Новые рекомендации ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий

Организация лечебного процесса на сегодняшнем этапе развития медицины не возможна без строго детерминированных стандартов терапии. Особый вес в этом плане имеют консолидированные при помощи усилий международных экспертов рекомендации, основанные на данных доказательной медицины высшего уровня. К таким данным сегодня относят выводы, полученные в плацебо контролированных рандомизированных многоцентровых исследованиях, а в случае их отсутствия – принятые ведущими специалистами мирового уровня соглашения. Именно поэтому появление в августе этого года новых Рекомендаций Американского колледжа кардиологии, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) стало поистине событием мирового масштаба для всех специалистов в клинике внутренних болезней.

Событием еще и потому, что в последний раз такие рекомендации выходили пять лет назад, в 2001 году. За этот срок был завершен ряд крупномасштабных исследований, в ходе которых были получены новые сведения, существенно дополнившие знания клиницистов в этом разделе кардиологии. 
Что же нового в рекомендациях 2006 г. по сравнению с руководством, изданным в 2001 г.? В первую очередь, на основании данных крупных исследований претерпел изменения раздел, посвященный поддержанию синусового ритма и контролю за частотой сердечных сокращений (ЧСС). Внесены также дополнения, касающиеся диагностики этого нарушения ритма и особенно профилактики тромбоэмболий. Кроме того, в соответствующие разделы включены новые рекомендации и достижения в технологии катетерной абляции. Тщательно освещены новые тенденции в методике отбора пациентов для этой манипуляции, оптимального положения катетера, критериях эффективности лечения и пока неполных данных о частоте осложнений этой процедуры. В раздел, посвященный лекарственной терапии, включены данные последних исследований по применению лекарственных средств, разрешенных к реализации на территории Северной Америки и Европы. Так же, как и в рекомендациях 2001 г., в обновленном варианте имеются разделы, освещающие частные вопросы ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) на фоне другой кардиальной патологии (острого инфаркта миокарда, гипертрофической кардиомиопатии, а также кардиохирургических вмешательств), гипертиреоза, беременности, заболеваний легких, несомненно интересные для специалистов смежных специальностей. По словам авторов этих рекомендаций, ими были приложены все усилия для приведения в максимальное соответствие рекомендаций, созданных по разные стороны океана.
Текст рекомендаций, опубликованный в августовском номере European Heart Journal (vol. 27, №16) и размещенный на сайте Европейского общества кардиологов (www.escardio.org), представляет собой действительно исчерпывающее руководство по этой проблеме, которое содержит данные о распространенности, этиологии, патогенезе, клинике и диагностике ФП, подходы к лечению, в том числе перспективных методах терапии, находящиеся в стадии разработки.
В этом номере мы хотели бы предложить Вашему вниманию раздел, посвященный именно рекомендательной части руководства. Текст рекомендаций приводится без каких-либо изменений.
В руководстве, как и в большинстве подобных документов, основанных на данных доказательной медицины, принята единая система измерения ценности той или иной рекомендации. В частности, применяются две основные градации: по эффективности (классы I, II, IIа, IIb, III) и по наличию доказательной базы – уровни доказательности: А, В, С (табл. 1).
В этом плане для отечественных специалистов, читающих эти рекомендации, возможно, окажется интересным, что некоторые общепринятые в ежедневной практике терапевтические подходы имеют на самом деле скромную доказательную базу в плацебо контролированных рандомизированных исследованиях, тогда как в то же время, казалось бы, спорные методики или определения сегодня уже имеют солидное подтверждение и требуют немедленного воплощения в жизнь. Наконец, такая градация рекомендаций действительно помогает расставить приоритеты как в консультативной практике, так и в неотложных ситуациях у постели больного.

1. Контроль ЧСС при помощи фармакологических средств
Класс I
(1) Для пациентов с персистирующей или постоянной формой ФП рекомендовано измерение ЧСС в покое и контроль за ЧСС с помощью фармакологических средств (в большинстве случаев это бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов) (уровень доказательности В).
(2) При отсутствии предвозбуждения желудочков для уменьшения частоты сокращения желудочков при ФП в острых случаях рекомендовано внутривенное введение бета-адреноблокаторов (эсмолол, метопролол или пропранолол) или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). У пациентов с гипотензией или сердечной недостаточностью (СН) эти препараты необходимо применять с определенной осторожностью (уровень доказательности В).
(3) Для пациентов с ФП и СН, которые не имеют дополнительных путей проведения, рекомендовано внутривенное введение дигоксина или амиодарона для контроля ЧСС (уровень доказательности В).
(4) Для пациентов, которые ощущают симптомы ФП на фоне физической нагрузки, необходимо измерение ЧСС на фоне физической нагрузки и поддержание ЧСС в пределах нормальных значений при помощи фармакотерапии (уровень доказательности С).
(5) Дигоксин перорально эффективен для контроля ЧСС в покое у пациентов с ФП и показан пациентам с СН, дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) или больным, ведущим малоподвижный образ жизни (уровень доказательности С).

Класс IIа
(1) Для контроля ЧСС в покое или во время физической нагрузки у пациентов с ФП оправдано применение комбинации дигоксина и либо бета-адреноблокатора, либо недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов. Выбор препарата должен быть индивидуальным, а доза корригируется до необходимой во избежание брадикардии (уровень доказательности В).
(2) Оправдана абляция АV-узла или дополнительных путей проведения в случае непереносимости фармакологических методов лечения или если такое лечение сопровождается побочными эффектами (уровень доказательности В).
(3) Амиодарон внутривенно может использоваться для контроля ЧСС у пациентов с ФП в случае, когда другие средства противопоказаны (уровень доказательности В).
(4) Для пациентов с ФП и наличием дополнительных путей проведения, которым проведение электрической кардиоверсии не является необходимым, альтернативным оправданным методом лечения является назначение прокаинамида или ибутилида внутривенно (уровень доказательности С).

Класс IIb
(1) В случае, когда частота сокращений желудочков не может быть адекватно контролируема в покое и во время физической нагрузки, пациентам с ФП показано назначение в качестве монотерапии или в комбинации бета-адреноблокаторов, недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов или дигоксина, также для контроля ЧСС может быть назначен амиодарон (уровень доказательности В).
(2) Пациентам с ФП, сочетающейся с повышением проводимости по дополнительным путям проведения и стабильной гемодинамикой, возможно назначение прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиодарона (уровень доказательности В).
(3) В случаях, когда не удается удерживать ЧСС в пределах нормы с помощью фармакологических средств или подозревается наличие аритмогенной кардиомиопатии, пациентам с ФП может быть показана абляция АV-узла с целью контроля ЧСС (уровень доказательности С).

Класс III
(1) Не следует использовать дигиталис как единственное средство для контроля за частотой сокращения желудочков у пациентов с пароксизмальной формой ФП (уровень доказательности С).
(2) Не следует предпринимать проведение катетерной абляции АV-узла без предварительного изучения истории применения средств для контроля частоты сокращения желудочков, применявшихся ранее, у пациента с ФП (уровень доказательности С).
(3) Внутривенное назначение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов пациентам с ФП и декомпенсированной СН может приводить к дестабилизации гемодинамики и поэтому не рекомендуется (уровень доказательности С).
(4) Не рекомендуется назначение гликозидов наперстянки или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов пациентам с наличием предвозбуждения желудочков и ФП ввиду возможного парадоксального увеличения частоты сокращения желудочков (уровень доказательности С).

2. Профилактика тромбоэмболий
Класс I
(1) Антитромбоцитарная терапия показана всем пациентам с ФП для профилактики тромбоэмболий, за исключением тех единичных случаев, когда имеются противопоказания к такому лечению (уровень доказательности А).
(2) Выбор антитромбоцитарного средства для каждого конкретного пациента должен основываться на сопоставлении абсолютного риска инсульта или кровотечения и относительного риска и пользы от приема препарата (уровень доказательности А).
(3) Пациентам без искусственных клапанов сердца с высоким риском инсульта рекомендован постоянный пероральный прием антагонистов витамина К с достижением целевого уровня Международного нормализационного отношения (МНО) до значений 2,0-3,0, за исключением случаев, когда имеются противопоказания к такой терапии. К факторам, ассоциирующимся с высоким риском инсульта у пациентов с ФП, относятся случаи предшествующих тромбоэмболий (инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) или системные тромбоэмболии) и наличие митрального стеноза ревматической природы (уровень доказательности А).
(4) Антикоагулянтная терапия при помощи антагонистов витамина К рекомендована для пациентов с наличием хотя бы одного из умеренных факторов риска. К таким факторам относятся: возраст 75 лет и старше, артериальная гипертензия (АГ), СН, нарушение систолической функции ЛЖ (фракция выброса на уровне 35% и ниже) и сахарный диабет (уровень доказательности А).
(5) МНО следует определять каждую неделю до достижения целевых значений, а затем – каждый месяц (уровень доказательности А).
(6) Для пациентов, которые имеют низкий риск тромбоэмболии или противопоказания к терапии непрямыми антикоагулянтами, рекомендовано назначение аспирина в дозе 81-325 мг в сутки как альтернатива лечению антагонистами витамина К (уровень доказательности А).
(7) Для пациентов, имеющих искусственные клапаны сердца, целевой уровень гемодилюции должен определяться типом протезирования, поддерживая МНО на уровне 2,5 (уровень доказательности В).
(8) Пациентам с трепетанием предсердий рекомендована антитромбоцитарная терапия, так же, как и пациентам с ФП (уровень доказательности С).

Класс IIа
(1) Для первичной профилактики тромбоэмболий у пациентов с ФП неклапанной природы показана либо антитромбоцитарная терапия аспирином, либо антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К при наличии хотя бы одного из ниже перечисленных обоснованных факторов риска: возраст от 75 лет и старше (особенно для женщин), АГ, СН, нарушенная функция ЛЖ или сахарный диабет (с учетом риска геморагических осложнений и переносимости продолжительного поддерживающего лечения, направленного на снижение свертываемости крови) (уровень доказательности А).
(2) Для профилактики тромбоэмболий у пациентов с ФП неклапанной природы показана либо антитромбоцитарная терапия аспирином, либо антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К при наличии хотя бы одного из ниже перечисленных умеренных факторов риска: возраст от 65 до 74 лет, женский пол или ИБС (с учетом риска геморрагических осложнений и переносимости продолжительного поддерживающего лечения, направленного на снижение свертываемости крови) (уровень доказательности В).
(3) Выбор антитромбоцитарной терапии, используя выше описанные критерии, оправдан независимо от формы ФП (пароксизмальной, периодической или постоянной) (уровень доказательности В).
(4) Для пациентов с ФП, не имеющих протезов клапанов сердца, нуждающихся в хирургическом вмешательстве или диагностических процедурах, показана отмена лечения антикоагулянтами не менее чем за 1 неделю до проведения вмешательства/процедуры без заместительной терапии гепарином (уровень доказательности С).
(5) Оправдано повторное определение необходимости антикоагулянтной терапии с регулярными интервалами (уровень доказательности C).

Класс IIb
(1) Для первичной профилактики ишемического инсульта и системных эмболий у пациентов в возрасте 75 лет и старше с повышенным риском кровотечений без прямых противопоказаний к пероральной антикоагулянтной терапии, а также тем пациентам, которые имеют умеренные факторы риска тромбоэмболий и не способны перенести стандартную умеренную гипокоагуляцию на уровне МНО 2,0-3,0, может быть рекомендовано достижение более низкого целевого показателя МНО на уровне в среднем 2,0 (1,6-2,5) (уровень доказательности C).
(2) В случае необходимости в хирургическом вмешательстве и прекращения пероральной терапии антикоагулянтами более чем на 1 неделю у пациентов с высоким риском может быть назначен нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины подкожно, хотя сопоставимость такой замены пока остается неопределенной (уровень доказательности C).
(3) Пациентам с ФП, нуждающимся в чрескожном коронарном вмешательстве или операции коронарного шунтирования может быть назначен либо аспирин в низких дозах (менее 100 мг в день) и/или клопидогрель (75 мг в день), либо непрямые антикоагулянты для предотвращения ишемических осложнений со стороны миокарда, хотя такая стратегия лечения не является достаточно изученной и сопряжена с повышенным риском кровотечений (уровень доказательности C). 
(4) Для предотвращения кровотечения из места пункции артерии у пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству, терапия антикоагулянтами должна быть прекращена, однако сразу же после вмешательства следует возобновить прием антагонистов витамина К с целью достижения терапевтических значений МНО. На время перерыва в лечении непрямыми антикоагулянтами может быть назначен аспирин, а затем в качестве поддерживающей терапии – комбинация клопидогреля в дозе 75 мг в сутки и варфарина (МНО 2,0-3,0). Клопидогрель следует назначать в течение месяца после имплантации непокрытого металлического стента, в течение 3 месяцев после имплантации сиролимусэлюинирующего стента, 6 месяцев – паклитакселэлюинирующего стента и 12 месяцев или дольше для специально отобранных пациентов, для которых прием варфарина может быть продолжен в качестве монотерапии при отсутствии коронарных событий. В случае назначения варфарина совместно с клопидогрелем или низкими дозами аспирина его доза должна строго контролироваться (уровень доказательности C).
(5) У пациентов с ФП моложе 60 лет, не имеющих кардиальной патологии или факторов риска тромбоэмболий, кроме ФП, риск возникновения тромбоэмболий при отсутствии лечения считается низким. Соотношение эффективности назначения этим пациентам аспирина для первичной профилактики инсульта и степени риска возникновения кровотечения еще не достаточно изучено (уровень доказательности C).
(6) Пациентам с ФП, которые получали лечение антикоагулянтами с достижением целевого МНО на уровне 2,0-3,0, необходимо добавление к терапии антитромбоцитарного препарата, также оправдана более интенсивная гемодилюция с достижением МНО 3,0-3,5 (уровень доказательности C).

Класс III
Не рекомендована длительная антикоагулянтная терапия при помощи антагонистов витамина К с целью первичной профилактики инсульта у пациентов в возрасте моложе 60 лет при отсутствии кардиальной патологии, кроме ФП, или хотя бы одного фактора риска тромбоэмболий (уровень доказательности C).
.
3. Кардиоверсия при фибрилляции предсердий

А. Фармакологическая кардиоверсия
Класс I
Для фармакологического восстановления ритма при ФП показано назначение флекаинида, дофетилида, пропафенона или ибутилида (уровень доказательности А).

Класс IІа
(1) Для фармакологической кардиоверсии оправдано назначение амиодарона (уровень доказательности А).
(2) Оправдан однократный прием болюсной дозы пропафенона или флекаинида перорально за пределами стационара для купирования приступа персистирующей формы ФП («таблетка в кармане»). Такое же лечение применимо и в условиях стационара с целью отбора пациентов без дисфункции синоатриального или атриовентрикулярного узла, блокады ножек пучка Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или заболеваний сердца со структурными изменениями. Перед началом введения антиаритмических препаратов следует ввести пациенту бета-адреноблокатор или недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов для предотвращения возможного быстрого проведения импульсов по АV-узлу в случае наличия у больного трепетания предсердий (уровень доказательности С).
(3) В амбулаторных условиях оправдано назначение амиодарона для купирования приступа персистирующей формы ФП в том случае, когда немедленное восстановление ритма не является необходимым (уровень доказательности С).

Класс IIb
Для фармакологической кардиоверсии ФП могут использоваться хинидин и прокаинамид, однако сегодня применение этих лекарственных средств имеет недостаточную доказательную базу (уровень доказательности С).

Класс III
(1) Для фармакологического купирования приступов ФП назначение дигоксина и соталола может быть опасным и поэтому не рекомендуется (уровень доказательности А).
(2) В случае купирования приступа ФП за пределами стационара не следует начинать лечение с хинидина, прокаинамида, дизопирамида или дофетилида (уровень доказательности В).

Б. Электрическая кардиоверсия
Класс I
(1) В случае отсутствия быстрого ответа со стороны желудочков на проводимую фармакологическую терапию у пациентов с ФП, а также при начинающейся ишемии миокарда, стенокардии, гипотензии, фибрилляции желудочков рекомендована немедленная синхронизированная с зубцом R электрическая кардиоверсия (уровень доказательности С).
(2) Для пациентов с ФП и наличием дополнительных путей проведения в случае очень высокой тахикардии или нестабильной гемодинамики показана немедленная электрическая кардиоверсия (уровень доказательности В).
(3) Кардиоверсия рекомендуется для пациентов с ФП со стабильной гемодинамикой, для которых неприятны симптомы ФП. В случае рецидива ФП после кардиоверсии последующая электрическая кардиоверсия может быть предпринята после назначения антиаритмических средств (уровень доказательности С).

Класс IІа
(1) Электрическая кардиоверсия может использоваться для восстановления ритма как часть долгосрочного ведения пациентов с ФП (уровень доказательности В).
(2) Следует принимать во внимание предпочтение пациента в выборе нечасто повторяемых кардиоверсий для лечения клинической или повторной ФП (уровень доказательности С).

Класс III
(1) Не рекомендуется частое повторение электрической кардиоверсии для пациентов с короткими периодами синусового ритма между приступами ФП, рецидивирующей после множественных кардиоверсий, даже несмотря на профилактический прием антиаритмических препаратов (уровень доказательности С).
(2) Электрическая кардиоверсия противопоказана пациентам с дигиталисной интоксикацией или гипокалиемией (уровень доказательности С).

В. Фармакологическое усиление электрической кардиоверсии
Класс IІа
(1) Предварительное лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом, пропафеноном или соталолом может использоваться для повышения успеха электрической кардиоверсии и предотвращения рецидива ФП (уровень доказательности В).
(2) У пациентов с рецидивом ФП после успешной кардиоверсии электроимпульсное лечение может быть повторено после предварительного профилактического применения антиаритмических препаратов (уровень доказательности С).

Класс IІb
(1) Пациентам с персистирующей формой ФП показано назначение бета-блокаторов, дизопирамида, дилтиазема, дофетилида, прокаинамида или верапамила, однако использование этих средств с целью повышения успеха кардиоверсии или предотвращения раннего рецидива ФП пока не достаточно изучено (уровень доказательности С).
(2) Внегоспитальное начало антиаритмической медикаментозной терапии показано пациентам без кардиальной патологии с целью повышения успешности кардиоверсии при ФП (уровень доказательности С).
(3) Внегоспитальное назначение антиаритмиков с целью повышения успешности кардиоверсии показано пациентам с ФП с наличием достоверно установленой кардиальной патологии и чувствительностью к лечению антиаритмическими препаратами (уровень доказательности С).

Г. Предотвращение тромбоэмболий у пациентов, перенесших кардиоверсию по поводу ФП
Класс I
(1) Пациентам с продолжительностью ФП более 48 часов или если продолжительность приступа неизвестна рекомендована антикоагулянтная терапия (МНО 2,0-3,0) за 3 недели до кардиоверсии и до 4 недель после нее вне зависимости от метода кардиоверсии (электрическая или фармакологическая) (уровень доказательности С).
(2) Для пациентов с продолжительностью ФП более 48 часов и нестабильной гемодинамикой необходима немедленная кардиоверсия с одновременным болюсным внутривенным введением гепарина (при отсутствии противопоказаний) с последующей инфузией до удлинения значений активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2 раза больше от исходного уровня. В это же время рекомендуется пероральное назначение антикоагулянтов (МНО 2,0-3,0) в течение последующих 4 недель, как и пациентам, подвергающимся плановой кардиоверсии. Пока ограничены данные об эффективности применения с этой целью низкомолекулярных гепаринов (уровень доказательности С).
(3) Для пациентов с продолжительностью ФП менее 48 часов, сочетающейся с гемодинамической нестабильностью (стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), шок или отек легких) показана немедленная кардиоверсия с проведением антикоагулянтной терапии (см. предыдущий пункт) (уровень доказательности С).

Класс IІа
(1) Необходимость антикоагулянтной терапии у пациентов с приступом ФП, продолжающимся в течение 48 часов, основывается на известном наличии высокого риска тромбоэмболий у этих больных (уровень доказательности С).
(2) Проведение трансэзофагеальной эхокардиографии с целью исключения наличия тромбов в левом предсердии или в ушке левого предсердия может быть альтернативой антикоагулянтной терапии до проведения кардиоверсии (уровень доказательности С).
(2а) Пациентам, у которых не были выявлены тромбы, показана немедленная кардиоверсия одновременно с введением нефракционированного гепарина (болюсное внутривенное введение с последующей инфузией до удлинения значений АЧТВ в 1,5-2 раза от исходного уровня) с последующей антикоагулянтной терапией антагонистами витамина К (например, варфарином) с достижением МНО на уровне 2,0 и более (уровень доказательности В). С этого времени пероральную антикоагулянтную терапию (МНО 2,0-3,0) следует продолжать в течение последующих 4 недель, как и у пациентов, подвергающихся плановой кардиоверсии (уровень доказательности В). Пока ограничены данные о применении с этой целью подкожного введения низкомолекулярных гепаринов (уровень доказательности С).
(2б) Пациентам, у которых при помощи трансэзофагеальной эхокардиографии выявлены тромбы, показано проведение антикоагулянтной терапии (МНО 2,0-3,0) за 3 недели до восстановления синусового ритма, в течение последующих 4 недель и дольше, ввиду того, что даже в случае успешной кардиоверсии риск тромбоэмболий у этих пациентов часто остается высоким (уровень доказательности С).
(3) Проведение антикоагулянтной терапии у пациентов с трепетанием предсердий, подвергающихся кардиоверсии, идентично таковому у пациентов с ФП (уровень доказательности С).

4. Поддержание синусового ритма
Класс I
Перед началом приема антиаритмических препаратов рекомендуется провести лечение, направленное на предотвращение ситуаций, способствующих возникновению приступов ФП (уровень доказательности С).

Класс II
(1) Для поддержания синусового ритма и предупреждения аритмогенной индуцированной тахикардией кардиомиопатии у пациентов с ФП может использоваться фармакологическое лечение (уровень доказательности С).
(2) Нечастые, хорошо переносимые рецидивы приступов ФП следует рассматривать как хороший результат антиаритмической фармакотерапии (уровень доказательности С).
(3) Амбулаторное начало лечения антиаритмическими препаратами показано для пациентов с ФП, не ассоциирующейся с другой кардиальной патологией, и в случае хорошей переносимости антиаритмической терапии (уровень доказательности С).
(4) В поликлинических условиях у пациентов с длительной ФП без структурных изменений сердца в том случае, когда предварительно известно, что введение пропафенона или флекаинида приводило к восстановлению синусового ритма, показано введение этих препаратов для купирования пароксизма ФП (уровень доказательности В).
(5) Для поддержания синусового ритма в амбулаторной практике ведения пациентов, склонных к пароксизмам ФП, соталол может иметь преимущество для пациентов с минимальными структурными изменениями сердца или отсутствием таковых, продолжительностью интервала QT менее 460 мс, нормальным уровнем электролитов в плазме крови, а также отсутствием факторов риска развития проаритмических эффектов, характерных для III класса антиаритмических препаратов (уровень доказательности С).
(6) Альтернативой фармакологического лечения рецидивирующей ФП у пациентов с выраженными симптомами аритмии, а также имеющих расширение левого предсердия является катетерная абляция (уровень доказательности С).

Класс III
(1) Для антиаритмической терапии, направленной на поддержание синусового ритма, не рекомендуются некоторые лекарственные средства в случае наличия у пациента с ФП достоверно диагностированных факторов риска развития проаритмических эффектов этих препаратов (уровень доказательности А).
(2) Фармакологическая терапия, направленная на поддержание синусового ритма, не рекомендуется пациентам с синдромом слабости синусового узла или дисфункцией АV-узла, за исключением тех пациентов, которые имеют функционирующий искусственный водитель ритма (уровень доказательности С).

(4) Особые случаи
А. Фибрилляция предсердий в послеоперационном периоде
Класс I
(1) Пациентам, которые перенесли хирургическое вмешательство на сердце, для предотвращения возникновения ФП в послеоперационном периоде рекомендуется пероральное лечение бета-адреноблокатором при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А).
(2) Рекомендовано назначение средств, замедляющих проводимость по АV-узлу, с целью контроля ЧСС у пациентов с развившейся в послеоперационном периоде ФП (уровень доказательности В).

Класс IIа
(1) Назначение амиодарона до операции снижает количество случаев ФП у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству на сердце; такое лечение также показано для профилактики послеоперационной ФП у пациентов с высоким риском развития этого нарушения ритма (уровень доказательности А).
(2) У пациентов с развившейся в послеоперационном периоде ФП показано восстановление синусового ритма при помощи фармакологической кардиоверсии ибутилидом или путем электрической кардиоверсии, так же как для нехирургических больных (уровень доказательности В).
(3) Оправдано пробное назначение антиаритмических средств с целью удержания синусового ритма у пациентов с повторной и рефрактерной ФП в послеоперационном периоде, это же рекомендуется для других пациентов с развившейся ФП (уровень доказательности В).
(4) Показано назначение для профилактики тромбоэмболических осложнений антитромбоцитарных средств у пациентов с послеоперационной ФП, как это рекомендовано для нехирургических больных (уровень доказательности В).

Класс IIb
У пациентов с риском развития ФП в послеоперационном периоде вмешательства на сердце показано профилактическое назначение соталола (уровень доказательности В).

Б. Острый инфаркт миокарда
Класс I
(1) У пациентов с ФП и острым ИМ с гемодинамическими нарушениями или упорной ишемией или в случае неудовлетворительного контроля ЧСС при помощи фармакологических средств рекомендуется электрическая кардиоверсия (уровень доказательности С).
(2) Для урежения ускоренной частоты сокращения желудочков и улучшения функции ЛЖ у пациентов с ФП и острым ИМ рекомендуется внутривенное введение амиодарона (уровень доказательности С).
(3) Для урежения частоты сокращения желудочков у пациентов с ФП и острым ИМ рекомендуется внутривенное введение бета-блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов при отсутствии клинических проявлений дисфункции ЛЖ, бронхоспазма или АV-блокады (уровень доказательности С).
(4) При отсутствии противопоказаний рекомендуется назначение нефракционированного гепарина одним из двух способов: длительная внутривенная инфузия либо повторные подкожные инъекции до достижения значений АЧТВ, в 1,5-2 раза больших по сравнению с исходными (уровень доказательности С).

Класс IIа
Для урежения частоты сокращения желудочков и улучшения функции ЛЖ у пациентов с ФП и острым ИМ с различными проявлениями дисфункции ЛЖ и СН рекомендуется внутривенное назначение дигиталиса (уровень доказательности С).

Класс III
Не рекомендовано назначение препаратов IC класса (флекаинид, энкаинид, пропафенон, морицизин (этмозин), этацизин – прим ред.) у пациентов с ФП на фоне острого ИМ (уровень доказательности С).

В. Ведение пациентов с ФП на фоне синдрома WPW 
Класс I
(1) Катетерная абляция дополнительных путей проведения рекомендуется для пациентов с ФП, которая сочетается с синдромом WPW, особенно для пациентов, имеющих обмороки на фоне высокой ЧСС и короткий рефрактерный период этих путей (уровень доказательности В).
(2) Пациентам с ФП на фоне синдрома WPW, имеющим короткий рефрактерный период дополнительных путей проведения, в связи с чем у этих пациентов во время приступа возможно повышение частоты сокращения желудочков с последующей гемодинамической нестабильностью, рекомендуется для предотвращения ФЖ немедленная электрическая кардиоверсия (уровень доказательности В).
(3) У пациентов с ФП на фоне синдрома WPW со стабильной гемодинамикой, с широкими комплексами QRS (более 120 мс) на электрокардиограмме или с высокой ЧСС вследствие наличия предвозбуждения желудочков рекомендовано внутривенное введение прокаинамида или ибутилида для восстановления синусового ритма (уровень доказательности С).

Класс IIа
В случае высокой частоты сокращения желудочков у пациентов с ФП и повышенной проводимостью по дополнительным путям проведения показано внутривенное введение флекаинида или электрическая кардиоверсия (уровень доказательности В).

Класс IIb
У пациентов с ФП и повышенной проводимостью по дополнительным путям проведения показано внутривенное введение хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиодарона (уровень доказательности В).

Класс III
Не рекомендовано назначение дигиталиса или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов у пациентов с ФП на фоне синдрома WPW и наличием предвозбуждения желудочков (уровень доказательности В).

Г. Гипертиреоз
Класс I
(1) Пациентам с ФП, осложнившей течение тиреотоксикоза, показано назначение бета-адреноблокаторов с целью контроля частоты сокращений желудочков за исключением случаев, когда имеются противопоказания к такому лечению (уровень доказательности В).
(2) В случае, когда для контроля частоты сокращений желудочков у пациентов с ФП не используются бета-адреноблокаторы, показано назначение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил) (уровень доказательности В).
(3) Пациентам с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется проведение пероральной антикоагулянтной терапии (МНО 2,0-3,0) с целью профилактики тромбоэмболий, как и для других пациентов с ФП и другими факторами риска инсульта (уровень доказательности С).
(4) По достижении эутиреоидного состояния следует проводить профилактику тромбоэмболий, как и пациентам без гипертиреоза (уровень доказательности С).

Д. Ведение пациенток с ФП в течение беременности
Класс I
(1) Для контроля за частотой сокращения желудочков рекомендуется применение дигоксина, бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальция (уровень доказательности С).
(2) В случае нестабильности гемодинамики пациенткам с ФП в течение беременности рекомендуется электрическая кардиоверсия (уровень доказательности С).
(3) Профилактика тромбоэмболий рекомендуется всем пациенткам с ФП в течение всего срока беременности, за исключением пациенток, имеющих ФП как единственный фактор риска тромбоэмболий и/или при отсутсутствии других факторов риска тромбоэмболий (уровень доказательности С).

Класс IIb
(1) Для пациенток с ФП в течение беременности при наличии факторов риска тромбоэмболий показано назначение гепарина в первом триместре и в последний месяц беременности. Нефракционированный гепарин может применяться одним из двух способов: при помощи длительной внутривенной инфузии до достижения значений АЧТВ, в 1,5-2 раза больших по сравнению с исходными, либо повторными подкожными инъекциями по 10-20 тыс. ЕД каждые 12 часов до достижения значений АЧТВ через шесть часов после инъекции, в 1,5 раза больших по сравнению с исходными (уровень доказательности В).
(2) Несмотря на недостаток данных о подкожном применениии низкомолекулярных гепаринов, эти препараты могут использоваться в первом триместре и в последний месяц беременности у пациенток с ФП и наличием факторов риска тромбоэмболий (уровень доказательности С).
(3) У пациенток с ФП и наличием факторов риска тромбоэмболий во втором триместре беременности показано назначение непрямых антикоагулянтов (уровень доказательности С).
(4) У пациенток с ФП в течение беременности показано назначение хинидина или прокаинамида для фармакологической кардиоверсии у гемодинамически стабильных больных (уровень доказательности С).

Е. Ведение пациентов с ФП и гипертрофической кардиомиопатией
Класс I
Пациентам с ФП и гипертрофической кардиомиопатией рекомендуется профилактика тромбоэмболий при помощи непрямых антикоагулянтов, как и другим пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений (уровень доказательности В).

Класс IIа
Антиаритмические препараты могут использоваться для профилактики рецидива ФП у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Несмотря на недостаток данных для предпочтения какого-либо препарата перед другими, в лечении больных с ФП и гипертрофической кардиомиопатией могут иметь преимущество дизопирамид в комбинации с бета-адреноблокатором или недигидропиридиновым блокатором кальциевых каналов или амиодарон самостоятельно (уровень доказательности С).

Ж. Ведение пациентов с ФП и заболеваниями легких 
Класс I
(1) Для пациентов с ФП и острым заболеванием легких или обострением хронической легочной патологии первоочередной задачей является коррекция гипоксемии и ацидоза (уровень доказательности С).
(2) Для коррекции частоты сокращения желудочков у пациентов с обструктивными заболеваниями легких рекомендуется назначение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил) (уровень доказательности С).
(3) У пациентов с заболеваниями легких и ФП в случае дестабилизации гемодинамики по причине ФП следует предпринять электрическую кардиоверсию (уровень доказательности С).

Класс III
(1) Пациентам с ФП и бронхообструктивными заболеваниями легких не рекомендуется применение агонистов бета-адренорецепторов и теофиллина (уровень доказательности С).
(2) Пациентам с ФП и бронхообструктивными заболеваниями легких не рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, соталола, пропафенона и аденозина (уровень доказательности С).

American Heart Association
© Circulation
Translated from English with permission.
AHA takes no responsibility for the translation.