Их нужно знать в «лицо» Кишечные гельминтозы: состояние проблемы

27.03.2015

Мы много говорим о заболеваниях, вызванных вирусами, бактериями и грибами. Широко обсуждаются проблемы СПИДа, гепатита, туберкулеза, гриппа. Однако серьезные заболевания могут быть вызваны и гельминтами, которые являются причиной наиболее распространенного и массового паразитарного заболевания человека – гельминтоза. Термин «гельминтоз» (от латинского Helminthos – глист) был введен Гиппократом, он первым подробно описал клинику поражения некоторыми из гельминтов. При поражении гельминтами возникают сложные взаимоотношения между двумя живыми организмами – паразитом и хозяином, которые имеют тенденцию к затяжному или хроническому течению. Гельминтозам свойственен достаточно широкий диапазон клинических проявлений: от бессимптомных до крайне тяжелых, представляющих угрозу для жизни человека [1].

На сегодня известно около 300 видов гельминтов, которые могут вызывать заболевание у человека, в Украине – примерно 25-30 паразитов, опасных для человека (табл.) [2]. По данным ВОЗ, паразитарными болезнями в мире поражено более 4,5 млрд. человек, причем на долю гельминтозов приходится 99% всех паразитов (В. П. Сергиев, 1991) [3]. По мнению В.П. Сергиева, в настоящее время распространенность гельминтозов среди жителей различных континентов Земли мало чем отличается от оценки ситуации, данной Ле Ришем еще в 60-х годах прошлого столетия: на каждого жителя Африки приходится в среднем более двух видов гельминтов, в Азии и Латинской Америке – более одного, а в Европе поражен каждый третий житель [2]. По неофициальным данным американского доктора Росса Андерсона, 85-95% взрослого населения США имеют паразитов, но не знают об этом [3]. В России ежегодно регистрируется около 2 млн. больных, однако с учетом поправочных коэффициентов истинное число их может составлять не менее 22,1 млн. (В.П. Сергиев, 1991). 

Патогенез
Принимая к сведению глобальность поражения гельминтозами, хотелось бы знать, какую опасность несут черви-паразиты для здоровья человека? На этот вопрос легче ответить, ознакомившись с патогенетическими изменениями, которые вызывает гельминт в человеческом организме.
В первую очередь, следует отметить, что наиболее распространенным «местом жительства» гельминта является кишечник человека. Для поддержания жизнедеятельности кишечные гельминты используют содержащиеся в просвете кишечника питательные вещества, тем самым как бы «обворовывая» человека-хозяина, нарушая сбалансированный процесс пищеварения зараженного лица. Гельминты также могут вызывать механическое поражение тканей, на которых паразитируют, что может сопровождаться воспалительными явлениями и нарушением функции органа. Существенное значение имеет хроническая микрокровопотеря из поврежденных стенок кишечника, которая иногда становится причиной развития анемии [1].
Патогенное воздействие гельминтов на организм связано не только с поражением тех органов, где они локализуются, но и с общим воздействием на организм заболевшего [4]. В его основе лежат аллергические и токсические реакции, которые вызываются продуктами жизнедеятельности гельминтов. Аллергические реакции особенно выражены в острой фазе заболевания, усиливаются при супер- и реинвазиях. Аллергический ответ организма проявляется в виде кожных высыпаний разнообразной локализации и интенсивности, лимфаденопатии, гиперэозинофилии, миалгий, артралгий, легочного и абдоминального синдромов, гепатоспленомегалии. Ведущими прогностически серьезными органными и системными поражениями острой фазы являются: аллергический миокардит, диффузно-очаговая эозинофильная пневмония, менингоэнцефалит, энцефаломиелит, гепатит, нарушения в системе гемостаза [1, 2]. При хронизации течения гельминтоза проявления аллергии выражены значительно слабее, чем в ранней стадии [1]. Этот факт очень важен при обследовании пациента, так как заболевший человек зачастую обращается к врачу уже c запущенной формой заболевания, и аллергологический анамнез уже не имеет большого значения.
Токсический эффект гельминтоза проявляется в снижении аппетита, ослаблении процессов всасывания питательных веществ в кишечнике, задержке роста и отставания в умственном и физическом развитии пораженного человека [4]. Эти явления вызываются уменьшением выработки инсулинподобного фактора роста (IGF-1) и увеличением продукции фактора некроза опухоли-а (TNT-а), а также уменьшением синтеза коллагена. 
Известно, что кишечные гельминтозы способствуют высвобождению Th2-цитокинов, которые подавляют Th1-цитокины, приводя к снижению местной и общей сопротивляемости организма хозяина. Этот процесс, в свою очередь, облегчает внедрение вторичной инфекции, в связи с этим лица, болеющие гельминтозами, инфицируются другими опасными инфекциями, в частности туберкулезом, гораздо чаще [4].
Этот факт, безусловно, подтверждает необходимость проведения активных мероприятий по борьбе с гельминтозами, так как распространенность туберкулеза среди населения нашей страны имеет уже все признаки эпидемии. Существуют данные, что инфекционные заболевания, такие как гепатит, брюшной тиф, шигеллез и другие, у больных гельминтозом протекают тяжелее, хуже поддаются лечению, чаще дают осложнения [1]. Следует отметить, что в наибольшей степени патогенное влияние гельминтозов отражается на беременных и детях из бедных слоев общества с неполноценным питанием. Инвазии гельминтозами снижают интенсивность трудовой деятельности у людей старшего возраста, наносят этим значительный медико-социальный и экономический ущерб [4].

Классификация гельминтозов
С учетом биологических особенностей гельминты подразделяются на три основных класса:
– круглые черви (нематоды): острицы, аскариды и другие;
– ленточные черви (цестоды): возбудители тениоза, тениаринхоза и другие;
– сосальщики (трематоды): кошачья двуустка, печеночный сосальщик и другие.
По особенностям жизненного цикла гельминты можно разделить на две группы: геогельминты и биогельминты. Для геогельминтов характерно отсутствие промежуточного хозяина, для развития яиц и личинок им необходимо пребывание в почве в течение определенного времени. При биогельминтозах развитие паразита происходит с участием не только окончательного хозяина, но и промежуточного.
По специфической локализации в организме человека гельминтов разделяют на кишечные и внекишечные.

Их нужно знать в «лицо»
Среди всего разнообразия гельминтов есть несколько видов, которые, безусловно, требуют особого внимания. Эти гельминтозы – энтеробиоз, аскаридоз, трихоцефалез – занимают доминирующее положение в мире по распространенности.
Энтеробиоз – гельминтоз, который характеризуется явлениями перианального зуда и кишечными расстройствами. Его возбудителем является острица Enterobius vermicularis – мелкая нематода белого цвета (рис. 1, 2). Длина самок 9-12 мм, самцов – 3-4 мм.
В России показатель заболеваемости энтеробиозом составляет 1159,6 на 100 тыс. населения. Среди больных 90-95% школьников и детей, посещающих дошкольные учреждения (А.В. Маркин, 1995). В многочисленных исследованиях показано, что острицы не только подавляют иммунитет пораженного человека, способствуя возникновению вторичных иммунодефицитных состояний, но и подавляют развитие поствакцинального иммунитета против дифтерии. Даже после трехкратных прививок адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) у 18% пациентов не обнаруживают противодифтерийных антител, а 14,5% больных имеют очень низкие титры (Л.М. Чудная и соавт., 1990).
Острицы паразитируют в нижних отделах тонкого кишечника, слепой кишке и начальных отделах ободочной кишки. Самки остриц в период отложения яиц спускаются в прямую кишку и выползают из заднего прохода, чтобы отложить яйца в перианальных складках. Двигаясь по поверхности кожи, они выделяют приклеивающий секрет, который вызывает довольно сильный зуд. Яйца созревают за короткий промежуток времени, в течение 3-6 часов. Заражение человека происходит при проглатывании зрелых яиц остриц с пищей, вдыхании пыли или путем аутоинвазии с загрязненных яйцами рук больного. Хотя острица живет всего около месяца, однако частое повторное заражение приводит к длительному течению энтеробиоза. Диагностика основывается на выявлении яиц в соскобах, взятых с перианальной области.
Аскаридоз – гельминтоз, который характеризуется в ранней миграционной фазе наличием аллергического синдрома с признаками поражения органов дыхания, в поздней фазе – поражением органов пищеварительной системы [1]. 
Аскаридоз вызывает веретенообразный гельминт – аскарида человеческая (Ascaris lumbricoides) (рис. 4, 5). Длина самцов 15-25 см, самок – 25-40 см.
Среднемноголетний показатель заболеваемости аскаридозом за 1986-1990 гг. в СССР – 127,6 случаев на 100 тысяч населения (Ф.Ф. Супрунов, 1985; А.Е. Беляев, 1991).
Во внешнюю среду незрелые яйца попадают с выделенным калом, они созревают при t° 13-30 °С в течение 13-30 дней. В патогенезе аскаридоза важное значение имеет фаза миграции, так как в это время вышедшая из яйца личинка, пробуравливая слизистую оболочку кишечника, попадает в кровоток. С током крови личинка достигает легких, печени и других органов, вызывая в них патологические изменения [1].
Диагностика миграционной фазы основывается на выявлении личинок в мокроте. В кишечной фазе основным методом является исследования кала на яйца аскарид.
Трихоцефалез – гельминтоз, имеющий хроническое течение и характеризующийся нарушением функции пищеварительного тракта и анемией [1]. Возбудитель трихоцефалеза – власоглав (рис. 3). Длина тела самок 35-55 мм, самцов – 30-45 мм.
Паразитирует гельминт на слизистой оболочке толстого кишечника, высасывая кровь из кровеносных сосудов кишечной стенки, что сопровождается выраженной анемизацией и гипоксией. Есть данные, что одна особь высасывает до 0,005 мл крови в день. При интенсивной инвазии у ослабленных детей наблюдаются выпадение прямой кишки (вследствие сильного поноса), эпилептиформные припадки, синдром Меньера. Инвазия власоглавами может протекать бессимптомно при слабой интенсивности поражения [1]. Диагноз подтверждается при выявлении яиц власоглава в кале.

Проблема кишечных гельминтозов в Украине
Доцент кафедры инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук Андрей Викторович Шкурба
любезно согласился ответить на несколько вопросов, которые касаются проблемы кишечных гельминтозов в нашей стране.

– Какова эпидемиологическая ситуация по кишечным гельминтозам среди населения Украины?
– Ситуация крайне напряженная, за последние годы в стране явно увеличилась загрязненность почв, ослаб контроль за содержанием домашних животных, возросло количество частных предприятий, занимающихся заготовкой мясопродуктов и рыбных изделий, что значительно увеличивает риск поступления на рынок недоброкачественной продукции. Раньше, например, ветеринарный лаборант, задачей которого было не пропустить на рынок зараженное трихинеллами свиное мясо, получал в случае обнаружения их премию в размере оклада, которая на сегодняшний день по покупательной способности была равна около 1000 гривен. Сегодня эта премия значительно меньше, она составляет сумму, которую может оплатить владелец мяса, следовательно, вполне реален и тот факт, что зараженная свинина пойдет в продажу. Это – экстремальная ситуация. Об этом даже можно не вести речи, поскольку владелец мяса сегодня может реализовать его на стихийных рынках без проведения экспертизы. И хотя в последнее время достигнуты определенные положительные результаты, заболеваемость гельминтозами в настоящее время составляет 1333 на 100 тысяч населения, ежегодно от этого страдают 400-600 тысяч жителей Украины. 
– Ведется ли у нас статистика заболеваемости гельминтозами?
– Статистика ведется, но широкой общественности, в том числе медицинской, она малодоступна. Например, на сайте Министерства здравоохранения Украины за 2004 год представлена статистика лишь по заболеваемости ВИЧ-инфекцией и СПИДом. За 2003 год имеется более подробная информация, но в разделе гельминтозов есть данные только по трихинеллезу и дирофиляриозу. На сайте ВОЗ данные об инфекционной заболеваемости в нашей стране представлены только за 1998 год. Это удручает.
В США, например, за 2003 год учтено 1,5 миллиона зарегистрированных случаев сальмонеллеза, в Украине – всего около 10 тысяч. Эксперты ВОЗ только понимающе кивают головами, говоря о «несовершенстве статистики». Понятно, что в стране пусть и с гораздо меньшим населением, но с худшими условиями жизни должно регистрироваться не менее 500 тысяч случаев сальмонеллеза. И они есть, только официально не регистрируются. То же самое происходит с гельминтозами. Несовершенство методов диагностики этого заболевания, высокий уровень аллергизации населения, иммунодефицитных состояний, большой процент заболеваний желудочно-кишечного тракта в популяции, протекание различных болезней в более тяжелых формах – все это может быть результатом невыявленных инвазий.

– Какие гельминтозы преобладают в Украине? 
– Практически 98% случаев заболевания составляют три гельминтоза – энтеробиоз, аскаридоз и трихоцефалез – львиная доля при этом приходится на энтеробиоз. Особенности жизнедеятельности гельминта и легкость его передачи в человеческой популяции обеспечивают процветание возбудителя болезни – кишечной острицы – как биологического вида. Но такие геогельминты, как аскарида и власоглав, тоже очень заразны. Яйца аскарид встречаются практически повсеместно в почве на территории Украины. Надо сказать, что энтеробиоз легко диагностировать, нередко сами больные могут увидеть острицы в фекалиях и рассказать врачу. Аскаридоз и трихоцефалез выявляют путем обнаружения яиц гельминтов в фекалиях, но при традиционно применяемых в Украине методиках это случается редко. Отсюда и мало учтенных случаев заболевания. Встречаются просто анекдотические ситуации: яйца гельминтов у больного при плановом обследовании не были обнаружены, но буквально через неделю он попал в нашу клинику с пищевой токсикоинфекцией – при рвоте вышло более 20 особей взрослых аскарид. Вот вам и качество обычных методов диагностики кишечных гельминтозов. 

– Опишите, пожалуйста, несколько случаев из клинической практики, отражающих сложность диагностики кишечных гельминтозов.
– Одному из больных в течение ряда лет ставили диагноз болезнь Крона, не обращая внимание на эозинофилию и анемию. Постоянные боли в правой подвздошной области врачи объясняли именно этой патологией, но из назначенных препаратов никакие не помогали. Отчаявшийся больной пришел к нам. Мы провели исследование фекалий пациента в лаборатории кафедры и обнаружили яйца власоглава в большом количестве. Назначенное специфическое лечение привело к полной дегельминтизации, исчезновению болей, а через небольшое время исчезли эозинофилия и анемия.
Приведу другой клинический случай. Больная молодого возраста периодически жаловалась на схваткообразные боли в животе и эпизоды слюнотечения. Гастроэнтеролог, к которому она обратилась, назначил традиционное однократное исследование на яйца глистов. Получив отрицательный результат, он диагностировал гастрит и назначил лечение, которое не помогло, симптомы заболевания только усилились. Когда пациентка обратилась к нам, был исследован мазок фекалий опытным лаборантом и обнаружены яйца аскарид. Проведено специфическое лечение, через короткое время жалобы у больной исчезли.
К сожалению, врачи нередко забывают о гельминтозах. При таком заболевании, как тениаринхоз, вызванный бычьим цепнем, сформировавшийся в тонком кишечнике человека взрослый гельминт через некоторое время начинает выделять проглотиды. Они способны к самостоятельному движению и выползают из заднего прохода вне акта дефекации. И вот одна больная заявила участковому врачу, что утром в постели она в последние дни обнаруживает «убегающую от нее лапшу». Действительно, проглотиды бычьего цепня несколько напоминают это мучное изделие домашнего приготовления. Однако доктор поликлиники даже отправил больную к психиатру, который не нашел у нее расстройства психической деятельности. Больная вернулась в поликлинику, и хирург порекомендовал ей принести «лапшу», подумав при этом, что если это галлюцинация больной, то ничего принести не сможет. Каково же было смущение врачей, когда на следующий день пациентка принесла в баночке из-под майонеза копошащиеся проглотиды…

– Как вы оцениваете состояние профилактической службы в Украине и в Киеве в частности?
– Паразитологи и специалисты санэпидстанций ведут активную борьбу с этими недугами, но их борьба – лишь капля в море. Специализированных отделений по лечению гельминтозов, которые выполняли бы профилактические функции, где рассказывали бы больным и их родственникам об этой насущной проблеме, не существует. В лучшем случае эту задачу выполняют инфекционные отделения, которые не всегда имеют достаточный опыт ведения такой категории больных. В Киеве когда-то существовал гельминтологический диспансер с дневным стационаром. Его закрыли, как, кстати, сейчас делают с инфекционными отделениями Центральной городской клинической больницы г. Киева. Диспансер без стационара перевели на базу районной поликлиники Голосеевского района г. Киева, а потом и вовсе закрыли.
Причин неэффективности борьбы с гельминтозами очень много. Это – неадекватная оценка службами здравоохранения влияния инвазий на уровень здоровья человека и течение многих соматических болезней; высокий уровень контаминации окружающей среды яйцами гельминтов в результате сброса необезвреженных сточных вод и стоков животноводческих комплексов; неконтролируемая миграция населения; рост числа бродячих животных; профилактика гельминтозов ограничена лишь лечением вновь выявленных случаев заболевания; неспецифичность симптоматики многих гельминтозов; малоинформативность стандартных методик гельминтологического исследования на яйца глистов, особенно при одноразовых исследованиях; нежелание лабораторий использовать для диагностики более «уловистые» методики обогащения (флотации и осаждения яиц гельминтов); отсутствие настороженности у практических врачей.
Этим все сказано. Если врач практического здравоохранения отправляет в лабораторию согласно действующему приказу фекалии всех больных для исследования на яйца глистов и многие годы получает стандартный ответ: «Яйца глистов не обнаружены», то поневоле возникает мысль: «Наверное, таких болезней нет!». Безусловно, и настороженность у врача исчезает. Например, стойкую эозинофилию у пациента он объясняет чем угодно, но только не гельминтозом. И глотают больные массу антигистаминных препаратов, а не специфические препараты, которые уничтожили бы гельминтов и вылечили больного.

– Куда же обращаться больному с целью диагностики кишечных гельминтов?
– В нынешних условиях даже не могу сказать, куда именно. Дело в том, что лаборатории поликлиник и больниц к этим исследованиям нередко относятся формально. В лабораториях санэпидстанций ситуация не лучше. Тем не менее, лучше обратиться в эти службы, чем не делать ничего. Кроме того, у нас работают отдельные специалисты – энтузиасты борьбы с гельминтозами в Харькове, Ивано-Франковске, но их очень мало. Назрела необходимость создания общенациональной программы борьбы с гельминтозами, организации специализированных кафедр паразитологии в мединститутах, восстановления гельминтологических диспансеров в крупных городах и областях Украины.

– Достаточна ли профессиональная подготовка врачей в вопросах диагностики и лечения гельминтозов?
– В Украине эта подготовка явно недостаточна, поскольку студенты получают знания на кафедрах биологии и инфекционных болезней. Несомненно, этого мало. Количество учебных часов, выделяемых на гельминтологию, в десятки раз меньше, чем в развитых странах, где преподают ее на специализированных кафедрах паразитологии. Следует отметить, что в развитых странах подготовка врачей общей практики по вопросам борьбы с гельминтозами проводится на очень высоком уровне в высших медицинских школах, поэтому выявляемость гельминтозов высока, их лечение семейными врачами довольно эффективно.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...