27 березня, 2015

Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность у детей

Автори:

Д.Д. Иванов, д.м.н., профессор, главный детский нефролог МЗ Украины, вице-президент Украинской ассоциации нефрологов; С.В. Кушниренко, к.м.н., кафедра нефрологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

В последние годы современная нефрология столкнулась, по крайней мере, с тремя очень важными проблемами. Во-первых, наблюдается фактическое увеличение количества больных с хронической почечной патологией. Во-вторых, результаты этиологического и патогенетического лечения большинства хронических болезней почек остаются несовершенными.
В-третьих, оба вышеперечисленных фактора привели к увеличению количества пациентов, которым требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ). Однако следует признать, что росту числа пациентов на ЗПТ способствовал и существовавший долгое время подход ко вторичной профилактике терминальной почечной недостаточности у больных с хронической почечной патологией. Считалось, что поскольку рано или поздно применение ЗПТ все равно потребуется, то с достижением определенной степени снижения функции почек прибегать к каким-либо специальным методам замедления прогрессирования патологического процесса в почечной ткани нет необходимости. Кроме того, на протяжении последних десятилетий непрерывно улучшалось качество технологий ЗПТ, что вызвало резкое увеличение продолжительности жизни больных, получающих такие методы лечения. Все это привело к тому, что требовалось все больше и больше диализных мест или органов для трансплантации, катастрофически росли расходы. К примеру, в США и Японии количество пациентов, получающих ЗПТ, в настоящее время составляет более 1400 человек на 1 млн населения. Организационные и финансовые проблемы, связанные с ЗПТ, начали превышать возможности даже высокоразвитых стран.

Дмитрий Дмитриевич Иванов Выходу из сложившейся ситуации способствовали два фактора. В настоящее время достигнуты значительные успехи в раскрытии патогенетических механизмов прогрессирования хронических заболеваний почек. При этом особое внимание уделяется так называемым неиммунным факторам (функционально-адаптивным, метаболическим и др.). Такие механизмы в той или иной степени действуют при хронических поражениях почек любой этиологии, значимость их возрастает по мере уменьшения количества действующих нефронов, и именно эти факторы во многом определяют скорость прогрессирования и исход заболевания.

Механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек
Функционально-адаптивные: гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках, внутриклубочковая гипертензия, гипоперфузия почек, гипоксия интерстиция, нарушение почечного транспорта белка (протеинурия).
Структурно-клеточные адаптивные: увеличение диаметра капилляров клубочка, гипертрофия структур почек, дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек, гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный склероз.
Изменения экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения: цитокинов, факторов роста, пептидов.
Метаболические и эндокринные: высокое потребление белка, дислипопротеидемия, нарушения минерального обмена, гиперпаратиреоидизм, гиперурикемия, анемия.
Врожденные и генетические факторы: врожденное уменьшение количества нефронов, полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически активных веществ.
Уточнение механизмов патогенеза и факторов риска дало возможность разработать вполне обоснованные схемы консервативной терапии и подходы к профилактике, позволяющие в какой-то мере предупреждать и достаточно эффективно контролировать течение болезни, значительно отдалять начало ЗПТ, уменьшать количество осложнений. Помимо создания целого комплекса мер, превентивный подход потребовал от нефрологов разработки и новых ориентиров, которые позволяли бы правильно выбирать необходимые вмешательства в соответствии с этапами развития заболевания. Все это требовало создания элементов «энциклопедического словаря медицинских терминов», в котором давались бы принятые всем нефрологическим сообществом единые трактовки основополагающих понятий клинической нефрологии. Актуальным оставался вопрос о выделении критериев, позволяющих по единым принципам оценивать тяжесть заболевания почек, его прогноз, необходимость и целесообразность использования тех или иных терапевтических воздействий на определенных этапах развития болезни.
Решение этих проблем предложил Национальный почечный фонд США (NKF, 2003). Для этой цели была создана группа экспертов, включая специалистов в области нефрологии, детской нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, диетологии, социальной деятельности, геронтологии, а также семейной медицины. В результате анализа многих публикаций по вопросам диагностики и лечения, оценки значимости ряда показателей в детерминации скорости прогрессирования заболеваний почек, терминологических понятий и согласований с представителями администрации было предложено понятие хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease). Вводя концепцию ХБП, эксперты рабочей группы NKF преследовали ряд целей.
Основные цели рабочей группы по созданию концепции ХБП:
• определение понятия ХБП и ее стадий независимо от причины (этиологии) почечной недостаточности (заболевания);
• выбор лабораторных показателей (методов исследования), адекватно характеризующих течение ХБП;
• определение (изучение) связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП;
• стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.
В 2005 г. самая авторитетная организация – KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes) – подтвердила инициативу K/DOQI 2003 г. широкого использования термина ХБП [3]. В МКБ-0 ХБП не классифицируется. Вместе с тем в международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005 г., всем пяти стадиям ХБП уже были присвоены свои коды.
С 2003 г. в детской нефрологии также используется понятие ХБП. Этот термин заимствован из терапевтической нефрологии и впервые был представлен в журнале Pediatrics R.J. Hogg с соавт. в 2003 г. [1, 9]. Критерии определения ХБП у взрослых и детей идентичны (табл. 1) [2].
ХБП может быть как самостоятельным диагнозом, так и обобщающим термином. Например, если у ребенка впервые случайно выявлена протеинурия или эритроцитурия и этот мочевой синдром наблюдается более трех месяцев, то ХБП может рассматриваться как первичный диагноз. В другом случае при наличии прогрессирующего течения гломерулонефрита или первичного снижения канальцевой функции диагноз формулируется как ХБП – хронический гломерулонефрит (с его расшифровкой) или ХБП – тубулопатия (с возможной расшифровкой). Таким образом, постановка диагноза ХБП проводится независимо от причинного заболевания, подразумевая дальнейшее прогрессирование процесса даже при отсутствии снижения уровня СКФ.
Понятие ХБП, не связанное с нозологическим диагнозом, не только не отменяет нозологического подхода к диагностике конкретного заболевания, но в ряде случаев подчеркивает его значимость.
Наличие ХБП несет в себе вероятность развития неблагоприятных исходов, что оценивается рисками. Основные риски при ХБП – это прогрессирование почечного процесса с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции у детей может быть восстановлено при длительном использовании органопротекторной терапии [4]. Ренопротекция на ранних этапах может также способствовать увеличению скорости клубочковой фильтрации и, возможно, восстановлению утраченной функции почек [3, 7].
Причины развития ХБП у детей и ее влияние на прогрессирование почечного процесса в динамике наблюдения за пациентом проанализированы в таблице 2 [9].
Как следует из таблицы 2, на этапе возможного развития ХБП в процессе наблюдения за пациентом и его лечением существуют вероятность прогрессирования нефропатии и снижения функции почек. Возможность утраты функции почек – важнейший момент в понимании термина «хроническая болезнь почек». Однако в определении ХБП существуют две группы критериев. Согласно первой группе наличие мочевого синдрома, морфологические или анатомические изменения являются основанием для постановки диагноза ХБП. И если результаты нефробиопсии или уменьшенные размеры почек – это очевидные критерии ХБП, то наличие мочевого синдрома несет различную прогностическую значимость. Наиболее неблагоприятным является наличие протеинурии, которая рассматривается в современной нефрологии как нефротоксический фактор. Именно поэтому в отличие от эритроцитурии протеинурия любой степени, начиная с микроальбуминурии, подлежит медикаментозному лечению. Напомним, что препаратами выбора при этом являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина – БРА) и моксонидин.
На сегодня в результате 7-летнего опыта лечения прогрессирующих заболеваний почек [3, 4, 7] установлено, что длительное применение ИАПФ в монотерапии и, в большей степени, ИАПФ в сочетании с сартанами позволяет уменьшить/ликвидировать протеинурию и через 3-4 года восстановить концентрационную функцию почек при приостановлении снижения (восстановлении) СКФ, а также улучшить качество жизни пациентов. Улучшение качества жизни является одной из важнейших задач лечения в условиях современной медицины, в том числе детской нефрологии. Для пациентов, принимающих ИАПФ, характерны рациональные, менее дезадаптивные типы отношения к болезни, им свойственна более активная жизненная позиция, что является проявлением улучшения их соматического состояния. Накопленный нами опыт, а также результаты исследований зарубежных коллег [13] позволили рекомендовать ИАПФ и сартаны для лечения детей с прогрессирующими заболеваниями почек в Украине [11, 12].
Учитывая, что протеинурия наряду со сниженным удельным весом мочи является самым неблагоприятным прогностическим компонентом нефротического синдрома, ее выявлению уделяется огромное значение. При этом наиболее точным является определение микроальбуминурии в соотношении с креатинином, для чего применяются индикаторные тест-полоски. В Украине широко используются полоски для выявления микроальбуминурии, которую следует исследовать в утренней моче [1]. При наличии микроальбуминурии целесообразно исследовать суточную мочу на белок. Следует отметить, что у подростков особое значение также приобретает систолическая гипертензия, которая является самостоятельным неблагоприятным маркером ХБП [13].
Нами разработан алгоритм назначения ренопротекторной терапии в зависимости от уровня суточной протеинурии (рис.). При этом длительность назначения терапии окончательно не определена и, как правило, составляет годы.
Второй критерий ХБП – наличие СКФ менее 60 мл/мин – свидетельствует о возможности развития ХПН без клинико-лабораторных признаков почечного заболевания. Это значение скорости клубочковой фильтрации выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов. При этом креатинин крови может находиться в пределах верхней границы нормы. В связи с этим для выявления ХБП следует применять формулы расчета СКФ, например Шварца и Конегена. Нами наиболее часто применяется формула Шварца (табл. 3).
СКФ является интегральным показателем функции почек. Нормальная СКФ зависит от возраста, пола и площади поверхности тела (табл. 4) и представлена калькулятором в режиме он-лайн на сайте www.nephrology.kiev.ua.
Кроме определения уровня СКФ, существуют также методы оценки индивидуальной скорости прогрессирования ХБП, расчет которой производится по методу Mitch и соавт. по показателям величины, обратной уровню креатинина плазмы (1/Scr).
Каким образом соотносятся стадии ХБП и ХПН у детей? На сегодня в Украине мы используем классификацию, очень схожую с таковой у взрослых, утвержденную приказом МЗ Украины № 365 от 20 июля 2005 г. и ІІ съездом нефрологов Украины (сентябрь, 2005) (табл. 5).
Эта классификация делает понятным оценку состояния пациента для всех нефрологов в международном масштабе исходя из понятия ХБП. В отдельную категорию выделена максимальная относительная плотность мочи, подчеркивающая возможность наличия синдрома Фанкони как тубулярной недостаточности у детей. Напомним, что синдром Фанкони характеризуется снижением относительной плотности мочи, аминоацидурией, гипокальциемией, гиперфосфатемией, метаболическим ацидозом и ренальной анемией.
В украинском варианте классификации термин ХБП приравнен к термину «хроническое заболевание почек» – ХЗП. Эксперты исходили из того, что заболевание имеет обратимый характер (в отличие от болезни), а накопленный нами опыт свидетельствует о возможности обратного развития начальной стадии ХПН как у детей, так и у взрослых. Существует также и другая точка зрения относительно правильности формулирования диагноза: ХБП или ХЗП. Действительно, два русских однокоренных слова «болезнь» и «заболевание» иногда воспринимаются одинаково. Однако с точки зрения русского языка «заболевание» – это болезнь у конкретного индивидуума. Говоря же о ХБП, имеются в виду разные по этиологии и патогенезу заболевания почек (например, гломерулонефрит и диабетическая нефропатия), которые объединяют, как минимум, два фактора: во-первых, единые неиммунные механизмы прогрессирования процесса и, во-вторых, однотипные подходы к ренопротекции. Следовательно, правильнее будет «болезнь», а не «заболевание».
Итак, термин ХБП, едва появившись, завоевал «права гражданства» не только в США, но и во многих других странах, в том числе и Украине, где оценка состояния проблемы ХБП с использованием данных только о пациентах, получающих или начавших получать ренопротекцию, а также ЗПТ, ограничена. Несмотря на усилия кафедры нефрологии НМАПО им. П. Л. Шупика и Института нефрологии АМН Украины, работу по созданию национального регистра больных с ХБП (ХПН) нельзя считать завершенной. Например, в 2005 г. было получено только 13 из 27 общих отчетов о работе областных детских нефрологов. Анализируя представленные результаты, можно сделать предварительный вывод, что наибольшее абсолютное количество пациентов с ХПН представлено в Киевской, Луганской и Хмельницкой областях Украины.
В данном контексте наибольший интерес приобретает опыт стран Азиатско-Тихоокеанского региона (АТР). В ряде этих государств действуют программы скрининга мочи у детей для предотвращения хронической болезни почек. Старт таким программам был положен в Японии в 1973 г. Позже такие обследования детей в национальном масштабе начались на Тайване и в Южной Корее и в более ограниченном масштабе – в Малайзии и Сингапуре. Последние обобщения наиболее значительного японского опыта в реализации указанных программ показали, что у школьников младших классов (6-11 лет) изменения в анализах мочи наблюдаются в 0,52%, и их распространенность возрастает до 0,75% у детей старших возрастных групп. Основной причиной таких нарушений являются гломерулярные заболевания. Следует также вспомнить и об обязательном диспансерном учете в СССР.
Современные данные подтверждают положение о том, что нефрология является весьма затратной отраслью здравоохранения. Наибольшая часть расходов приходится на проведение ЗПТ. В связи с этим очевидной становится целесообразность поиска подходов, не вредящих пациенту, но снижающих расходы. Одним из таких направлений может быть проведение мер по ренопротекции. Понятно, что если удастся отодвинуть начало ЗПТ, то затраты на ее выполнение могут уменьшиться хотя бы на каком-то интервале времени.
Экономическую эффективность раннего выявления ХБП косвенно подтверждает уже упоминавшийся опыт стран АТР. Именно с таким подходом японские педиатры-нефрологи связывают тот факт, что в их стране число детей и молодых людей, которым ежегодно начинают ЗПТ, примерно вдвое ниже, чем, например, в США. Данная точка зрения подтверждается и результатами, полученными на Тайване, где реализация программы скрининга у школьников началась в 1990 г. На этом острове число детей в возрасте 6-15 лет, которым требовалось начало диализа, снизилось с 19 на 1 млн в 1992 г. до 8 на 1 млн в 1997 г.

При установлении ХБП предлагается следующий алгоритм действий (табл. 6) [9].
Лечение ХБП предусматривает [9]:
• назначение специфической терапии, направленной на коррекцию первичного заболевания, которое привело к развитию ХБП;
• выявление и лечение сопутствующих заболеваний;
• замедление утраты функции почек;
• профилактику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний;
• профилактику и лечение осложнений сниженной функции почек (гипертензии, анемии, ацидоза, задержки физического развития);
• подготовку к терапии терминальной почечной недостаточности (креатинин более 0,35 ммоль/л)
• замещение функции почек путем диализа или трансплантации при наличии симптомов уремии (креатинин выше 0,44 ммоль/л, олигурия).
На основе стадии ХБП для каждого пациента должен быть разработан план лечебных мероприятий [5-7, 10]:
• образовательные мероприятия для ребенка и родителей;
• психологическая подготовка родителей и ребенка;
• коррекция/ликвидация протеинурии: ингибиторы АПФ, сартаны, моксонидин, фелодипин, дилтиазем, леркандипин; гликозаминогликаны; кетостерил;
• коррекция сниженной относительной плотности мочи (синдрома Фанкони): ингибиторы АПФ, сартаны, моксонидин, фелодипин, дилтиазем, леркандипин; гликозаминогликаны;
• коррекция гипертензии до нормальных возрастных значений: ингибиторы АПФ, сартаны, моксонидин, фелодипин, дилтиазем, леркандипин;
• коррекция анемии до нормальных возрастных значений (более 120 г/л): препараты железа, фолиевая кислота, эритропоэтин;
• коррекция роста до нормальных возрастных значений (гормон роста);
• коррекция азотистых шлаков до нормальных значений: сорбенты, кетостерил+низкобелковая диета, последняя только при IV степени ХПН;
• коррекция кальций-фосфорного обмена и гиперпаратиреоидизма: кальций+активный метаболит витамина D;
• коррекция свертывающей системы крови до нормальных значений: тиклопидин, аспирин, клопидогрель;
• коррекция холестерина и гипергликемии до нормальных возрастных значений: гипогликемические препараты, статины;
• коррекция оксидативного стресса, дефицита карнитина и гипергомоцистенемии: фолиевая кислота, L-карнитин (с осторожностью в предиализе).

Следует отметить, что по мере снижения функции почек требуется уменьшение дозы препаратов в соответствии с их клиренсом, а для ингибиторов АПФ и БРА переход на медикаменты, имеющие преимущественно внепочечный путь выведения (моэксиприл, моноприл, квадроприл; телмисартан, эпросартан).
Перечисленные мероприятия выполняются постоянно в возможно более полном объеме в предиализном периоде и частично после назначения заместительной терапии (диализ, трансплантация почки).
Примечательно, что каких-либо существенных отличий в выявлении побочных действий перечисленных мероприятий по сравнению со взрослыми пациентами нами не выявлено. Дети легче переносят гипотензивный эффект ИАПФ и сартанов, поэтому применяемые дозы у них обычно выше. Известно, что для достижения антипротеинурического и антисклеротического эффектов требуются более высокие, чем для достижения антигипертензивного эффекта, дозы препаратов. Вместе с тем продолжается накопление знаний в лечении ХБП в педиатрии, требующее дальнейшего проведения рандомизированных многоцентровых исследований.
На сегодня существует ряд рекомендаций по лечению ХБП [11, 13]. Это клинические руководства от K/DOQI: Clinical Guide to Bone and Mineral Metabolism in CKD, 2006; Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease (CKD), 2004; Managing Dyslipidemias in CKD, 2003; Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Kidney Transplantant Patients, 2004 (http://72.14.221.104/u/kidney); Anemia and CKD, 2006. На стадии завершения находятся рекомендации Diabetes and CKD, Vascular Access, Updates: Peritoneal Dialysis Adequacy, Hemodyalisis Adequacy. Рекомендации Европейской ассоциации нефрологов, диализатологов и трансплантологов, которые пользуются термином ХБП, представлены по проблемам лечения анемии и перитонеального диализа. Существуют адаптации мировых руководств к потребностям отдельных стран: рекомендации по определению ХБП (Канада, 2004; Великобритания, 2006). Некоторые рекомендации переведены на украинский и русский языки [11].
В соответствии с рекомендациями ERA-EDTA 2004 [2], анемией у пациентов с ХБП считается снижение гемоглобина более чем на 2 сигмы (95%) от нормальных значений в популяции, а именно:
• менее 115 г/л у взрослых пациентов женского пола (менее 120 г/л согласно K/DOQI, 2006);
• менее 135 г/л у взрослых пациентов мужского пола (для всех мужчин независимо от возраста согласно K/DOQI, 2006);
• менее 120 г/л у мужчин старше 70 лет (уровень доказательности В).
Анемией у детей до 6-летнего возраста считается уровень гемоглобина менее 110 г/л, от 6 лет до пубертатного возраста – ниже 120 г/л согласно рекомендациям ВОЗ и менее 110 г/л – в соответствии с EBPG, 1999.
До назначения специфического лечения эритропоэтинстимулирующим агентом (ЭСА) у пациентов с анемией на фоне ХБП следует провести клинические и диагностические исследования, которые позволят обосновать тактику лечения и определить существующие дефициты (например, железа).
Для диагностики анемии используют следующие лабораторные параметры:
• концентрация гемоглобина – для установления степени анемии;
• MCV (средний объем эритроцита) и MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – для определения типа анемии;
• абсолютное число ретикулоцитов – для оценки активности эритропоэза;
• содержание ферритина плазмы/сыворотки – для определения депо железа;
• процент гипохромных эритроцитов или сатурация трансферрина или содержание ретикулоцитов – для оценки функциональной доступности железа;
• С-реактивный белок плазмы/сыворотки – для определения воспаления (уровень доказательности В).
У пациентов, получающих диализ, необходимо учитывать частоту процедур и диализную дозу.
В лечении анемии у пациентов с ХБП целевым является уровень гемоглобина более 110 г/л (гематокрит более 33%), который должен быть достигнут не позднее 4 месяцев после начала лечения независимо от возраста, пола и расы пациента. Дальнейший прирост гемоглобина определяется индивидуально, учитывая пол, возраст, расу, активность пациента и сопутствующую патологию.
Пациенты с ХБП должны иметь сбалансированный железный статус или достаточно железа, чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина свыше 110 г/л и гематокрит 33%. Для достижения целевого гемоглобина следует назначать терапию препаратами железа для обеспечения:
• сывороточного ферритина более 100 мкг/л;
• количества гипохромных эритроцитов менее 10% (или сатурации трансферрина более 20%, или концентрации гемоглобина ретикулоцитов более 29 пг в клетке).
На практике для достижения приведенных минимальных уровней целесообразно ориентироваться на уровень ферритина 200-500 мкг/л, содержание гипохромных эритроцитов менее 2,5% (или сатурации трансферрина 30-40%, или концентрации гемоглобина ретикулоцитов 35 пг/клетку).
Лечение ХБП проводится с использованием препаратов железа (для в/в введения применяют Феролек-Здоровье, Венофер) и эритропоэтины.
Препараты эритропоэтина необходимо использовать постоянно в качестве заместительной терапии. Показателем эффективности терапии эритропоэтином у детей с ХПН является прирост гемоглобина более 12-20 г/л в месяц (гематокрита более 2%). Перед назначением эритропоэтина необходимо провести коррекцию дефицита железа, белка и витаминов.
Доза железа должна составлять не менее 200 мг элементарного железа в сутки для подростков и 2-3 мг/кг – для детей. Коррекция дефицита белка проводится путем назначения незаменимых аминокислот (кетостерил) и специальных пищевых смесей. С целью пополнения содержания витамина В₁₂ применяют цианокобаламин и оксикобаламин. Цианокобаламин назначается в дозе 400-500 мкг один раз в сутки на протяжении 4-6 недель. Оксикобаламин применяется в дозе 1 мг в сутки через день. В поддерживающем режиме цианокобаламин вводят один раз в неделю в течение 2 месяцев, а потом 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Оксикобаламин можно вводить реже: на протяжении первых 3 месяцев – один раз в неделю, потом один раз в месяц по 500 мкг. С целью пополнения дефицита фолиевой кислоты ее назначают из расчета 5-15 мг/сут в течение 2-3 недель.
Нами используется следующая схема лечения анемии у детей с ХПН.
У детей на додиализном и диализном этапах лечения при уровне гемоглобина <90 г/л целесообразно назначение ЭСА в дозе 50 МЕ/кг/нед подкожно, при уровне гемоглобина <90 г/л – 100 МЕ/кг/нед у подростков и детей с массой тела свыше 20 кг, у детей с массой тела до 20 кг – 200 МЕ/кг/нед. Кратность введения ЭСА составляет от 1 до 3 раз в неделю. При достижении целевого уровня гемоглобина переходят на поддерживающее лечение: дозу снижают на 50%, которую можно вводить 1 раз в неделю или 1 раз в 2 недели.
При недостаточном повышении уровня гемоглобина и гематокрита (прирост гемоглобина <12-20 г/л или гематокрита <2% в месяц) дозу ЭСА необходимо увеличить в 1,5-2 раза по сравнению с предыдущей до достижения эффекта.
Контроль уровня гемоглобина и гематокрита на фоне лечения ЭСА следует проводить через 1-2 недели от начала лечения или после изменения назначенной дозы и до достижения целевых значений гемоглобина и гематокрита. После ликвидации анемии мониторинг гематокрита и гемоглобина проводится с частотой 1 раз в 4 недели.
L-карнитин, аскорбат и андрогены не рекомендуются в лечении анемии согласно K/DOQI, 2006.
Нарушение фосфорно-кальциевого обмена занимает одно из ведущих мест в патогенезе и течении ХПН, особенно у детей. Значимые признаки развития гиперпаратиреоза появляются при уровне клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин, поэтому именно с этого уровня рекомендуется наблюдение за такими пациентами. Содержание СаxР>4,44 (2,4x1,8=4,44) ммоль²/л² и паратгормона (ПТГ) более 70 пг/мл свидетельствует о наличии гиперпаратиреоза (NKF-K/DOQI, 2003) и требует коррекции.
Выделяют три главных типа ренальной остеодистрофии, сопровождающей ХПН:
• адинамическая болезнь (медленная резорбция с отсутствием ремодуляции);
• остеомаляция (нормальная или сниженная резорбция);
• фиброзный остеит – osteitis fibrosa (быстрая резорбция костей).
В зависимости от степени ХБП рекомендуется следующая периодичность исследования ПТГ, фосфора и кальция (табл. 7).
С целью коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена на фоне вторичного гиперпаратиреоза используют препараты витамина D. Существует несколько форм витамина D:
• нативные витамины D₂ и D₃ – эргокальциферол и холекальциферол;
• структурные аналоги витамина D₂ – тахистин или дигидротахистерол; активные формы витамина D2 – парикальцитол;
• синтетические аналоги витамина D₂, которые превращаются в организме в 1α,25(OH)2D2, – доксеркальциферол;
• активные метаболиты витамина D₃ – 22-оксакальцитриол, 1,25(OH)₂D₃ – кальцитриол, α-акальцидол (1α(OH)D₃). Последний, для того чтобы превратиться в кальцитриол, должен пройти этап гидроксилирования в печени (в отличие от нативных препаратов витамина D, которые активизируются в почках и печени).
Возможно применение комбинированных препаратов, например: форкал-плюс, альфафоркал-плюс.
Лечение ренальной остеодистрофии у детей включает:
• назначение диеты с ограничением фосфора до 0,8-1 г (при условии гиперфосфатемии);
• коррекцию ацидоза;
• фосфорбиндеры (карбонат кальция 1500 мг в сутки; к сожалению, применение фосфорбиндеров, не содержащих кальций, – ренагеля или фосренола – не представляется возможным в связи с отсутствием регистрации этих препаратов в нашей стране);
• применение гормона роста.
В отличие от взрослых, у детей ХПН часто сопровождается задержкой роста, несмотря на оптимальный медицинский уход, эффективную заместительную терапию и восстановление функций после трансплантации почки. В патогенезе задержки роста при ХПН играют роль множественные факторы, преимущественно метаболический ацидоз, нерациональное питание и сопутствующие гормональные нарушения. Задержка роста у детей с ХПН ухудшает качество жизни пациентов, формируя определенные комплексы, особенно у подростков, ограничивает возможности адекватного формирования сосудистого доступа, необходимого для проведения гемодиализа, и наиболее часто сочетается с выраженными проявлениями ренальной остеодистрофии.
Дети с задержкой роста при ХПН должны получать заместительную терапию в виде рекомбинантного гормона роста (растан, генотропин, хуматроп, нордитропин) из расчета 1 МЕ/кг в неделю постоянно до достижения соответствующего возрасту роста.
В отличие от взрослых пациентов, назначение малобелковой диеты (МБД) наиболее приемлемым представляется только у детей старшего возраста при клиренсе креатинина 50-60 мл/мин и концентрации сывороточного креатинина 0,18-0,20 ммоль/л (ХБП ІІ-ІІІ стадий). В данной ситуации суммарное потребление белка должно соответствовать 0,8 г/кг массы тела и обеспечиваться не только обычными продуктами питания, но и применением кетостерила (1 таблетка на 5 кг массы тела), способствующего поддержанию нейтрального азотистого баланса. При снижении СКФ до 25-30 мл/мин ограничение белка в старшей возрастной группе не должно превышать 0,6 г/кг массы тела с обязательным использованием пищевой добавки (SUPRO 760) или препарата кетостерил.
У детей младшего и среднего возраста количество потребляемого белка должно отвечать не только уровню СКФ, но и возрасту ребенка в соответствии с его физиологическими потребностями (2,0-1,0 г/кг). Независимо от возраста и уровня СКФ количество потребляемого белка не должно быть ниже 20 г/сут. В связи с этим у детей, в отличие от взрослых, жесткие ограничения в диете не предусмотрены. При использовании МБД 60% от общего потребления протеина должны составлять белки, содержащие все незаменимые аминокислоты в сбалансированных пропорциях. Энергетическая ценность рациона должна составлять 120-142 ккал/кг (у взрослых 35-40 ккал/кг). 50-55% потребления энергии следует обеспечивать за счет углеводов, 30-35% – жиров. У диализных больных отмечается повышенная потребность в ежедневном количестве пищевого белка. Показано, что при потреблении белка менее 1,0 г/кг массы тела в сутки у этой категории пациентов развиваются признаки недостаточности питания.
Большинство исследователей сходится на необходимости потребления белка не менее чем 1,2 г/кг массы тела в сутки. Количество белка, необходимого для пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, доходит до 1,5 г/кг массы тела в сутки. Рекомендуется высокое содержание полиненасыщенных жиров и ограничение продуктов с большим содержанием холестерина, преимущественное потребление сложных, а не простых углеводов. Потребление натрия следует индивидуализировать (2-6 г/сут). Необходимость в ограничении поступления калия с пищей возникает при превышении нормального уровня концентрации в сыворотке крови (IV-V стадии ХБП). Количество потребляемого фосфора ограничивается до 800-1000 мг/сут. Потребность в кальции составляет не менее 1500 мг/сут. Потребность в большинстве витаминов у пациентов с І-ІІІ стадиями ХБП обычно соответствует таковой для взрослых. На поздних стадиях ХБП противопоказаны добавления витаминов А и Е. При использовании МБД категорически нельзя допускать развития белково-энергетической недостаточности. Пациент на диализ должен поступить максимально «сохранным», поскольку только в этом случае может быть получен должный эффект от применения заместительных методов лечения в плане физической, социальной реабилитации и качества жизни.
Для оценки состояния питания используют следующие показатели.
Лабораторные данные. Концентрация альбумина, креатинина, мочевины, холестерина, трансферрина сыворотки крови. Содержание гемоглобина, абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови. Желательно исследование преальбумина и аминокислотного профиля плазмы.
Антропометрические показатели. Измерения роста и массы тела, кожно-жировых складок. Вычисление по формулам росто-весовых показателей, абсолютной и процента жировой массы, активной массы тела, окружностей плеча и мышц плеча, отклонения массы тела больного от рекомендуемой, индекса массы тела. Рост тела измеряется ростомером, масса – на медицинских весах. Толщина кожно-жировых складок измеряется калипером, который позволяет проводить измерения при стандартно задаваемом давлении 10 г/мм² с точностью до 0,5 мм. Окружность плеча измеряется сантиметровой лентой. Кожно-жировые складки измеряются над трицепсом, бицепсом, на уровне нижнего угла правой лопатки и в правой паховой области на 2 см выше середины пупартовой связки.
Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, витаминов, общей калорийности рациона родители маленьких пациентов в течение недели заполняют пищевые дневники, где указывается качественный и количественный состав потребляемой ими пищи. Для расчета абсолютных и относительных показателей потребления питательных веществ используются таблицы содержания питательных веществ в продуктах питания или современные компьютерные программы.

* * *
В заключение отметим, что внедрение в детскую нефрологию ренопротекции требует целого ряда перемен, связанных с организационными и финансовыми проблемами, освоением новых технологий и, возможно, изменением «общественного сознания» многих врачей. Тем не менее современная стратегия детской нефрологии представляется достаточно разработанной, и есть надежда, что ее реализация окажет существенное положительное влияние на судьбу маленьких пациентов с ХБП и ХПН.
Приведенные рекомендации по диагностике ХБП для детей и подростков утверждены МЗ Украины (приказ № 365 от 20.07.05 «Про затвердження протоколів лікування дітей за спеціальністю «Дитяча нефрологія») для обязательного использования и предлагаются для повсеместного инициативного применения семейными врачами, педиатрами и детскими нефрологами.

Литература
1. Іванов Д., Акчурін О. Хронічне захворювання нирок у дітей // Врачебная практика. – 2005. – № 2. –
С. 27-33.
2. Іванов Д.Д., Корж М.О. Нефрологія в практиці сімейного лікаря. – К.: Аврора плюс, 2006. – 272 с.
3. Іванов Д.Д., Кушніренко С.В. Лікування дітей з хронічною нирковою недостатністю, яка супроводжується затримкою росту // Інформаційний лист
№ 230. – 2005.
4. Іванов Д.Д., Кушніренко С.В. Лікування ренальної остеодистрофії у дітей з хронічною нирковою недостатністю // Інформаційний лист № 231. – 2005.
5. Про затвердження клінічних протоколів лікування дітей зі спеціальності «Дитяча нефрологія»: протокол лікування дітей з гострим та хронічним гломерулонефритом. Наказ МОЗ України № 436 від 31.08.04.
6. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча нефрологія»: протокол лікування дітей з пієлонефритом; протокол лікування дітей з хронічною нирковою недостатністю. Наказ МОЗ України № 365 від 20.07.05.
7. Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г., Кучер А.Г. Концепция хронической болезни почек в педиатрии // Нефрология. – 2005. – № 9 (4). – С. 7-12.
8. Смирнов А.В., Каюков И.Г., Есаян А.М., Добронравов В.А., Кучер А.Г., Тугушева Ф.А. Превентивный подход в современной нефрологии // Нефрология. – 2004. – № 3. – С.7-14.
9. Hogg R.J., Furth S., Lemeley K.V. et al. // Pediatrics. – 2003; 111, № 6:1416-1421.
10. Ivanov D., Kushnirenko S. BRA II 1+ACEI vs BRA II 1+ACEI +COX-2 inhibitor vs BRA II 1+ACEI+moxonidin in patients with diabetic nephropathy // ERAEDTA Congress 4-7 June, 2005. Abstract Book: MP 119.
11. Ivanov D., Kushnirenko S. The effects of ACE inhibitors and receptor antagonists in children with GN // Nephr., Dialys., Transpl. – 2003; 18 (suppl. 4):T 768.
12. Ivanov D., Kushnirenko S., Mehatisvilli N., Medvedskay O., Taran O. High dosages of ARA 1 and ACE inhibitors in renal protection // Nephr., Dialys., Transpl. – 2003; 18 (suppl. 4):M 252.
13. National Kidney Foundation. K/DOKI clinical practice guidelines for chronic kidney diseases: evaluation, classification and stratification // Am. J. Kidney Dis. – 2002; 39 (suppl. 1):S17-S31.
14. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // Nephr. Dial. Transplant. – 2004; 19 (suppl. 2).
15. Snively C., Gutierrez C. Chronic Kidney Disease: Prevention and Treatment of Common Complications // Am. Pham. Physician. – 2004. – V. 70, № 10. – P. 1921-1928.
16. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (National Kidney Foundation)
17. www.nephrology.kiev.ua (перший український нефрологічний сайт)