27 березня, 2015
Сосудистая и эндоваскулярная хирургия
в Украине: прошлое, настоящее и будущее
І съезд сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины, 16-18 ноября, г. Киев
16 ноября в Киеве состоялось очень важное для нашей страны событие – открытие І съезда сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины. Сотни врачей из разных уголков страны собрались в этот день в пансионате «Пуща-Озерная», чтобы встретиться с ведущими отечественными специалистами, услышать интересные доклады, ознакомиться с результатами современных исследований и просто пообщаться. Даже небольшие перерывы были использованы врачами с толком: в коридорах не умолкали дискуссии о новых методах диагностики и приоритетных методах лечения. Хирурги делились собственным опытом лечения больных и с большим вниманием слушали старших коллег. На съезде были приняты Консенсус по диагностике и лечению пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей, сочетающейся с мультифокальным атеросклерозом, Рекомендации по применению противоэмболических кава-фильтров с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии, а также предоставлены положения Консенсуса по проблеме лечения венозных трофических язв.
Съезд открыл председатель организационного комитета,
проректор по лечебной работе Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца, президент Ассоциации кардиологов, сосудистых и сердечных хирургов г. Киева, доктор медицинских наук, профессор Владимир Григорьевич Мишалов.
– Открытие І съезда сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины является очень важным и значимым событием для нашей страны. В первую очередь, это неопровержимое доказательство высокого уровня развития украинской сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Организаторами сегодняшнего мероприятия выступили Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Ассоциация сосудистых хирургов Украины, Ассоциация кардиологов, сосудистых и сердечных хирургов г. Киева, Международная ассоциация эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии. Открытие съезда не состоялось бы без участия ведущих специалистов и ученых нашей страны, членов организационного комитета, сидящих сегодня в президиуме: члена-корреспондента НАН и АМН Украины, директора Института хирургии и трансплантологии АМН Украины, президента Ассоциации хирургов Украины В.Ф. Саенко; президента Ассоциации сосудистых хирургов Украины, профессора П.И.Никульникова; президента Международной ассоциации эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии, профессора Л.Ф.Никишина и др.
До настоящего времени ассоциации сосудистых и эндоваскулярных хирургов в Украине существовали независимо друг от друга. Сегодняшний съезд мы организовали, так как считаем, что нельзя разделять эти две специальности. Проблемы сосудистой патологии нужно решать только совместными усилиями, тщательно при этом анализируя показания, противопоказания, индивидуальные особенности пациента и выбирая тот или иной вид оперативного вмешательства.
В настоящее время все более весомое значение в лечении пациентов с сосудистой патологией начинают занимать малоинвазивные и эндоскопические методы лечения, что позволяет добиться снижения травматичности оперативных вмешательств, риска развития тяжелых осложнений и уровня смертности больных. Однако существуют четкие рекомендации к применению как эндоваскулярного, так и хирургического вмешательства, и чем меньше мы будем отклоняться от этих руководств, тем лучших результатов с минимальным количеством осложнений мы сможем добиться.
Еще раз подчеркиваю, что нельзя противопоставлять эти методы либо считать один их них приоритетным. Кроме того, имеется положительный опыт комбинированного применения хирургических и рентгенэндоваскулярных методов лечения у больных с хроническими посттравматическими артериовенозными шунтами и аневризмами различных локализаций.
Безусловно, за последние годы уровень развития сосудистой и эндоваскулярной хирургии в нашей стране значительно вырос, однако имеется много неразрешенных проблем, не позволяющих нам достигать результатов развитых европейских стран. Это и недостаточное финансирование отрасли, и плохая оснащенность отделений сосудистой хирургии современной аппаратурой для проведения эндоваскулярных интервенций, и несовершенная система высшего образования и последипломной подготовки специалистов, и проблемы организационного характера. В нашей стране практически не уделяется внимание проблеме профилактики сосудистых заболеваний и как результат – очень высокий уровень сосудистой патологии.
В то же время я с уверенностью могу сказать, что несмотря на имеющиеся проблемы и трудности качество оказания специализированной помощи больным с сосудистой патологией в Украине находится на достаточно хорошем уровне прежде всего благодаря сохранившимся традициям украинской хирургической школы и высоким моральным принципам отечественных врачей.
От имени Ассоциации хирургов Украины участников съезда поздравил ее президент,
член-корреспондент НАН и АМН Украины, директор Института хирургии и трансплантологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Валерий Феодосиевич Саенко. Он пожелал сосудистым и эндоваскулярным хирургам Украины творческих успехов, отметил активное развитие отрасли в Украине и призвал к тесному сотрудничеству с общими хирургами. К поздравлению и пожеланиям присоединились президент Международной ассоциации эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии, профессор Л.Ф. Никишин, а также известные российские хирурги, профессора Ю.В.Белов и С.А.Абугов.
Состоянию сосудистой хирургии в Украине было посвящено выступление
заведующего отделом сосудистой хирургии Института хирургии и трансплантологии АМН Украины, президента Ассоциации сосудистых хирургов Украины Павла Ивановича Никульникова.
– Чтобы наглядно продемонстрировать уровень развития сосудистой хирургии в нашей стране, следует обратиться к основным статистическим показателям отрасли. На сегодня в Украине существует 34 центра сосудистой хирургии. В Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины и Львовской областной больнице организованы отделения на 60 коек. За 2005 год было пролечено 30124 пациента, выполнено 19875 операций на сосудах (артериальная, венозная, лимфовенозная патология и ангиодисплазии). Оперативная активность в среднем составляет 65,9%, но колеблется от 40% до 80% по разным регионам страны. Наибольшее количество больных пролечено во Львове – 2000 пациентов, в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины – 1200 больных, в Днепропетровске – 3700 пациентов.
Наибольшее количество артериальных реконструкций выполнено во Львове, Донецке, Днепропетровске и Киеве. К сожалению, только в центрах сосудистой хирургии проведено более 4 тысяч ампутаций, а в целом их количество по стране намного больше. Значительной части этих больных можно было бы помочь при более активном лечении и реабилитации.
Много или мало операций на сосудах выполняется в нашей стране? В России, например, в 2005 году было выполнено 17 000 реконструктивных операций на сосудах, в Украине за этот же период – 9000, что с учетом численности населения двух стран явно свидетельствует в нашу пользу. К сожалению, не во всех центрах сосудистой хирургии оперативная активность находится на достаточном уровне. Таким отделениям, безусловно, необходимо оказывать методологическую поддержку и стимулировать их деятельность.
О современном состоянии и перспективах развития рентгенэндоваскулярной хирургии в Украине рассказал
доктор медицинских наук, профессор Института хирургии и трансплантологии АМН Украины Сергей Николаевич Фуркало.
– По данным эндоваскулярного мониторинга, опубликованного в 2005 году (EVEM), определено количество эндоваскулярных оперативных вмешательств, выполняемых в мире:
• на сонных артериях – около 15%;
• при аневризме грудного отдела аорты – около 30%;
• на аорто-подвздошном сегменте – до 60%;
• на бедренно-подколенном сегменте – более 50%.
При аневризме брюшного отдела аорты до настоящего времени подавляющее большинство составляют хирургические вмешательства. В целом, прослеживается отчетливая тенденция к постепенному росту количества эндоваскулярных и уменьшению общехирургических вмешательств.
Для успешного выполнения эндоваскулярных операций необходимо современное оборудование и качественное обучение специалистов. На Украине существует около 40 отделений, где осуществляются рентгенэндоваскулярные вмешательства, однако современной цифровой аппаратурой оснащено только 15 из них. В европейских странах на 1 млн населения приходится от 2 до 6 отделений с соответствующим техническим обеспечением (в Украине – 0,3). Чтобы соответствовать европейским стандартам, мы должны иметь хотя бы 100 единиц современной цифровой аппаратуры.
Курс обучения сосудистой хирургии и кардиологии в отечественных медицинских университетах не дает даже навыков выполнения диагностических процедур, не говоря уже об эндоваскулярных операциях. В Европе курс обучения эндоваскулярных хирургов занимает 2 года, 12 месяцев отведены для обучения диагностической катетеризации. На протяжении периода обучения необходимо выполнить 300 диагностических катетеризаций (причем 200 из них – в качестве первого оператора) и 250 интервенций.
Чтобы выполнить данные требования в Украине, необходимо три года. По мнению 70% отечественных специалистов, обучение интервенционной кардиологии должно длиться не менее двух лет с выполнением не менее 100-150 коронарных ангиопластик в качестве первого оператора. В необходимости проведения итогового теоретического экзамена убеждены 78% специалистов.
О том, чем отличается обучение сосудистых хирургов в Украине и Европе, рассказал
доктор медицинских наук, профессор Львовского государственного медицинского университета им. Данила Галицкого Игорь Иванович Кобза.
– Сосудистая хирургия должна быть высокоспециализированной отраслью медицины с качественной подготовкой специалистов. В Европе общие хирурги обучаются в течение 2-6 лет. При этом, цикл обучения сосудистой хирургии составляет от 6 месяцев до трех лет, независимо от того, будет специалист сосудистым хирургом или нет. У нас обучение общей хирургии в интернатуре длится 3 года, без включения в программу сосудистой хирургии.
В европейских странах обучение сосудистой хирургии занимает от 2 до 6 лет и проводится в специализированных центрах. Как правило, каждая страна имеет 1-2 таких центра, где ежегодно должны проводиться более 50 каротидных эндартерэктомий, более 50 операций по поводу аневризмы аорты, более 100 реконструктивных операций, комбинированные операции при травмах, варикозе. Такие центры, кроме круглосуточного оказания высокоспециализированной помощи, должны разрабатывать четкие критерии для работы сосудистых хирургов и проводить обучение ангиологии, сосудистой и эндоваскулярной хирургии, сосудистой диагностике. В Украине специализация по сосудистой хирургии длится всего 3 месяца, притом что в интернатуре внимание вопросам сосудистой хирургии практически не уделяется. Безусловно, требуется реорганизация системы подготовки сосудистых хирургов в нашей стране.
Ведущий научный сотрудник Института хирургии и трансплантологии АМН Украины, доктор медицинских наук Лариса
Михайловна Чернуха представила вниманию присутствующих доклад «Сосудистая хирургия – реорганизация ради прогресса».
– Сосудистая патология является чрезвычайно важной медицинской и социально-экономической проблемой. Об этом красноречиво говорят следующие цифры. Хронической венозной недостаточностью страдает около 70% населения, хронической артериальной недостаточностью, инсультами, ишемией – 40%, врожденной патологией сосудов – 10%, острой патологией сосудов – 35%.
По данным мировой статистики, наблюдается прогрессирующее увеличение окклюзионно-стенотических и аневризматических повреждений аорты и ее ветвей. Каждый год в Украине от инсультов погибает более 20 тыс. больных, что в два раза больше, чем в США и Западной Европе. Более половины из них нуждаются в проведении оперативных вмешательств на экстракраниальных артериях. Заболеваемость аневризмой аорты у лиц старше 50 лет достигает 8%. В нашей стране ежегодно проводится 8 тыс. ампутаций нижних конечностей в связи с критической ишемией при облитерирующем атеросклерозе.
Результаты лечения заболеваний вен нижних конечностей даже в развитых странах не всегда утешительны – в 60% случаев возникают рецидивы заболевания, несмотря на оказание высокоспециализированной помощи. По данным Международного флебологического союза частота обнаружения тромбоза глубоких вен составляет 160 случаев на 100 тыс. населения. Различные формы поражения вен и лимфатических сосудов встречаются у 70% людей, лимфедема – хронический лимфатический отек – у 10%, сочетанные формы у 20%.
Прогрессирование сосудистых заболеваний, возникновение тяжелых форм и инвалидизация пациентов в первую очередь связаны с отсутствием стандартов лечения и патогенетически обоснованной терапии в нашей стране. Очень высока распространенность хронических язв, среди которых венозные язвы составляют 70-75%, смешанные артериовенозные – 10-15%, язвы несосудистой этиологии – 10%. Проведенная в Украине эпидемиологическая программа «Детект» показала, что трофические язвы встречаются у 13% пациентов в возрасте от 40 до 60 лет с хроническими заболеваниями вен.
Очень большую проблему представляет лечение хронической лимфовенозной недостаточности и лимфедемы. На сегодняшний день только в сосудистом центре Института хирургии и трансплантологии АМН Украины оказывается помощь таким больным. Современная сосудистая хирургия в первую очередь ориентирована на лечение патологии аорты и артерий, а хирургию вен, к сожалению, считают хирургией второго сорта.
Не уделяется достаточного внимания консервативной терапии заболеваний сосудов. Больные после сложных и тяжелых реконструктивных операций на сосудах остаются один на один с неразрешенными проблемами – служба реабилитации и диспансеризации сосудистых пациентов вообще отсутствует. Назрела необходимость в создании государственной программы по оказанию помощи пациентам с заболеваниями сосудов. Высокая распространенность сосудистой патологии, тяжесть медико-социальных последствий диктуют необходимость использования унифицированных подходов диагностики и лечения.
Служба организации помощи больным с заболеваниями сосудов была организована в 1970-х годах. И сегодня мы должны не только сохранить, но и усовершенствовать эту систему с учетом современных возможностей диагностики, внедрения малоинвазивных технологий, профилактических и консервативных методов лечения.
Для осуществления современных европейских стандартов необходимо создание в нашей стране хотя бы нескольких сосудистых центров, имеющих в своем составе ряд подразделений: реконструктивной сосудистой хирургии, ангиологии и реабилитации сосудистых больных, амбулаторной сосудистой хирургии, реанимационно-анестезиологического обеспечения, специализированной диагностики с наличием в штате не только сосудистых хирургов, но и кардиолога, невропатолога, эндокринолога, эндоваскулярного хирурга.