Руководство по сахарному диабету 2 типа

27.03.2015

  тематический номер: ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Международная диабетическая федерация (International Diabetes Federation, IDF) – неправительственная организация со штаб-квартирой в Брюсселе, основана в 1950 г. В нее входят более 190 диабетических ассоциаций из 150 стран мира.
Руководство по сахарному диабету 2 типа, разработанное IDF в 2005 г., основано на национальных руководствах экономически развититых стран и, как в нем указано, предназначено в основном для стран с относительно богатыми материальными ресурсами.
В данном сокращенном варианте руководства представлены отдельные разделы и рекомендации по оказанию стандартной помощи.

Скрининг и диагностика
1. Службе здравоохранения необходимо принять решение о целесообразности осуществления программы по выявлению лиц с недиагностированным СД. Это решение должно основываться на распространенности недиагностированного СД и наличии необходимых ресурсов для выполнения программы и лечения выявленных больных СД. Не рекомендуется проводить всеобщий скрининг для выявления лиц с недиагностированным СД. Такие программы должны охватывать пациентов группы высокого риска, выявленных при оценке факторов риска.
2. В рамках программ по выявлению СД необходимо измерять уровень глюкозы в плазме крови, желательно натощак. У людей с уровнем глюкозы в плазме крови натощак >5,6 ммоль/л (>100 мг/100 мл) и <7,0 ммоль/л (<126 мг/100 мл) необходимо провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ).
3. В случаях, когда при рациональном скрининге уровень глюкозы в плазме крови при случайном определении составляет >5,6 ммоль/л (>100 мг/100 мл) и <11,1 ммоль/л (<200 мг/100 мл), следует определить ее уровень натощак или провести ПТТГ.
4. В целях диагностики СД необходимо использовать критерии ВОЗ** (1999 г.), в том числе важно не ставить диагноз СД на основании данных единственного лабораторного исследования, если отсутствуют симптомы.
5. Больным, у которых СД выявлен в результате скрининга, необходимо лечение и соответствующий уход.
СД 2 типа характеризуется длительной бессимптомной доклинической стадией, на которой заболевание часто не выявляется. Ко времени постановки диагноза СД у более чем половины пациентов отмечаются одно или несколько осложнений.
Частота случаев ретинопатии на момент постановки диагноза СД составляет 20-40%. Поскольку развитие ретинопатии связано с длительностью течения СД, было подсчитано, что начало развития СД 2 типа может отмечаться даже за 12 лет до установления клинического диагноза.
Процент пациентов с неустановленным диагнозом среди больных СД 2 типа составляет от 30 до 90%. В целом, данные из таких различных стран, как Монголия и Австралия, свидетельствуют о том, что на каждого человека с диагностированным СД приходится 1 больной с недиагностированным СД. В других странах частота случаев недиагностированного СД еще выше: 80% – в Тонге и 60-90% – в Африке. Однако в США их только 30%.
Несмотря на значительное количество данных, свидетельствующих о пользе нормализации уровня глюкозы в крови, артериального давления и контроля уровня липидов крови при СД 2 типа, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, в которых изучалась потенциальная польза ранней диагностики СД при скрининге в отношении исходов заболевания. Имеются только ограниченные непрямые доказательства, указывающие на пользу раннего выявления СД.
Уровень глюкозы плазмы крови натощак (ГПН) в момент постановки диагноза может заменить информацию о длительности течения СД. Ретроспективный анализ в рамках исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) показал, что частота последующего развития осложнений связана с уровнем ГПН в момент включения в исследование. В группе с начальным уровнем ГПН <7,8 ммоль/л (<140 мг/100 мл) частота всех основных конечных точек (исходов СД) была значительно ниже по сравнению с группой с уровнем ГПН >10,0 ммоль/л (>180 мг/100 мл), а также отмечалась более низкая смертность, обусловленная СД, и частота инфаркта миокарда по сравнению с группой с уровнем ГПН от 7,8 до <10,0 ммоль/л (от 140 до <180 мг/100 мл). Эти данные указывают на пользу медицинского вмешательства при более низком уровне ГПН или на более ранней стадии развития СД.
При скрининге на СД можно также выявить лиц с более низкой степенью гипергликемии, которым могут помочь меры, направленные на предотвращение или замедление развития СД, а также на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. 
Окончательный выбор стратегии зависит от имеющихся ресурсов и соотношения между показателем чувствительности (процент лиц с СД, имеющих положительный результат при скрининге), специфичности (процент лиц без СД, имеющих отрицательный результат при скрининге) и процентом людей в популяции с положительным результатом при скрининге, которым необходимо проведение дальнейших диагностических исследований.
Большинство стратегий скрининга включает оценку риска и измерение уровня глюкозы плазмы крови, которые определяют последовательно или одновременно. После скрининга для постановки диагноза проводят диагностические исследования (определение ГПН и/или ПТТГ). Имеется подробный обзор различных вариантов скрининга. При комбинированных стратегиях скрининга чувствительность и специфичность составляют около 75%, при этом около 25% населения необходимо проведение дальнейших диагностических исследований. Лицам с отрицательным результатом при скрининге следует провести повторное исследование через 3-5 лет. Им также необходимо рекомендовать изменение образа жизни для минимизации риска развития СД.
Хотя применимость определения глюкозы в моче в качестве скринингового теста на наличие недиагностированного СД ограничена в связи с низкой чувствительностью (21-64%), специфичность высокая (>98%), поэтому его применение возможно в условиях дефицита ресурсов системы здравоохранения, когда нет возможности проведения других исследований. 
После положительного результата скрининга необходимо провести диагностические исследования. К ним могут относиться или подтверждение уровня ГПН (>7,0 ммоль/л или >125 мг/100 мл), или ПТТГ. В различных странах используют диагностические критерии СД, принятые ВОЗ и Американской диабетической ассоциацией (АДА).

Показатели контроля глюкозы
1. Объяснить больным СД, что поддержание уровня гликозилированного гемоглобина А1c (НbА1c) ниже 6,5% (в соответствии со стандартами исследования DCCT – Diabetes Control and Complications Trial) должно снизить риск развития осложнений.
2. Оказывать пациентам помощь в вопросах изменения образа жизни и обучения и титровать дозу лекарственных средств до достижения уровня HbА1c ниже 6,5% (если это желательно и возможно) или еще ниже (если это легко достижимо).
3. Объяснить тем пациентам, у кого нельзя достичь целевого уровня НbА1c, что любое снижение уровня НbА1c принесет пользу.
4. Иногда следует повысить целевой уровень для больных, принимающих препараты инсулина или сульфонилмочевины, у которых достижение более низких целевых уровней может повысить риск эпизодов гипогликемии, что может представлять особую проблему для людей с другими соматическими или психическими нарушениями.
5. Эквивалентные целевые значения для уровня глюкозы в плазме капиллярной крови: <6,0 ммоль/л (<110 мг/100 мл) перед едой и <8,0 ммоль/л (<145 мг/100 мл) через 1-2 ч после еды.
Большинство современных лабораторий предпочитают измерять уровень глюкозы в плазме крови. Измерение глюкозы цельной крови дает более низкие показатели в связи с объемом, занимаемым гемоглобином. Тест-полоски для определения глюкозы в капиллярной крови калибруют для получения результатов в виде уровня глюкозы в плазме или цельной крови (следует свериться с инструкциями к измерительному прибору). 

Клинический мониторинг
1. Проводить мониторинг контроля уровня глюкозы в крови с помощью высокоточных методов определения уровня НbA1c через каждые 2-6 мес в зависимости от уровня и стабильности контроля глюкозы в крови, а также изменений в проводимом лечении.
2. Сообщать о всех результатах определения НbА1c в соответствии со стандартами исследования DCCT, пока не будут внесены изменения в стратегию лечения, согласованные на международном уровне.
3. Обеспечить измерение НbА1c по месту оказания помощи больным СД или в лабораториях перед клинической консультацией.
4. Информировать о результате измерения НbА1c больного СД. Возможно, что в некоторых группах пациентов практичнее пользоваться термином «A1c».
5. Проводить соответствующие альтернативные измерения в случаях, когда использование методов определения HbА1с не оправдано в связи с наличием гемоглобинопатии или нарушения обмена гемоглобина.
6. Не использовать определение фруктозамина в качестве рутинной замены измерению НbА1c; но этот метод может быть полезен в случае, когда определение НbА1с не информативно.
7. В основном, по месту лечения пациента не рекомендуется проводить мониторинг уровня глюкозы плазмы в капиллярной крови в случайно выбранное время дня.

Контроль уровня глюкозы: терапия пероральными средствами
1. Терапию пероральными сахароснижающими препаратами следует начинать в случаях, когда одно лишь изменение образа жизни не позволяет поддерживать контроль глюкозы в крови на целевом уровне. Оказывать помощь в изменении образа жизни на протяжении всего времени применения данных лекарственных средств. Рассматривать начало лечения пероральным сахароснижающим средством или каждое повышение его дозы в качестве пробных, контролируя реакцию на лечение через каждые 2-6 мес.
2. Начинать лечение следует с метформина (кроме случаев, когда имеются признаки нарушения функции почек), титруя дозу в течение первых недель лечения для снижения риска отмены препарата в связи с развитием побочных явлений со стороны пищеварительного тракта.
У пациентов, принимающих метформин, регулярно контролировать функцию почек, включая оценку риска значительного нарушения их функции (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2).
3. Применять производные сульфонилмочевины в случаях, когда прием метформина неэффективен для поддержания концентрации глюкозы в крови на целевом уровне, или назначать препараты сульфонилмочевины в качестве варианта препарата первой линии лицам без избыточной массы тела.
Выбирать недорогие лекарственные средства, но соблюдать осторожность в случаях, когда у пациента возможно развитие гипогликемии, в том числе из-за нарушения функции почек.
Провести обучение пациента самоконтролю для предупреждения последствий развития гипогликемии.
При сложности соблюдения пациентом режима лечения возможным вариантом терапии может быть назначение производных сульфонилмочевины для применения 1 раз в сутки.
Быстродействующие средства, повышающие секрецию инсулина, могут быть полезны в качестве альтернативы производным сульфонилмочевины у некоторых инсулинчувствительных пациентов с непостоянным образом жизни.
4. Применять тиазолидиндионы – агонисты γ-рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератором (PPARγ) в случаях, когда концентрация глюкозы не контролируется на целевом уровне. Назначать агонисты PPARγ дополнительно к приему: 
· метформина в качестве альтернативы производным сульфонилмочевины;
· производных сульфонилмочевины при непереносимости метформина;
· метформина в комбинации с производными сульфонилмочевины.
Помнить о сердечной недостаточности как противопоказании к применению тиазолидиндионов, а также предупредить пациента с СД о возможности развития выраженного отека.
5. В качестве варианта дополнительного лечения использовать ингибиторы a-глюкозидазы, которые также могут иметь значение для людей с непереносимостью других видов медикаментозного лечения.
6. Постепенно повышать дозы препаратов и присоединять другие гипогликемизирующие средства до достижения целевых уровней контроля глюкозы.
В случае частого ухудшения состояния, несмотря на принятые меры, рассмотреть целесообразность проведения инсулинотерапии на более раннем этапе лечения.

Инсулинотерапия
1. Инсулинотерапию следует начинать в случаях, когда посредством оптимизированного применения пероральных гипогликемизирующих средств и мер по изменению образа жизни не удалось поддерживать контроль глюкозы в крови на целевом уровне.
После начала инсулинотерапии продолжать оказание помощи по изменению образа жизни. Во всех случаях рассматривать начало инсулинотерапии или каждое повышение дозы препарата в качестве опытных, регулярно контролируя реакцию на лечение.
2. После постановки диагноза СД объяснить больному, что инсулинотерапия является одним из возможных вариантов, которые могут способствовать лечению при СД, и может оказаться, что данный метод лечения является лучшим и, в конечном счете, необходимым способом поддержания контроля глюкозы крови, в особенности в течение длительного времени.
3. Начинать инсулинотерапию до развития недостаточного контроля глюкозы, как правило, при повышении уровня НbА1c (по стандарту DCCT) до >7,5% (при подтверждении данных) на фоне приема максимальных доз пероральных сахароснижающих препаратов. Продолжать лечение метформином. После начала базисной инсулинотерапии дополнительно продолжать терапию производными сульфонилмочевины. Также можно продолжать лечение ингибиторами α-глюкозидазы.
Проводить обучение пациента, в том числе в отношении контроля образа жизни и соответствующих мер самоконтроля. Объяснить больному, что начальные дозы инсулина являются низкими из соображений безопасности, но предполагается, что необходимая окончательная доза составит 50-100 Ед/сут.
4. Применять:
• базальный инсулин 1 раз в сутки, например, инсулин детемир, инсулин-гларгин или нейтральный протамин-инсулин Хагедорна (НПХ) (при лечении последним выше риск развития гипогликемии);
• или предварительно смешанный инсулин (двухфазный инсулин) 2 раза в сутки, особенно при более высоком уровне HbA1c;
• или многократные ежедневные инъекции инсулина короткого действия для применения перед приемами пищи и базального инсулина в случаях недостаточно оптимального контроля глюкозы при использовании других схем лечения или когда желателен гибкий график приема пищи.
5. Начинать терапию инсулином с использованием схемы самостоятельной титрации дозы (повышение дозы на 2 единицы через каждые 2 дня) или посредством контакта пациента с медицинским работником 1 раз в неделю или чаще (при алгоритме с постепенным повышением дозы). Целевой уровень глюкозы перед завтраком и перед основным приемом пищи – <6,0 ммоль/л (<110 мг/100 мл); в случаях, когда такой уровень недостижим, следует проводить мониторинг в другое время суток для определения особенностей неудовлетворительного контроля уровня глюкозы в крови.
6. Медицинским работникам следует продолжать оказывать помощь пациенту по телефону до момента достижения целевых уровней.
7. Использовать шприц-ручки (предварительно заполненные или многократного использования) или шприцы/флаконы в соответствии с выбором пациента.
8. Поощрять подкожные инъекции инсулина в область живота (наиболее быстрое всасывание) или бедра (самое медленное всасывание), кроме того, возможными местами инъекции являются ягодичная область и предплечье.

Защита при кардиоваскулярном риске
1. Оценить наличие кардиоваскулярного риска на момент диагностирования сахарного диабета (СД) и затем не реже 1 раза в год определять:
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний на текущий момент или в анамнезе;
• наличие традиционных кардиоваскулярных факторов риска, включая курение и спектр липидов в сыворотке крови, а также семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистой болезни;
• возраст и индекс массы тела (ИМТ) – наличие абдоминального ожирения;
• другие особенности метаболического синдрома и поражения почек (включая низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), высокий уровень триглицеридов, повышение скорости экскреции альбумина с мочой);
• наличие фибрилляции предсердий (в отношении инсульта).
Не использовать уравнения для определения степени риска, разработанные для популяций без СД. В целях оценки и информирования о риске можно пользоваться компьютерной программой расчета риска, разработанной в рамках UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study).
2. Обеспечить оптимальный контроль путем изменения образа жизни и надлежащий контроль глюкозы в крови и артериального давления (АД).
3. Рекомендовать пациентам отказаться от курения или хотя бы сократить число выкуриваемых сигарет, в особенности если они выражают такое намерение.
4. Назначить прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг/сут (за исключением случаев ее непереносимости или неконтролируемого АД) лицам с признаками сердечно-сосудистой болезни или группы высокого риска.
5. Для контроля спектра липидов крови обеспечить активное лечение:
• статинами в стандартных дозах всех лиц в возрасте >40 лет (или всех пациентов с наличием сердечно-сосудистой патологии);
• статинами в стандартных дозах всех больных в возрасте >20 лет с наличием микроальбуминурии или у которых выявлен особенно высокий риск заболевания;
• фенофибратом в дополнение к статинам в случаях, когда триглицериды сыворотки крови составляют >2,3 ммоль/л (>200 мг/100 мл) при оптимальном, насколько это возможно, контроле уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП);
• оценить целесообразность назначения других гиполипидемических средств (эзетимиба, препаратов никотиновой кислоты с замедленным высвобождением, концентрированных омега-3 жирных кислот) тем, у кого не удалось достичь целевых уровней терапии гиполипидемическими средствами или у кого имеется непереносимость в отношении средств, применяемых в стандартных схемах.
При каждой консультации врача проверять степень достижения целевых уровней липидов: ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л (<95 мг/100 мл), триглицеридов <2,3 ммоль/л (<200 мг/100 мл) и ХС ЛПВП >1,0 ммоль/л (>39 мг/100 мл).
6. В ранние сроки направить для дальнейшего обследования и возможного проведения реваскуляризации лиц с неустановленным или симптоматическим заболеванием периферических артерий, с осложнениями в результате ишемической болезни сердца (ИБС) или с признаками патологии сонных артерий. 

Уход за стопой
1. Оценивать состояние стоп у лиц с СД в рамках ежегодного обследования:
• наличие в анамнезе язв стопы или ампутации, симптомов заболевания периферических артерий, затруднений в самоуходе за стопами, обусловленных физическим состоянием или зрительными расстройствами;
•наличие деформации стопы (молоткообразные или когтеподобные пальцы стопы, костные выступы) и обуви; визуальных признаков нейропатии (сухость кожи, омозолелости, расширенные вены) или начальной ишемии стопы; деформации или повреждения ногтей;
•пальпация пульса на стопе (тыльной артерии стопы и задней большеберцовой) и определение скорости наполнения капилляров; в случае, когда пульсация артерий уменьшается до степени, не позволяющей провести количественную оценку патологических изменений, проводят допплеровское исследование с определением лодыжечно-брахиального индекса (при окклюзивном заболевании сосудов индекс составляет <0,9);
•определение нейропатии посредством монофиламентной нити (10 г) или градуированного камертона (с частотой 128 Гц); в качестве дополнительного варианта количественной оценки можно использовать биотезиометр, атравматический укол (тупой иглой).
2. С каждым пациентом с СД обсудить основания для обследования стоп в рамках процесса обучения по самоуходу за ними.
3. С каждым пациентом с СД согласовать план ухода за стопами на основе данных ежегодного их обследования.
Определить характер необходимой информации и обеспечить обучение пациента по уходу за стопами с учетом его индивидуальных потребностей и риска развития язв и ампутации стопы.
4. Классифицировать состояние в соответствии с данными обследования следующим образом.
Отсутствие дополнительного риска: чувствительность не снижена, отсутствуют признаки заболевания периферических артерий и другие факторы риска.
Наличие риска: выявлена нейропатия или другой единичный фактор риска.
Высокий риск:
– снижена чувствительность и имеется деформация стопы или признаки заболевания периферических артерий;
– язва стопы в анамнезе или перенесенная ампутация (очень высокий риск).
• Язва стопы или инфекция: наличие язвы стопы.
5. Лечить пациента в зависимости от степени поражения согласно классификации:
Отсутствие дополнительного риска: с каждым больным согласовать план лечения, включая обучение по уходу за стопами.
Наличие риска: запланировать регулярные обследования, приблизительно через каждые 6 мес, проводимые группой специалистов по уходу за стопами. Во время каждого осмотра:
– обследовать обе стопы – обеспечить проведение местного лечения в соответствии с показаниями;
– оценить особенности обуви – дать соответствующие рекомендации;
– проводить дополнительное обучение по уходу за стопами.
Высокий риск: запланировать частые обследования через каждые 3-6 мес, проводимые группой специалистов по уходу за стопами.
При каждом обследовании:
– осмотреть обе стопы, обеспечить проведение местного лечения в соответствии с показаниями;
– оценить особенности обуви, дать рекомендации, а при наличии показаний обеспечить ношение специальных стелек и обуви;
– решить вопрос о необходимости обследования сосудов или направления к специалисту;
– определить характер необходимой информации и обеспечить соответствующее дополнительное обучение по уходу за стопами.
Язва стопы или инфекция (включая состояния, требующие неотложной помощи по уходу за стопами). В течение 24 ч направить пациента к многопрофильной группе специалистов по уходу за стопами с целью: 
• соответствующего лечения раны, проведения перевязки и хирургической обработки раны в соответствии с показаниями;
• оценки целесообразности проведения системной антибиотикотерапии (часто длительной) по поводу флегмоны стопы или инфекции с вовлечением кости, в зависимости от показаний; в качестве препаратов первого ряда применяют в соответствии с показаниями пенициллины, макролиды, клиндамицин и/или метронидазол. Примерами препаратов второго ряда могут служить ципрофлоксацин или комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой;
• оптимального распределения давления на стопу (иммобилизирующей разгрузочной повязки – при наличии показаний и отсутствии противопоказаний), направления для обследования и лечения по поводу сосудистой недостаточности;
• исследования с проведением зонда до кости (для оценки ее поражения), рентгенографии, сканирования, магнитно-резонансной томографии и биопсии, если имеются показания в связи с подозрением на остеомиелит;
• оптимального контроля глюкозы крови;
• подбора специальной обуви и ортопедических средств (например, стелек), а также обсуждения вопросов профилактики рецидивов после заживления язвы.
6. Проводить ампутацию только в случае:
– детальной оценки состояния сосудов ангиологами;
– невозможности устранения ишемической боли в покое с помощью анальгетиков или реваскуляризации;
– невозможности лечения жизнеугрожающей инфекции стопы другими методами;
– незаживающей язвы, последствия которой являются более тяжелым бременем для пациента, чем обусловленные ампутацией.
В состав группы по уходу за стопами входят врачи, специализирующиеся в области проблем диабетической стопы, специалисты по обучению пациентов и лица, получившие официальную подготовку в области ухода при болезнях стоп (обычно это педиатры или дипломированные медицинские сестры). 

Поражение нервной системы 
1. Проводить диагностику поражения сенсорно-двигательных нервов посредством сбора анамнеза и обследования (исследование тактильной чувствительности с помощью монофиламентной нити с определением температурной чувствительности или без него, определение болевой чувствительности уколом тупой иглой, вибрационной чувствительности с помощью камертона, ахиллова рефлекса) и/или простого количественного тестирования (например, вибрационной чувствительности).
В целях исключения других причин нейропатии определять содержание витамина В в сыворотке крови, проводить исследования функции щитовидной железы, определение креатинина/мочевины и собирать анамнез применения лекарственных средств.
2. Диагностировать клиническую стадию диабетической нейропатии с симптоматичным течением (болевую форму), исключив другие возможные причины развития симптомов.
Лечение проводить посредством стабилизации контроля глюкозы в крови и терапии трициклическими антидепрессантами, если обычные обезболивающие средства неэффективны.
Дальнейшие варианты терапии включают применение прегабалина/габапентина и вальпроевой кислоты, затем можно подключить трамадол, дулоксетин и оксикодон. Последующее лечение обычно требует направления пациента к специалистам в целях устранения болевого синдрома.
Следует помнить о физиологических последствиях стойких симптомов, в особенности при нарушении сна.
3. Проводить диагностику на наличие эректильной дисфункции с помощью сбора анамнеза (включая анамнез применения лекарственных средств), определения эндокринной патологии (содержание пролактина и тестостерона), исследования с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5) (при отсутствии противопоказаний в виде проводимой терапии нитратами).
Рассмотреть вопрос о возможности других подходов, например, применения интрауретральных или интракавернозных лекарственных препаратов, а также рекомендации пациентам по вопросам сексуальных отношений и половой функции в случае неэффективности или невозможности применения ингибиторов ФДЭ5.
4. Исключить наличие гастропареза посредством сбора анамнеза, исследования с прокинетическими лекарственными средствами (метоклопрамидом, домперидоном), а в случае, если симптомы гастропареза причиняют беспокойство, провести исследование функции опорожнения желудка.
5. Проводить диагностику кардиоваскулярной автономной нейропатии посредством определения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое и изменения ЧСС в ответ на провокационные пробы (с изменением положения тела из горизонтального в вертикальное, с гипервентиляцией, пробу Вальсальвы), а также измерение АД в положении лежа и стоя.
В соответствующих случаях предупредить анестезиологов о наличии данного состояния. 

Беременность
Консультация перед беременностью
Ежегодно выяснять вероятность беременности с помощью прямого опроса всех женщин с СД детородного возраста. В определенных случаях давать рекомендации в отношении методов контрацепции.
Всем женщинам перед беременностью, если она запланирована, дать соответствующие рекомендации относитиельно:
• обучения контролю за беременностью при наличии СД;
• оптимизации контроля глюкозы в крови (перед зачатием целевой уровень гликозилированного гемоглобина НbА1с в соответствии со стандартами DCCT должен составлять <6,1%);
• прекращения приема гипогликемизирующих средств (все еще может быть показано применение метформина) и в соответствующих случаях начала проведения инсулинотерапии;
• оптимизации контроля АД (до уровня <130/80 мм рт. ст.);
• прекращения применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов рецепторов к ангиотензину II (применять метилдопу, нифедипин с модифицированным высвобождением, лабеталол);
• прекращения применения статинов и фибратов;
• оценки поражения глаз и почек; при выявлении осложнений – обсудить их с пациенткой и провести лечение;
• оценки функции щитовидной железы;
• потребления алкогольных напитков и курения;
• терапии фолиевой кислотой.

Скрининг на недиагностированный СД или на его развитие во время беременности (гестационный СД)
3. Женщинам группы высокого риска развития СД (гестационный диабет в анамнезе, ожирение – в особенности его абдоминальный тип, высокая распространенность СД среди населения), начиная с первой консультации в пренатальном периоде, дать рекомендации по здоровому образу жизни (питанию и физической активности); проверить во время первой консультации в дородовом периоде, есть ли гипергликемия; при наличии показаний провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ) с нагрузкой 75 г.
4. Всем пациенткам измерить содержание глюкозы в плазме крови во время первой консультации после срока беременности 20 нед (у женщин группы низкого риска – после 24-28 нед); при нарушении уровня глюкозы провести ПТТГ с нагрузкой 75 г.
5. Вести пациентку, как при СД, если уровень глюкозы плазмы крови натощак (ГПН)>7,0 ммоль/л (>125 мг/100 мл) и/или через 2 ч после нагрузки >7,8 ммоль/л (>140 мг/100 мл). 

Ведение во время беременности
6. Проверить понимание вопросов контроля СД при беременности, проводимую в настоящий момент медикаментозную терапию (см. п.2), а также контроль уровня глюкозы в крови, наличие осложнений СД и других патологических состояний. Дать соответствующие рекомендации.
7. Проводить офтальмологическое обследование во время первой консультации в дородовом периоде и в течение каждого триместра беременности.
8. Проводить диетотерапию и обучение. При избыточной массе тела рекомендовать диету, соответствующую лицам с оптимальной массой тела, умеренные физические нагрузки, например, пешие прогулки.
9. Регулярно проверять в зависимости от достигнутого целевого уровня контроля глюкозы в крови другие ассоциированные с СД нарушения и состояния, обусловленные беременностью, и проводить лечение.
10. Целевой уровень НbА1с – <6,0% (в соответствии со стандартами DCCT) или ниже, при безопасности его достижения, с использованием самоконтроля содержания глюкозы в крови до уровня 3,3-6,7 ммоль/л (60-120 мг/100 мл) 4 раза в сутки (перед завтраком и через 1-2 ч после каждого приема пищи), а также, при наличии показаний проведением инсулинотерапии.
11. Проводить инсулинотерапию с использованием тщательного и интенсивного самоконтроля и коррекции дозы, учитывая возможность повышения потребности организма в инсулине по мере течения беременности. На изменение потребности в дозе инсулина могут дополнительно повлиять неукротимая рвота или терапия стероидными средствами, в связи с чем может потребоваться госпитализация.
12. Проводить мониторинг увеличения массы тела и повышения АД и дать соответствующие рекомендации и/или провести лечение. АД должно находиться на уровне <130/80 мм рт. ст., при этом не рекомендуется применять средства, оказывающие блокирующее влияние на ренин-ангиотензиновую систему.

Роды и родоразрешение
13. Во время родов применять внутривенное введение инсулина (если пациентка получает инсулин или при необходимости в нем).
14. Прогнозировать изменение потребности в дозе инсулина и поэтому учитывать необходимость в более частом мониторинге уровня глюкозы при продолжении инсулинотерапии в послеродовом периоде и во время кормления грудью.
15. Обеспечить соответствующие средства и уход за новорожденным.
16. У женщин с наличием гестационного СД (ГСД) в анамнезе на 45-60-й день беременности проверить возможность развития СД. При его отсутствии дать рекомендации с учетом высокого риска развития СД в будущем, а также в отношении профилактических мер, направленных на изменение образа жизни. Рекомендовать ежегодно проходить обследование на СД.

* IDF Clinical Guidelines Task Force Global Guideline for Type 2 diabetes Brussels International Diabetes Federation, 2005
** World Health Organization Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report of a WHO Consultation Part 1 Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Geneva WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance, 1999 1 59 http://www.who.int

Опубликовано с разрешения IDF

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.05.2024 Терапія та сімейна медицина 24 травня – ​ Всесвітній день шизофренії

Шизофренія – ​складний нейропсихіатричний розлад, який не лише глибоко порушує емоційно-вольову сферу, мислення та поведінку людини, а й узагалі кидає виклик нашому розумінню того, як працюють мозок і психіка. Межі «нормального» для переважної більшості реалій розмиваються або й зовсім зникають для людей із шизофренією, частка яких у популяції є досить стабільною: в усі часи та в усіх народів світу поширеність шизофренії в популяції становить близько 1%. Втрата контролю за думками та діями, дивакувата поведінка, марення й галюцинації, манія величі або переслідування найяскравіше висвітлені в літературі і кіно як стереотипні ознаки хвороби, хоча вони є лише «верхівкою айсберга» комплексних, різноманітних, мінливих у часі проявів порушень взаємодії нейрональних мереж головного мозку при шизофренії....

27.05.2024 Онкологія та гематологія Супровідна терапія в онкології

Протягом останніх років прогрес у клінічній онкології, який супроводжувався покращенням виживаності пацієнтів та досягненням тривалих ремісій захворювань, парадоксально сприяв появі нових синдромів, що стали наслідками побічних ефектів (ПЕ) успішної протипухлинної терапії. Це питання активно обговорювалося провідними фахівцями у рамках науково-практичної конференції «Терапія супроводу в онкології», яка відбулася 4 квітня....

23.05.2024 Онкологія та гематологія Роль імуногенності пухлини у персоналізованій терапії раку грудної залози

Рак грудної залози (РГЗ) залишається одним з найпоширеніших видів раку у жінок у світі та однією з провідних причин смерті, пов’язаної з онкологічними захворюваннями. Незважаючи на досягнутий прогрес у розробленні нових терапевтичних підходів, резистентність до лікування та несприятливий прогноз у деяких підгрупах пацієнток залишаються серйозною проблемою....

23.05.2024 Алергія та імунологія Антигістамінні препарати в лікуванні свербежу при алергічних захворюваннях

Останніми роками захворюваність на алергію стрімко зростає в усьому світі (WHO, 2012). Крім того, спостерігається ускладнення перебігу та тяжкості алергічних захворювань (АЗ), особливо в дітей і молодих людей. Це спричиняє серйозну глобальну проблему, яка загрожує як здоров’ю населення, так і економіці країн (Pawankar, 2014). Часто алергію супроводжує свербіж, що погіршує якість життя і зумовлює психологічний стрес, а застосування антигістамінних препаратів (АГП) за такого стану може провокувати розвиток небажаних наслідків, як-от сонливість, пригніченість, зниження концентрації, уваги тощо, тому вибір ефективного та водночас позбавленого вищезазначених наслідків препарату для полегшення симптомів свербежу є ключовим моментом під час лікування АЗ....