27 березня, 2015

Руководство по сахарному диабету 2 типа

Автори:

Международная диабетическая федерация, 2005 Рабочая группа по клиническим руководствам

тематический номер: ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Международная диабетическая федерация (International Diabetes Federation, IDF) – неправительственная организация со штаб-квартирой в Брюсселе, основана в 1950 г. В нее входят более 190 диабетических ассоциаций из 150 стран мира.
Руководство по сахарному диабету 2 типа, разработанное IDF в 2005 г., основано на национальных руководствах экономически развититых стран и, как в нем указано, предназначено в основном для стран с относительно богатыми материальными ресурсами.
В данном сокращенном варианте руководства представлены отдельные разделы и рекомендации по оказанию стандартной помощи.

Скрининг и диагностика
1. Службе здравоохранения необходимо принять решение о целесообразности осуществления программы по выявлению лиц с недиагностированным СД. Это решение должно основываться на распространенности недиагностированного СД и наличии необходимых ресурсов для выполнения программы и лечения выявленных больных СД. Не рекомендуется проводить всеобщий скрининг для выявления лиц с недиагностированным СД. Такие программы должны охватывать пациентов группы высокого риска, выявленных при оценке факторов риска.
2. В рамках программ по выявлению СД необходимо измерять уровень глюкозы в плазме крови, желательно натощак. У людей с уровнем глюкозы в плазме крови натощак >5,6 ммоль/л (>100 мг/100 мл) и <7,0 ммоль/л (<126 мг/100 мл) необходимо провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ).
3. В случаях, когда при рациональном скрининге уровень глюкозы в плазме крови при случайном определении составляет >5,6 ммоль/л (>100 мг/100 мл) и <11,1 ммоль/л (<200 мг/100 мл), следует определить ее уровень натощак или провести ПТТГ.
4. В целях диагностики СД необходимо использовать критерии ВОЗ** (1999 г.), в том числе важно не ставить диагноз СД на основании данных единственного лабораторного исследования, если отсутствуют симптомы.
5. Больным, у которых СД выявлен в результате скрининга, необходимо лечение и соответствующий уход.
СД 2 типа характеризуется длительной бессимптомной доклинической стадией, на которой заболевание часто не выявляется. Ко времени постановки диагноза СД у более чем половины пациентов отмечаются одно или несколько осложнений.
Частота случаев ретинопатии на момент постановки диагноза СД составляет 20-40%. Поскольку развитие ретинопатии связано с длительностью течения СД, было подсчитано, что начало развития СД 2 типа может отмечаться даже за 12 лет до установления клинического диагноза.
Процент пациентов с неустановленным диагнозом среди больных СД 2 типа составляет от 30 до 90%. В целом, данные из таких различных стран, как Монголия и Австралия, свидетельствуют о том, что на каждого человека с диагностированным СД приходится 1 больной с недиагностированным СД. В других странах частота случаев недиагностированного СД еще выше: 80% – в Тонге и 60-90% – в Африке. Однако в США их только 30%.
Несмотря на значительное количество данных, свидетельствующих о пользе нормализации уровня глюкозы в крови, артериального давления и контроля уровня липидов крови при СД 2 типа, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, в которых изучалась потенциальная польза ранней диагностики СД при скрининге в отношении исходов заболевания. Имеются только ограниченные непрямые доказательства, указывающие на пользу раннего выявления СД.
Уровень глюкозы плазмы крови натощак (ГПН) в момент постановки диагноза может заменить информацию о длительности течения СД. Ретроспективный анализ в рамках исследования UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) показал, что частота последующего развития осложнений связана с уровнем ГПН в момент включения в исследование. В группе с начальным уровнем ГПН <7,8 ммоль/л (<140 мг/100 мл) частота всех основных конечных точек (исходов СД) была значительно ниже по сравнению с группой с уровнем ГПН >10,0 ммоль/л (>180 мг/100 мл), а также отмечалась более низкая смертность, обусловленная СД, и частота инфаркта миокарда по сравнению с группой с уровнем ГПН от 7,8 до <10,0 ммоль/л (от 140 до <180 мг/100 мл). Эти данные указывают на пользу медицинского вмешательства при более низком уровне ГПН или на более ранней стадии развития СД.
При скрининге на СД можно также выявить лиц с более низкой степенью гипергликемии, которым могут помочь меры, направленные на предотвращение или замедление развития СД, а также на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.
Окончательный выбор стратегии зависит от имеющихся ресурсов и соотношения между показателем чувствительности (процент лиц с СД, имеющих положительный результат при скрининге), специфичности (процент лиц без СД, имеющих отрицательный результат при скрининге) и процентом людей в популяции с положительным результатом при скрининге, которым необходимо проведение дальнейших диагностических исследований.
Большинство стратегий скрининга включает оценку риска и измерение уровня глюкозы плазмы крови, которые определяют последовательно или одновременно. После скрининга для постановки диагноза проводят диагностические исследования (определение ГПН и/или ПТТГ). Имеется подробный обзор различных вариантов скрининга. При комбинированных стратегиях скрининга чувствительность и специфичность составляют около 75%, при этом около 25% населения необходимо проведение дальнейших диагностических исследований. Лицам с отрицательным результатом при скрининге следует провести повторное исследование через 3-5 лет. Им также необходимо рекомендовать изменение образа жизни для минимизации риска развития СД.
Хотя применимость определения глюкозы в моче в качестве скринингового теста на наличие недиагностированного СД ограничена в связи с низкой чувствительностью (21-64%), специфичность высокая (>98%), поэтому его применение возможно в условиях дефицита ресурсов системы здравоохранения, когда нет возможности проведения других исследований.
После положительного результата скрининга необходимо провести диагностические исследования. К ним могут относиться или подтверждение уровня ГПН (>7,0 ммоль/л или >125 мг/100 мл), или ПТТГ. В различных странах используют диагностические критерии СД, принятые ВОЗ и Американской диабетической ассоциацией (АДА).

Показатели контроля глюкозы
1. Объяснить больным СД, что поддержание уровня гликозилированного гемоглобина А1c (НbА1c) ниже 6,5% (в соответствии со стандартами исследования DCCT – Diabetes Control and Complications Trial) должно снизить риск развития осложнений.
2. Оказывать пациентам помощь в вопросах изменения образа жизни и обучения и титровать дозу лекарственных средств до достижения уровня HbА1c ниже 6,5% (если это желательно и возможно) или еще ниже (если это легко достижимо).
3. Объяснить тем пациентам, у кого нельзя достичь целевого уровня НbА1c, что любое снижение уровня НbА1c принесет пользу.
4. Иногда следует повысить целевой уровень для больных, принимающих препараты инсулина или сульфонилмочевины, у которых достижение более низких целевых уровней может повысить риск эпизодов гипогликемии, что может представлять особую проблему для людей с другими соматическими или психическими нарушениями.
5. Эквивалентные целевые значения для уровня глюкозы в плазме капиллярной крови: <6,0 ммоль/л (<110 мг/100 мл) перед едой и <8,0 ммоль/л (<145 мг/100 мл) через 1-2 ч после еды.
Большинство современных лабораторий предпочитают измерять уровень глюкозы в плазме крови. Измерение глюкозы цельной крови дает более низкие показатели в связи с объемом, занимаемым гемоглобином. Тест-полоски для определения глюкозы в капиллярной крови калибруют для получения результатов в виде уровня глюкозы в плазме или цельной крови (следует свериться с инструкциями к измерительному прибору).

Клинический мониторинг
1. Проводить мониторинг контроля уровня глюкозы в крови с помощью высокоточных методов определения уровня НbA1c через каждые 2-6 мес в зависимости от уровня и стабильности контроля глюкозы в крови, а также изменений в проводимом лечении.
2. Сообщать о всех результатах определения НbА1c в соответствии со стандартами исследования DCCT, пока не будут внесены изменения в стратегию лечения, согласованные на международном уровне.
3. Обеспечить измерение НbА1c по месту оказания помощи больным СД или в лабораториях перед клинической консультацией.
4. Информировать о результате измерения НbА1c больного СД. Возможно, что в некоторых группах пациентов практичнее пользоваться термином «A1c».
5. Проводить соответствующие альтернативные измерения в случаях, когда использование методов определения HbА1с не оправдано в связи с наличием гемоглобинопатии или нарушения обмена гемоглобина.
6. Не использовать определение фруктозамина в качестве рутинной замены измерению НbА1c; но этот метод может быть полезен в случае, когда определение НbА1с не информативно.
7. В основном, по месту лечения пациента не рекомендуется проводить мониторинг уровня глюкозы плазмы в капиллярной крови в случайно выбранное время дня.

Контроль уровня глюкозы: терапия пероральными средствами
1. Терапию пероральными сахароснижающими препаратами следует начинать в случаях, когда одно лишь изменение образа жизни не позволяет поддерживать контроль глюкозы в крови на целевом уровне. Оказывать помощь в изменении образа жизни на протяжении всего времени применения данных лекарственных средств. Рассматривать начало лечения пероральным сахароснижающим средством или каждое повышение его дозы в качестве пробных, контролируя реакцию на лечение через каждые 2-6 мес.
2. Начинать лечение следует с метформина (кроме случаев, когда имеются признаки нарушения функции почек), титруя дозу в течение первых недель лечения для снижения риска отмены препарата в связи с развитием побочных явлений со стороны пищеварительного тракта.
У пациентов, принимающих метформин, регулярно контролировать функцию почек, включая оценку риска значительного нарушения их функции (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м²).
3. Применять производные сульфонилмочевины в случаях, когда прием метформина неэффективен для поддержания концентрации глюкозы в крови на целевом уровне, или назначать препараты сульфонилмочевины в качестве варианта препарата первой линии лицам без избыточной массы тела.
Выбирать недорогие лекарственные средства, но соблюдать осторожность в случаях, когда у пациента возможно развитие гипогликемии, в том числе из-за нарушения функции почек.
Провести обучение пациента самоконтролю для предупреждения последствий развития гипогликемии.
При сложности соблюдения пациентом режима лечения возможным вариантом терапии может быть назначение производных сульфонилмочевины для применения 1 раз в сутки.
Быстродействующие средства, повышающие секрецию инсулина, могут быть полезны в качестве альтернативы производным сульфонилмочевины у некоторых инсулинчувствительных пациентов с непостоянным образом жизни.
4. Применять тиазолидиндионы – агонисты γ-рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератором (PPARγ) в случаях, когда концентрация глюкозы не контролируется на целевом уровне. Назначать агонисты PPARγ дополнительно к приему:
· метформина в качестве альтернативы производным сульфонилмочевины;
· производных сульфонилмочевины при непереносимости метформина;
· метформина в комбинации с производными сульфонилмочевины.
Помнить о сердечной недостаточности как противопоказании к применению тиазолидиндионов, а также предупредить пациента с СД о возможности развития выраженного отека.
5. В качестве варианта дополнительного лечения использовать ингибиторы a-глюкозидазы, которые также могут иметь значение для людей с непереносимостью других видов медикаментозного лечения.
6. Постепенно повышать дозы препаратов и присоединять другие гипогликемизирующие средства до достижения целевых уровней контроля глюкозы.
В случае частого ухудшения состояния, несмотря на принятые меры, рассмотреть целесообразность проведения инсулинотерапии на более раннем этапе лечения.

Инсулинотерапия
1. Инсулинотерапию следует начинать в случаях, когда посредством оптимизированного применения пероральных гипогликемизирующих средств и мер по изменению образа жизни не удалось поддерживать контроль глюкозы в крови на целевом уровне.
После начала инсулинотерапии продолжать оказание помощи по изменению образа жизни. Во всех случаях рассматривать начало инсулинотерапии или каждое повышение дозы препарата в качестве опытных, регулярно контролируя реакцию на лечение.
2. После постановки диагноза СД объяснить больному, что инсулинотерапия является одним из возможных вариантов, которые могут способствовать лечению при СД, и может оказаться, что данный метод лечения является лучшим и, в конечном счете, необходимым способом поддержания контроля глюкозы крови, в особенности в течение длительного времени.
3. Начинать инсулинотерапию до развития недостаточного контроля глюкозы, как правило, при повышении уровня НbА1c (по стандарту DCCT) до >7,5% (при подтверждении данных) на фоне приема максимальных доз пероральных сахароснижающих препаратов. Продолжать лечение метформином. После начала базисной инсулинотерапии дополнительно продолжать терапию производными сульфонилмочевины. Также можно продолжать лечение ингибиторами α-глюкозидазы.
Проводить обучение пациента, в том числе в отношении контроля образа жизни и соответствующих мер самоконтроля. Объяснить больному, что начальные дозы инсулина являются низкими из соображений безопасности, но предполагается, что необходимая окончательная доза составит 50-100 Ед/сут.
4. Применять:
• базальный инсулин 1 раз в сутки, например, инсулин детемир, инсулин-гларгин или нейтральный протамин-инсулин Хагедорна (НПХ) (при лечении последним выше риск развития гипогликемии);
• или предварительно смешанный инсулин (двухфазный инсулин) 2 раза в сутки, особенно при более высоком уровне HbA1c;
• или многократные ежедневные инъекции инсулина короткого действия для применения перед приемами пищи и базального инсулина в случаях недостаточно оптимального контроля глюкозы при использовании других схем лечения или когда желателен гибкий график приема пищи.
5. Начинать терапию инсулином с использованием схемы самостоятельной титрации дозы (повышение дозы на 2 единицы через каждые 2 дня) или посредством контакта пациента с медицинским работником 1 раз в неделю или чаще (при алгоритме с постепенным повышением дозы). Целевой уровень глюкозы перед завтраком и перед основным приемом пищи – <6,0 ммоль/л (<110 мг/100 мл); в случаях, когда такой уровень недостижим, следует проводить мониторинг в другое время суток для определения особенностей неудовлетворительного контроля уровня глюкозы в крови.
6. Медицинским работникам следует продолжать оказывать помощь пациенту по телефону до момента достижения целевых уровней.
7. Использовать шприц-ручки (предварительно заполненные или многократного использования) или шприцы/флаконы в соответствии с выбором пациента.
8. Поощрять подкожные инъекции инсулина в область живота (наиболее быстрое всасывание) или бедра (самое медленное всасывание), кроме того, возможными местами инъекции являются ягодичная область и предплечье.

Защита при кардиоваскулярном риске
1. Оценить наличие кардиоваскулярного риска на момент диагностирования сахарного диабета (СД) и затем не реже 1 раза в год определять:
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний на текущий момент или в анамнезе;
• наличие традиционных кардиоваскулярных факторов риска, включая курение и спектр липидов в сыворотке крови, а также семейный анамнез раннего развития сердечно-сосудистой болезни;
• возраст и индекс массы тела (ИМТ) – наличие абдоминального ожирения;
• другие особенности метаболического синдрома и поражения почек (включая низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), высокий уровень триглицеридов, повышение скорости экскреции альбумина с мочой);
• наличие фибрилляции предсердий (в отношении инсульта).
Не использовать уравнения для определения степени риска, разработанные для популяций без СД. В целях оценки и информирования о риске можно пользоваться компьютерной программой расчета риска, разработанной в рамках UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study).
2. Обеспечить оптимальный контроль путем изменения образа жизни и надлежащий контроль глюкозы в крови и артериального давления (АД).
3. Рекомендовать пациентам отказаться от курения или хотя бы сократить число выкуриваемых сигарет, в особенности если они выражают такое намерение.
4. Назначить прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг/сут (за исключением случаев ее непереносимости или неконтролируемого АД) лицам с признаками сердечно-сосудистой болезни или группы высокого риска.
5. Для контроля спектра липидов крови обеспечить активное лечение:
• статинами в стандартных дозах всех лиц в возрасте >40 лет (или всех пациентов с наличием сердечно-сосудистой патологии);
• статинами в стандартных дозах всех больных в возрасте >20 лет с наличием микроальбуминурии или у которых выявлен особенно высокий риск заболевания;
• фенофибратом в дополнение к статинам в случаях, когда триглицериды сыворотки крови составляют >2,3 ммоль/л (>200 мг/100 мл) при оптимальном, насколько это возможно, контроле уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП);
• оценить целесообразность назначения других гиполипидемических средств (эзетимиба, препаратов никотиновой кислоты с замедленным высвобождением, концентрированных омега-3 жирных кислот) тем, у кого не удалось достичь целевых уровней терапии гиполипидемическими средствами или у кого имеется непереносимость в отношении средств, применяемых в стандартных схемах.
При каждой консультации врача проверять степень достижения целевых уровней липидов: ХС ЛПНП<2,5 ммоль/л (<95 мг/100 мл), триглицеридов <2,3 ммоль/л (<200 мг/100 мл) и ХС ЛПВП >1,0 ммоль/л (>39 мг/100 мл).
6. В ранние сроки направить для дальнейшего обследования и возможного проведения реваскуляризации лиц с неустановленным или симптоматическим заболеванием периферических артерий, с осложнениями в результате ишемической болезни сердца (ИБС) или с признаками патологии сонных артерий.

Уход за стопой
1. Оценивать состояние стоп у лиц с СД в рамках ежегодного обследования:
• наличие в анамнезе язв стопы или ампутации, симптомов заболевания периферических артерий, затруднений в самоуходе за стопами, обусловленных физическим состоянием или зрительными расстройствами;
•наличие деформации стопы (молоткообразные или когтеподобные пальцы стопы, костные выступы) и обуви; визуальных признаков нейропатии (сухость кожи, омозолелости, расширенные вены) или начальной ишемии стопы; деформации или повреждения ногтей;
•пальпация пульса на стопе (тыльной артерии стопы и задней большеберцовой) и определение скорости наполнения капилляров; в случае, когда пульсация артерий уменьшается до степени, не позволяющей провести количественную оценку патологических изменений, проводят допплеровское исследование с определением лодыжечно-брахиального индекса (при окклюзивном заболевании сосудов индекс составляет <0,9);
•определение нейропатии посредством монофиламентной нити (10 г) или градуированного камертона (с частотой 128 Гц); в качестве дополнительного варианта количественной оценки можно использовать биотезиометр, атравматический укол (тупой иглой).
2. С каждым пациентом с СД обсудить основания для обследования стоп в рамках процесса обучения по самоуходу за ними.
3. С каждым пациентом с СД согласовать план ухода за стопами на основе данных ежегодного их обследования.
Определить характер необходимой информации и обеспечить обучение пациента по уходу за стопами с учетом его индивидуальных потребностей и риска развития язв и ампутации стопы.
4. Классифицировать состояние в соответствии с данными обследования следующим образом.
• Отсутствие дополнительного риска: чувствительность не снижена, отсутствуют признаки заболевания периферических артерий и другие факторы риска.
• Наличие риска: выявлена нейропатия или другой единичный фактор риска.
• Высокий риск:
– снижена чувствительность и имеется деформация стопы или признаки заболевания периферических артерий;
– язва стопы в анамнезе или перенесенная ампутация (очень высокий риск).
• Язва стопы или инфекция: наличие язвы стопы.
5. Лечить пациента в зависимости от степени поражения согласно классификации:
• Отсутствие дополнительного риска: с каждым больным согласовать план лечения, включая обучение по уходу за стопами.
• Наличие риска: запланировать регулярные обследования, приблизительно через каждые 6 мес, проводимые группой специалистов по уходу за стопами. Во время каждого осмотра:
– обследовать обе стопы – обеспечить проведение местного лечения в соответствии с показаниями;
– оценить особенности обуви – дать соответствующие рекомендации;
– проводить дополнительное обучение по уходу за стопами.
Высокий риск: запланировать частые обследования через каждые 3-6 мес, проводимые группой специалистов по уходу за стопами.
При каждом обследовании:
– осмотреть обе стопы, обеспечить проведение местного лечения в соответствии с показаниями;
– оценить особенности обуви, дать рекомендации, а при наличии показаний обеспечить ношение специальных стелек и обуви;
– решить вопрос о необходимости обследования сосудов или направления к специалисту;
– определить характер необходимой информации и обеспечить соответствующее дополнительное обучение по уходу за стопами.
Язва стопы или инфекция (включая состояния, требующие неотложной помощи по уходу за стопами). В течение 24 ч направить пациента к многопрофильной группе специалистов по уходу за стопами с целью:
• соответствующего лечения раны, проведения перевязки и хирургической обработки раны в соответствии с показаниями;
• оценки целесообразности проведения системной антибиотикотерапии (часто длительной) по поводу флегмоны стопы или инфекции с вовлечением кости, в зависимости от показаний; в качестве препаратов первого ряда применяют в соответствии с показаниями пенициллины, макролиды, клиндамицин и/или метронидазол. Примерами препаратов второго ряда могут служить ципрофлоксацин или комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой;
• оптимального распределения давления на стопу (иммобилизирующей разгрузочной повязки – при наличии показаний и отсутствии противопоказаний), направления для обследования и лечения по поводу сосудистой недостаточности;
• исследования с проведением зонда до кости (для оценки ее поражения), рентгенографии, сканирования, магнитно-резонансной томографии и биопсии, если имеются показания в связи с подозрением на остеомиелит;
• оптимального контроля глюкозы крови;
• подбора специальной обуви и ортопедических средств (например, стелек), а также обсуждения вопросов профилактики рецидивов после заживления язвы.
6. Проводить ампутацию только в случае:
– детальной оценки состояния сосудов ангиологами;
– невозможности устранения ишемической боли в покое с помощью анальгетиков или реваскуляризации;
– невозможности лечения жизнеугрожающей инфекции стопы другими методами;
– незаживающей язвы, последствия которой являются более тяжелым бременем для пациента, чем обусловленные ампутацией.
В состав группы по уходу за стопами входят врачи, специализирующиеся в области проблем диабетической стопы, специалисты по обучению пациентов и лица, получившие официальную подготовку в области ухода при болезнях стоп (обычно это педиатры или дипломированные медицинские сестры).

Поражение нервной системы
1. Проводить диагностику поражения сенсорно-двигательных нервов посредством сбора анамнеза и обследования (исследование тактильной чувствительности с помощью монофиламентной нити с определением температурной чувствительности или без него, определение болевой чувствительности уколом тупой иглой, вибрационной чувствительности с помощью камертона, ахиллова рефлекса) и/или простого количественного тестирования (например, вибрационной чувствительности).
В целях исключения других причин нейропатии определять содержание витамина В в сыворотке крови, проводить исследования функции щитовидной железы, определение креатинина/мочевины и собирать анамнез применения лекарственных средств.
2. Диагностировать клиническую стадию диабетической нейропатии с симптоматичным течением (болевую форму), исключив другие возможные причины развития симптомов.
Лечение проводить посредством стабилизации контроля глюкозы в крови и терапии трициклическими антидепрессантами, если обычные обезболивающие средства неэффективны.
Дальнейшие варианты терапии включают применение прегабалина/габапентина и вальпроевой кислоты, затем можно подключить трамадол, дулоксетин и оксикодон. Последующее лечение обычно требует направления пациента к специалистам в целях устранения болевого синдрома.
Следует помнить о физиологических последствиях стойких симптомов, в особенности при нарушении сна.
3. Проводить диагностику на наличие эректильной дисфункции с помощью сбора анамнеза (включая анамнез применения лекарственных средств), определения эндокринной патологии (содержание пролактина и тестостерона), исследования с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5) (при отсутствии противопоказаний в виде проводимой терапии нитратами).
Рассмотреть вопрос о возможности других подходов, например, применения интрауретральных или интракавернозных лекарственных препаратов, а также рекомендации пациентам по вопросам сексуальных отношений и половой функции в случае неэффективности или невозможности применения ингибиторов ФДЭ5.
4. Исключить наличие гастропареза посредством сбора анамнеза, исследования с прокинетическими лекарственными средствами (метоклопрамидом, домперидоном), а в случае, если симптомы гастропареза причиняют беспокойство, провести исследование функции опорожнения желудка.
5. Проводить диагностику кардиоваскулярной автономной нейропатии посредством определения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое и изменения ЧСС в ответ на провокационные пробы (с изменением положения тела из горизонтального в вертикальное, с гипервентиляцией, пробу Вальсальвы), а также измерение АД в положении лежа и стоя.
В соответствующих случаях предупредить анестезиологов о наличии данного состояния.

Беременность
Консультация перед беременностью
Ежегодно выяснять вероятность беременности с помощью прямого опроса всех женщин с СД детородного возраста. В определенных случаях давать рекомендации в отношении методов контрацепции.
Всем женщинам перед беременностью, если она запланирована, дать соответствующие рекомендации относитиельно:
• обучения контролю за беременностью при наличии СД;
• оптимизации контроля глюкозы в крови (перед зачатием целевой уровень гликозилированного гемоглобина НbА1с в соответствии со стандартами DCCT должен составлять <6,1%);
• прекращения приема гипогликемизирующих средств (все еще может быть показано применение метформина) и в соответствующих случаях начала проведения инсулинотерапии;
• оптимизации контроля АД (до уровня <130/80 мм рт. ст.);
• прекращения применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистов рецепторов к ангиотензину II (применять метилдопу, нифедипин с модифицированным высвобождением, лабеталол);
• прекращения применения статинов и фибратов;
• оценки поражения глаз и почек; при выявлении осложнений – обсудить их с пациенткой и провести лечение;
• оценки функции щитовидной железы;
• потребления алкогольных напитков и курения;
• терапии фолиевой кислотой.

Скрининг на недиагностированный СД или на его развитие во время беременности (гестационный СД)
3. Женщинам группы высокого риска развития СД (гестационный диабет в анамнезе, ожирение – в особенности его абдоминальный тип, высокая распространенность СД среди населения), начиная с первой консультации в пренатальном периоде, дать рекомендации по здоровому образу жизни (питанию и физической активности); проверить во время первой консультации в дородовом периоде, есть ли гипергликемия; при наличии показаний провести пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ) с нагрузкой 75 г.
4. Всем пациенткам измерить содержание глюкозы в плазме крови во время первой консультации после срока беременности 20 нед (у женщин группы низкого риска – после 24-28 нед); при нарушении уровня глюкозы провести ПТТГ с нагрузкой 75 г.
5. Вести пациентку, как при СД, если уровень глюкозы плазмы крови натощак (ГПН)>7,0 ммоль/л (>125 мг/100 мл) и/или через 2 ч после нагрузки >7,8 ммоль/л (>140 мг/100 мл).

Ведение во время беременности
6. Проверить понимание вопросов контроля СД при беременности, проводимую в настоящий момент медикаментозную терапию (см. п.2), а также контроль уровня глюкозы в крови, наличие осложнений СД и других патологических состояний. Дать соответствующие рекомендации.
7. Проводить офтальмологическое обследование во время первой консультации в дородовом периоде и в течение каждого триместра беременности.
8. Проводить диетотерапию и обучение. При избыточной массе тела рекомендовать диету, соответствующую лицам с оптимальной массой тела, умеренные физические нагрузки, например, пешие прогулки.
9. Регулярно проверять в зависимости от достигнутого целевого уровня контроля глюкозы в крови другие ассоциированные с СД нарушения и состояния, обусловленные беременностью, и проводить лечение.
10. Целевой уровень НbА1с – <6,0% (в соответствии со стандартами DCCT) или ниже, при безопасности его достижения, с использованием самоконтроля содержания глюкозы в крови до уровня 3,3-6,7 ммоль/л (60-120 мг/100 мл) 4 раза в сутки (перед завтраком и через 1-2 ч после каждого приема пищи), а также, при наличии показаний проведением инсулинотерапии.
11. Проводить инсулинотерапию с использованием тщательного и интенсивного самоконтроля и коррекции дозы, учитывая возможность повышения потребности организма в инсулине по мере течения беременности. На изменение потребности в дозе инсулина могут дополнительно повлиять неукротимая рвота или терапия стероидными средствами, в связи с чем может потребоваться госпитализация.
12. Проводить мониторинг увеличения массы тела и повышения АД и дать соответствующие рекомендации и/или провести лечение. АД должно находиться на уровне <130/80 мм рт. ст., при этом не рекомендуется применять средства, оказывающие блокирующее влияние на ренин-ангиотензиновую систему.

Роды и родоразрешение
13. Во время родов применять внутривенное введение инсулина (если пациентка получает инсулин или при необходимости в нем).
14. Прогнозировать изменение потребности в дозе инсулина и поэтому учитывать необходимость в более частом мониторинге уровня глюкозы при продолжении инсулинотерапии в послеродовом периоде и во время кормления грудью.
15. Обеспечить соответствующие средства и уход за новорожденным.
16. У женщин с наличием гестационного СД (ГСД) в анамнезе на 45-60-й день беременности проверить возможность развития СД. При его отсутствии дать рекомендации с учетом высокого риска развития СД в будущем, а также в отношении профилактических мер, направленных на изменение образа жизни. Рекомендовать ежегодно проходить обследование на СД.

* IDF Clinical Guidelines Task Force Global Guideline for Type 2 diabetes Brussels International Diabetes Federation, 2005
** World Health Organization Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report of a WHO Consultation Part 1 Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Geneva WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance, 1999 1 59 http://www.who.int

Опубликовано с разрешения IDF