмоциональное возбуждение, химические раздражители и лекарства (аспирин и β-блокаторы).
• Для достижения и удерживания контроля БА используется ступенчатый подход к назначению медикаментозной терапии с учетом всех возможных неблагоприятных эффектов и стоимости лечения.
• Астматические атаки (или обострения) носят эпизодический характер, однако воспалительный процесс в дыхательных путях присутствует постоянно.
• Для предотвращения симптомов и атак, а также улучшения легочной функции многие пациенты нуждаются в ежедневном приеме контролирующего препарата. Для лечения острых симптомов БА (свистящее дыхание, ощущение стеснения в грудной клетке и кашель) требуется прием скоропомощных препаратов.
• Достижение и удерживание контроля БА требует тесного сотрудничества между пациентом и его лечащей командой.
• Стыд вследствие наличия БА не обоснован. Этим заболеванием страдают многие олимпийские чемпионы, политические лидеры и знаменитости, что не помешало им стать успешными людьми.

Диагностика БА
Зачастую БА может быть выявлено на основании данных анамнеза и имеющихся симптомов.
Заподозрить БА можно при наличии любого из следующих симптомов:
• эпизоды свистящего дыхания чаще одного раза в месяц;
• появление кашля или свистящего дыхания на фоне повышенной активности;
• появление кашля, преимущественно в ночное время, при отсутствии вирусной инфекции;
• отсутствие сезонных вариаций для свистящего дыхания;
• персистенция симптомов у детей старше 3 лет;
• симптомы возникают или прогрессируют при наличии:
– животных с густой шерстью;
– аэрозольных химикатов;
– колебаний температуры;
– клещей домашней пыли;
– приема лекарств (аспирин, β-блокаторы);
– физической нагрузки;
– пыльцы;
– респираторных (вирусных) инфекций;
– курения;
– сильного эмоционального возбуждения;
• простуда у детей имеет затяжное течение или выздоровление наступает не ранее чем через 10 дней;
• исчезновение симптомов при назначении адекватной терапии.
Функциональное исследование легких помогает оценить тяжесть, обратимость и вариабельность симптомов дыхательной недостаточности, подтвердить диагноз БА пациентам старше 5 лет.
Предпочтительным методом определения степени и обратимости обструкции дыхательных путей у пациентов с БА является спирометрия.
• Величина прироста ОФВ₁ ≥12% (или ≥200 мл) после приема бронходилататора указывает на обратимость бронхообструкции при БА (зачастую установить обратимость обструкции при данном измерении не удается, что является основанием для повторного тестирования).
Большое значение для диагностики и мониторинга БА имеет измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ).
• Сопоставление величины ПСВ с ранее определенным лучшим индивидуальным показанием пикфлоуметра позволяет оценить качество контроля БА.
• Величина прироста ПСВ в 60 л/мин (или ≥20% от исходного) после ингаляционного приема бронходилататора или суточная вариабельность ПСВ >20% (при частоте измерений два раза в день >10%) предполагают диагноз БА.

Все ли дети со свистящим дыханием больны БА?
Нет. Большинство детей старше 5 лет со свистящим дыханием болеют БА. Однако диагностика БА у детей 5-летнего возраста и младше – очень сложная задача, поскольку эпизоды свистящего дыхания и кашля у этой категории пациентов могут быть не связаны с БА, особенно у детей младше 3 лет. Чем младше ребенок, тем больше вероятность постановки альтернативного диагноза, объясняющего периодические эпизоды свистящего дыхания.
Несмотря на возможность передозировки, вероятность эффективного купирования эпизодов свистящего дыхания при назначении противовоспалительных препаратов и бронходилататоров выше, чем при назначении антибиотиков.
Возможными, но довольно редкими причинами периодических эпизодов свистящего дыхания, особенно у детей младшего возраста, являются хронический риносинусит, муковисцидоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующие вирусные инфекции нижнего отдела дыхательных путей, бронхолегочная дисплазия, туберкулез, сужение внутригрудных дыхательных путей вследствие врожденного порока развития, аспирация инородного тела, синдром первичной реснитчатой дискинезии, иммунная недостаточность и врожденное заболевание сердца.
Диагностика БА у детей 5 лет и младше должна основываться на клинической оценке, определении симптомов и физикальных данных. Перспективным методом подтверждения диагноза в данной возрастной группе является пробное назначение бронходилататоров короткого действия и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Явное клиническое улучшение во время лечения и ухудшение состояния после прекращения лечения подтверждают диагноз БА. Детей 4-5 лет можно научить пользоваться пикфлоуметром, но получение достоверных результатов требует родительского контроля.
Для правильной диагностики и ведения детей с БА требуются:
• ежедневное ведение личного календаря для записи симптомов и значений ПСВ (для детей старше 5 лет), что является важным способом управления БА в период детства;
• постановка кожных аллергических проб или измерение специфического IgE в плазме крови, которые могут оказать помощь в определении факторов риска БА для получения должных рекомендаций.

Классификация БА по уровню контроля
Традиционно степень выраженности симптомов, степень ограничения поступления воздуха и вариабельность показателей легочной функции позволяют классифицировать БА по степени тяжести (интермиттирующая, мягкая персистирующая, среднетяжелая персистирующая или тяжелая персистирующая).
Однако при установлении степени тяжести БА следует учитывать как непосредственно тяжесть данного заболевания, так и ответ на терапию. К тому же степень тяжести БА не является постоянной характеристикой заболевания, поскольку с течением месяцев или лет она может изменяться.
В связи с этим для непрерывного менеджмента БА наиболее значимой и приемлемой является классификация БА по уровню контроля (табл. 1).

Примеры утвержденных стандартов для оценки клинического контроля БА:
• тесты контроля БА (ACT): http://www.asthmacontrol.com;
• вопросник контроля БА (ACQ): http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm;
• вопросник оценки терапии БА (ATAQ): http://www.ataqinstrument.com;
• система количественных показателей контроля БА.

Четыре составляющие в лечении БА
Целью лечения БА является достижение и как можно более длительное удерживание контроля клинических проявлений заболевания. Контроль БА позволяет пациентам предотвращать возникновение большинства атак, избегать причиняющих беспокойство дневных и ночных симптомов и сохранять физическую активность.
Для достижения этой цели необходима взаимосвязь четырех составляющих терапии:
1. Развитие сотрудничества в цепочке пациент/семья/врач.
2. Определение факторов риска и сокращение контакта с ними.
3. Оценка, лечение и контроль БА.
4. Управление обострениями БА.
1. Развитие сотрудничества в цепочке пациент/семья/врач
С помощью каждого участника лечащей команды дети и их семьи могут активно управлять БА, что позволяет вести продуктивный, физически активный образ жизни и предотвращать возможные проблемы.
Детей и их ближайшее окружение обучают:
• избегать контактов с факторами риска;
• правильно принимать препараты;
• понимать разницу между контролирующим и скоропомощным препаратами;
• проверять статус контроля БА с помощью симптомов и, по возможности, значений ПСВ у детей старше 5 лет;
• распознавать признаки ухудшения состояния и принимать соответствующие меры;
• определять состояния, требующие неотложной медицинской помощи.
Образовательная работа должна быть неотъемлемой частью взаимодействия между пациентом и медицинскими работниками. Для донесения пациентам важной информации о БА необходимо использовать такие методы образовательной работы, как подробное обсуждение проблемы (с врачом, медсестрой, работником социальной службы, консультантом или преподавателем), организация демонстраций, использование текстовых материалов, видео- или аудиокассет, создание групп поддержки, участие в групповых занятиях и театральных постановках.
Результатом совместной работы с ребенком и членами его семьи/человеком, ухаживающими за ним, должен стать письменный индивидуальный план действий при БА, оправданный с медицинской и практической точек зрения. Пример индивидуального плана действий приведен в таблице 2.
Примеры планов самостоятельного управления БА можно найти на веб-сайтах:
http://www.asthma.org.uk;
http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html;
http://www.asthmanz.co.nz.

2. Определение факторов риска и сокращение контакта с ними
Для улучшения контроля БА и уменьшения потребности в препаратах пациенты должны принять меры по исключению из окружающей среды факторов риска, провоцирующих возникновение симптомов заболевания (табл. 3). Однако зачастую пациенты реагируют на множественные факторы, полное исключение которых из окружения практически невозможно. Таким образом, для удерживания контроля БА определяющее значение имеет медикаментозная терапия. Контроль БА обеспечивает меньшую чувствительность пациентов к факторам риска.
Несмотря на то что частой причиной возникновения симптомов БА является физическая активность, пациенты не должны избегать физических нагрузок. Ингаляционный прием β₂-агониста быстрого действия перед активными упражнениями может предотвратить возникновение симптомов БА (как альтернатива: прием антагониста лейкотриенов или кромолина).
Детям старше 3 лет с тяжелой БА рекомендовано проведение ежегодной вакцинации против гриппа или, по крайней мере, в период, когда вакцинация рекомендована общей популяции. Однако стандартная программа вакцинации детей с БА не предотвращает возникновения обострений заболевания и не улучшает ее контроля.

3. Оценка, лечение и контроль БА
Цель лечения БА – достижение и удерживание контроля заболевания – может быть достигнута пациентами путем беспрерывного проведения:
• оценки контроля БА;
• лечения для достижения контроля БА;
• мониторинга удерживания контроля БА.

Оценка контроля БА
Мониторинг состояния пациента необходим для установления текущего лечебного режима, определения приверженности лечебному режиму и оценивания уровня контроля БА. Распознать контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА можно по упрощенной схеме, представленной в таблице 1.

Лечение для достижения контроля БА
Для каждого пациента старше 5 лет устанавливают определенную «ступень» лечения (табл. 4).
На каждой ступени лечения скоропомощный препарат должен обеспечить требуемое быстрое купирование симптомов. Однако регулярный или повышенный его прием указывают на недостаточно хороший уровень контроля БА.
На ступенях лечения 2-5 пациенты нуждаются в приеме одного или более контролирующих препаратов, которые предотвращают развитие симптомов и атак БА. В настоящее время наиболее доступными эффективными контролирующими препаратами являются ИГКС (табл. 5).
Для пациентов с недавно диагностированной БА или больных, еще не получавших лечения, терапию БА следует начинать со ступени 2 (в случае выраженной симптоматики – со ступени 3). Если текущий лечебный режим не обеспечивает контроля БА, необходим переход на ступень, лечебный режим которой установит контроль БА.
Для детей 5 лет и младше в качестве начального контролирующего препарата рекомендованы малые дозы ИГКС (табл. 4А). Если такое лечение не устанавливает контроля симптомов БА, оптимальным выбором является повышение дозы глюкокортикостероида.
На сегодня в арсенале врачей имеется множество контролирующих (Приложение А) и скоропомощных (Приложение В) препаратов для терапии БА. Лечение назначают в соответствии с утвержденными рекомендациями с учетом состояния местных ресурсов и материального положения каждого пациента.
Препаратами выбора в лечении БА являются ингаляционные препараты, поскольку прямое поступление действующего вещества в дыхательные пути определяет выраженный терапевтический эффект с минимальным системным действием.
• Устройства для ингаляционной доставки препаратов представлены дозирующими аэрозольными ингаляторами под давлением (ДАИд), активируемыми вдохом ДАИ, порошковыми ингаляторами (ПИ) и небулайзерами. Спейсер (оснащенная клапаном камера) – приспособление, которое облегчает использование ингалятора, уменьшает системную абсорбцию и количество побочных эффектов ингаляционных кортикостероидов.
• Необходимо обучать детей и их родителей пользоваться ингаляторами, поскольку разные устройства требуют применения различной техники ингаляции. При этом следует проводить демонстрации, предоставлять иллюстрированные инструкции, во время каждого визита просить пациента показать технику выполнения ингаляции. Информацию по использованию различных приборов для ингаляции можно найти на веб-сайте GINA.
• Каждому ребенку должно быть подобрано подходящее устройство.
– Дети младше 4 лет должны использовать ДАИд плюс спейсер с маской для защиты лица или небулайзер с маской для защиты лица.
– Дети от 4 до 6 лет должны использовать ДАИд плюс спейсер с мундштуком, ПИ или, при необходимости, небулайзер с маской для защиты лица.
– Перед использованием спейсера необходимо убедиться в том, что он подходит к данному ингалятору.
– Дети старше 6 лет при возникновении трудностей в использовании ДАИд должны использовать ДАИд со спейсером, активируемый вдохом ДАИ, ПИ или небулайзер. Использование ПИ требует дыхательных усилий, чем объясняется сложность их использования во время тяжелых атак.
– Дети с тяжелыми атаками БА должны использовать ДАИд со спейсером или небулайзер.
– Дети младше 5 лет должны выполнять ингаляции под строгим наблюдением взрослых в связи с возможными погрешностями в технике.

Мониторинг удерживания контроля БА
Проведение непрерывного мониторинга необходимо для удерживания контроля БА, пребывания на самой нижней ступени лечения и минимизации терапевтической нагрузки, что позволяет уменьшить финансовые расходы и гарантировать безопасность.
Повторные обследования пациентов должны проводиться через 1-3 месяца после первого визита с последующим контролем каждые 3 месяца. После возникновения обострения БА в течение двух недель – месяца необходимо проводить наблюдение за пациентом.
Во время каждого визита необходимо задавать вопросы, перечень которых представлен в таблице 6.

Корректирующее лечение:
• Если данный лечебный режим не обеспечивает контроля БА, необходимо перейти на следующую ступень лечения. Как правило, в течение 1 месяца должно наступить улучшение состояния. Однако перед этим следует проверить правильность выполнения пациентом техники лечения, оценить комплайенс и возможное воздействие факторов риска.
• В случае частично контролируемой БА необходимо рассмотреть возможность перехода на следующую ступень лечения. При этом должны быть учтены доступность, эффективность, стоимость и безопасность препарата выбора, а также удовлетворенность пациента достигнутым уровнем контроля.
• При удерживании контроля БА, по меньшей мере, в течение 3 месяцев – необходимо постепенно понижать ступень лечения с последовательным снижением дозы препарата. Цель – минимизировать количество препарата, требуемого для удерживания контроля БА.
В связи с вариабельностью течения БА мониторинг необходим даже после достижения контроля. Усиление симптомов заболевания или развитие обострений прямо указывают на потерю контроля и необходимость последующей коррекции лечения.
При наличии сопутствующих состояний/заболеваний, ухудшающих течение БА, отсутствии ответа ребенка на адекватное лечение или невозможности достижения контроля на ступени лечения 3 необходима консультация специалиста.

4. Управление обострениями БА
Обострения БА (атаки БА) – эпизоды прогрессивного усиления одышки, кашля, свистящего дыхания или ощущения стеснения в грудной клетке или их комбинация.
• Нельзя недооценивать тяжесть атак БА, поскольку тяжелые атаки БА могут угрожать жизни.
• Дети/подростки с высоким риском смерти вследствие БА требуют усиленного внимания, а при возникновении атак – оказания неотложной помощи. Среди них пациенты, в анамнезе которых:
– БА, близкая к летальной;
– связанный с БА случай госпитализации или обращения за медицинской помощью в течение прошлого года или выполненная ранее вследствие БА интубация трахеи;
– прием оральных глюкокортикостероидов в настоящее или недавнее время;
– чрезмерная зависимость от ингаляционных β₂-агонистов быстрого действия;
– наличие психосоциальных проблем или опровержение наличия/тяжести БА;
– отсутствие комплайенса.
Пациенты должны немедленно обратиться за медицинской помощью в случаях:
• возникновения тяжелой атаки БА (табл. 7):
- одышка в покое, наклон туловища вперед, возможность говорить отдельными словами, а не предложениями (отказ младенца от кормления), взволнованность, вялость или беспокойство, брадикардия или ЧДД >30/мин;
- шумное свистящее дыхание или его отсутствие;
- ЧСС: >160 уд/мин у младенцев; >120 уд/мин – у детей 1-2 лет; >110 уд/мин – у детей 2-8 лет;
- значение ПСВ <60% от прогнозируемого или индивидуального лучшего показателя даже после предварительного лечения;
- ребенок обессилен;
• отсутствия ответа на прием бронходилататора по меньшей мере 3 ч;
• отсутствия улучшения состояния через 2-6 ч после орального приема глюкокортикостероидов;
• продолжения ухудшения состояния.
Легкие атаки БА, характеризующиеся значением ПСВ <20% от прогнозируемого, ночными пробуждениями и усиленным приемом β₂-агонистов быстрого действия, как правило, могут быть купированы дома при условии подготовленности пациента и наличии индивидуального плана менеджмента БА.
Тяжелые и зачастую умеренные атаки БА требуют лечения в медицинском учреждении.
Атаки БА требуют незамедлительного лечения:
• в условиях медицинского учреждения подача кислорода пациентам с гипоксемией (достижение насыщения крови кислородом до 95%);
• первоочередной прием ингаляционных β₂-агонистов быстрого действия в адекватной дозе (2-4 вдоха каждые 20 минут в течение первого часа; затем 2-4 вдоха каждые 3-4 ч для легких атак; 6-10 вдохов каждые 1-2 ч для умеренных атак);
• ранний оральный прием глюкокортикостероидов (преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг или эквивалентный препарат в течение первых суток) при возникновении тяжелых или умеренных атак позволяет ликвидировать воспаление и ускорить выздоровление;
• прием метилксантинов не рекомендован при назначении высоких доз ингаляционных β₂-агонистов. При недоступности ингаляционных β₂-агонистов может быть применен теофиллин. В случае ежедневной базисной терапии теофиллином, добавление теофиллина короткого действия следует проводить под контролем концентрации в плазме.

Для купирования атак не рекомендованы:
• седативные препараты (абсолютное противопоказание);
• муколитики (возможно усиление кашля);
• физиотерапевтические процедуры (возможно ухудшение состояния);
• гидратация большими объемами жидкости для детей старшего возраста (для младенцев и детей младшего возраста может быть необходима);
• антибиотикотерапия (не назначается для купирования атак, но показана пациентам с сопутствующей пневмонией или бактериальной инфекцией, например при наличии синусита);
• эпинефрин (адреналин) (может быть показан в острых случаях для лечения анафилаксии и ангинозного отека);
• внутривенный прием сульфата магния для детей младшего возраста.

Контроль ответа на лечение
Оцените симптомы и, по возможности, показания пикфлоуметра. В больнице оцените насыщение крови кислородом; газовый состав артериальной крови пациентов с заподозренной гиповентиляцией, истощением, тяжелым дистрессом или значением ПСВ 30-50% от прогнозируемого.

Последующие действия
С целью создания стратегии предотвращения атак БА идентифицируйте пусковые факторы уже разрешенного обострения и пересмотрите план лечения пациента.

Случаи, требующие особого внимания
• Хирургическое вмешательство. Гиперреактивность дыхательных путей, ограничение поступления воздуха и гиперсекреция слизи – механизмы, предопределяющие развитие осложнений во время и после оперативного вмешательства у больных БА. За несколько дней до оперативного вмешательства необходимо провести оценку легочной функции. Короткий курс глюкокортикостероидов показан при значении ОФВ₁ <80% от индивидуального лучшего значения.
• Ринит, синусит и назальные полипы. Часто ринит и БА являются сопутствующими заболеваниями. Лечение ринита может облегчить симптомы БА. Острый/хронический синусит усугубляет течение БА, поэтому должен быть излечен. Нередко при БА, рините и повышенной чувствительности к аспирину обнаруживают назальные полипы, в основном у детей старшего возраста. Назальные полипы хорошо поддаются местному лечению глюкокортикостероидами.
• Респираторные инфекции. Респираторные инфекции способствуют возникновению свистящего дыхания, вызывают обострение симптомов БА. Лечение обострения БА инфекционного генеза проводят по стандартной схеме лечения обострений БА.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс. У больных БА гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается в 3 раза чаще по сравнению с общей популяцией, что требует соответствующего лечения. Однако лечение гастроэзофагеального рефлюкса не улучшает контроля БА.
• Анафилаксия. Анафилаксия – угрожающее жизни состояние, которое может симулировать БА и ухудшать прогноз при ее наличии. Незамедлительное лечение включает оксигенотерапию, внутримышечное введение эпинефрина, инъекции антигистаминных препаратов, внутривенное введение гидрокортизона и внутривенную гидратацию.

Номер: № 5/1 Березень - Тематичний номер «Педіатрія»