27 березня, 2015

Абдоминальный ишемический синдром

Автори:

Подготовил Максим Листровой

Старенье часто видно по приметам,
которые грустней седых волос.
Толкает нас к непрошеным советам
Густеющий сосудистый склероз.
Есть надо мало и совсем не пить,
Соленого и сладкого – нельзя,
И женщин стороною обходить –
Вот старости печальная стезя.

Игорь Губерман

Наталья Борисовна Губергриц Многие врачи знают, что это за состояние, однако не все разбираются в его этиологии, клинических проявлениях, не в полной мере владеют правильными диагностическими и клиническими алгоритмами ведения больных с абдоминальным ишемическим синдромом (АИС). Предлагаем вниманию читателей «Медичної газети «Здоров’я України» блестящую лекцию, прочитанную на мастер-классе, организованном компанией «Солвей Фарма», заведующей кафедрой внутренних болезней № 1 Донецкого государственного медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Натальей Борисовной Губергриц, которую она начала с того, что отметила безусловную главенствующую роль в развитии АИС такого известного заболевания, как атеросклероз.
Хроническая ишемия органов пищеварения обусловлена окклюзией висцеральных ветвей брюшной аорты и развивается в связи с дефицитом кровотока в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта на различных этапах пищеварения. Она начинается обычно с функциональных расстройств и приводит к органическим изменениям.
Первое сообщение об инфаркте кишечника, которому предшествовала хроническая ишемия кишечника, сделал Despre в 1834 году. Термин angina abdominalis, сохранившийся до наших дней, ввел в клиническую практику G. Bacelli (1905). Первую успешную операцию на верхней брыжеечной артерии (тромбэндартерэктомию) произвели в 1957 году R. Shaw и соавт.

В основе абдоминальной ишемии лежит атеросклероз. Жизнь человека можно сравнить со сменой времен года: от весны к лету, к осени и, наконец, к зиме. Можно увидеть, как от очагового отложения липидов в интиме артерий (от формирования «липидной полоски») прогрессирует атеросклероз, и человек, как и природа, приходит к медленному угасанию, к морозному зимнему онемению окружающего мира. Результатом атеросклероза, безусловно, может быть и АИС.
Частота возникновения АИС достаточно высока: в 75,5% при аутопсии умерших от ИБС, вследствие атеросклероза церебральных артерий и/или сосудов нижних конечностей, также выявляют атеросклероз брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей; в 50-57% случаев абдоминальная ишемия диагностируется только при развитии острого нарушения мезентериального кровообращения, то есть инфаркта кишечника. Все остальные случаи, как правило, связывают с банальными заболеваниями – гастродуоденитом, гепатитом, панкреатитом и т. д. Ранняя диагностика и лечение абдоминального атеросклероза в гастроэнтерологических стационарах не проводятся! Хотя задача специалиста – ставить диагноз АИС как можно раньше ввиду его первичности, до развития тяжелых явлений.
Частота стенозирующих поражений висцеральных ветвей брюшной аорты, по данным аутопсии, – 19,2-70%, ангиографии – 4,1-53,5%. В то же время оперативные вмешательства при этой патологии составляют лишь 2% от числа всех операций на брюшной части аорты и ее ветвях.
Что касается анатомических особенностей кровоснабжения органов пищеварения, то оно осуществляется тремя непарными висцеральными ветвями брюшной части аорты: чревным стволом, верхней и нижней брыжеечными артериями. Все три указанных самостоятельных артериальных бассейна тесно объединены между собой коллатералями. Наиболее важные из них – чревно-брыжеечный и межбрыжеечный анастомозы. Прямой межбрыжеечный анастомоз известен в литературе как дуга Риолана, встречающаяся в норме у 2/3 людей. Важным связующим звеном верхней и нижней брыжеечных артерий является краевая, маргинальная артерия Дрюмонда. В селезеночном углу левая ободочная ветвь средней ободочной артерии из системы верхней брыжеечной артерии анастомозирует с левой ободочной артерией из системы нижней брыжеечной артерии. Это так называемая точка Триффита – критический сегмент толстой кишки. У 5% людей кровоснабжение в этой точке разомкнуто, что создает предпосылки для ишемии именно селезеночного угла толстой кишки при любом снижении перфузионного давления в системе брыжеечных артерий.
Терминология АИС многообразна – от исторических, экзотических терминов до современных. Существует более 20 терминов, определяющих данный симптомокомплекс. Наиболее известны из них: интермиттирующая анемическая дисперистальтика, перемежающаяся ангиосклеротическая диспрагия, интестинальная ангина, брюшная ангина, мезентериальная артериальная недостаточность, хроническая ишемия кишечника, ишемическая болезнь органов пищеварения, абдоминальный ишемический синдром. Что касается современной постановки диагноза, то согласно МКБ-10 возможны следующие варианты: атеросклероз брюшной аорты – I70.0, аневризма брюшной аорты – I71.4, эмболия и тромбоз брюшной аорты – I74.0, синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты – I77.4, сосудистые болезни кишечника – К55.
Причины возникновения абдоминальной ишемии делятся на экстравазальные (38%) и интраназальные (62%) (Л.Б. Лазебник и соавт., 2003). Кроме того, их подразделяют на органические, функциональные и комбинированные. Органические изменения могут быть обусловлены внесосудистыми компрессионными факторами (врожденными и приобретенными), заболеваниями и аномалиями развития висцеральных ветвей.
Следует различать острую и хроническую ишемию органов пищеварения. Причинами острой ишемии могут быть: тромбоз, эмболия, травма, лигирование висцеральных артерий, послеоперационный синдром «обкрадывания» висцерального кровотока при реваскуляризации артерий нижних конечностей, спазм или разрыв артериол в системе верхней брыжеечной артерии после резекции коарктации аорты, хронической ишемии органов пищеварения – органические, функциональные и комбинированные изменения. К функциональным нарушениям относят: артериоспазм, гипотензии центрального происхождения, гипогликемии, лекарственные заболевания, полицитемии. Врожденные компрессионные факторы – это аномалии отхождения и положения висцеральных ветвей, давление серповидной связки или медиальных ножек диафрагмы, ганглиев солнечного сплетения. Приобретенные компрессионные факторы – опухоли брюшной полости, аневризмы брюшной аорты, периартериальный или ретроперитонеальный фиброз, спаечный процесс, давление увеличенных соседних органов. Врожденные аномалии развития висцеральных ветвей – аплазия, гипоплазия артерий или самой аорты в интервисцеральном сегменте, фибромускулярная дисплазия, артериовенозные свищи и гемангиомы. Приобретенными факторами являются атеросклероз, артерииты, расслаивающие аневризмы нисходящей части аорты, травматические артериовенозные свищи и аневризмы.
Основная причина абдоминальной ишемии – атеросклероз мезентериальных сосудов. Если атеросклеротические бляшки обнаруживают в коронарных, сонных и подвздошных артериях, то они наличествуют и в брюшной аорте. Каждый третий из пациентов, имеющих заболевания сосудов головного мозга, имеет сердечно-сосудистую патологию (CAPRIE, n = 19,185; S. Coccheri Eur, J. Heart. 1998). Частота проявлений атеротромбоза в различных сосудистых артериальных бассейнах показана на рисунке 1.
В патогенезе АИС основное значение придают следующим причинам: ПОЛ, нарушению реологических свойств крови и дислипидемии как основному фактору возникновения атеросклероза (О.Ш. Ойноткинова и соавт., 2001). В прогрессировании названных механизмов различают четыре этапа. Первый – связан с ишемией эндотелия сосудов, то есть с нарушениями в дыхательной цепи митохондрий. Второй – с метаболическими нарушениями вследствие недостаточности выработки АТФ, ингибирования цикла Кребса, накопления жирных кислот, изменения биослоя мембран. Третий – зависит от липидной триады: активации липаз, фосфолипаз; детергентного действия избытка жирных кислот и лизофосфолипидов на мембраны и активации ПОЛ. И, наконец, четвертый этап – некробиоз клеток и тканей.
В течении АИС также выделяют четыре стадии. При первой больные ведут обычный образ жизни и изменения кровотока в брюшной полости можно зафиксировать только с помощью допплеровского исследования. Вторая стадия характеризуется возникновением абдоминальной боли при приеме обильной пищи. При третьей стадии абдоминальные боли возникают даже при приеме минимального количества пищи. И, наконец, четвертая стадия проявляется постоянными болями, усиливающимися после приема пищи. Исход последней стадии неблагоприятен, вплоть до инфаркта кишечника. Если рассмотреть клинические проявления болезни, то можно обнаружить три основных симптомокомплекса АИС: постепенное нарастание боли, связанное с приемом пищи, потеря массы тела и дисфункция кишечника.
Каким образом можно распознать либо заподозрить абдоминальную ишемию? Какова клиническая картина АИС? Как уже было замечено, абдоминальная боль возникает после еды, и у таких пациентов постепенно развивается боязнь приема пищи (ситофобия). Зачастую боли могут быть ассоциированы с приступом стенокардии, подъемом или снижением АД, они не имеют четкой локализации и достаточно интенсивны (морфинные). Как правило, они не купируются традиционными средствами, наступает облегчение при приеме нитратов. Возникновение боли в большей степени зависит от объема и в меньшей от качества принятой пищи, со временем больной принимает все меньшее количество пищи, особенно жирной и острой.
Дисфункция кишечника – второй по частоте признак хронической ишемии органов пищеварения, особенно при окклюзии верхней брыжеечной артерии. Клинически дисфункция кишечника проявляется неустойчивым стулом, метеоризмом, чувством распирания в животе, а также симптомами мальабсорбции, снижением толерантности к пищевой нагрузке.
Проксимальная дисфункция тонкой кишки имеет три стадии: ишемическая функциональная энтеропатия, когда наблюдаются повышенная моторика, нарушение абсорбции и метеоризм на фоне усиленной перистальтики; ишемический энтерит с различными болями в животе, паралитической непроходимостью, рвотой, меленой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, нейтрофилезом (изъязвление слизистой оболочки, отек подслизистого слоя, кровотечения); преходящая ишемия тонкой кишки, формирование стриктур или возникновение мезентериального инфаркта. Дистальная дисфункция толстой кишки также имеет три стадии развития процесса: функциональная ишемическая колопатия (вздутие живота, упорные запоры, овечий кал); ишемический колит (изъязвления слизистой оболочки, отек подслизистого слоя, кровотечения); ишемические стриктуры и гангрена толстой кишки. Трем клиническим формам поражения кишки соответствует глубина поражения ее стенки. Ишемия только слизистой оболочки приводит к обратимым процессам – энтериту и колиту; ишемия слизистой оболочки и мышечного слоя – к фиброзу, рубцеванию и стриктурам; трансмуральная ишемия – к необратимому повреждению стенки кишки с гангреной и перфорацией.
Обязательным признаком в симптомокомплексе АИС является развитие мальабсорбции, крайнее выражение которой – стеаторея. Еще одно проявление этого синдрома – нарастающая потеря массы тела. Этому способствуют также уменьшение объема пищи, потребляемой пожилыми людьми, в некоторых случаях ситофобия.
К патогномоничным признакам можно отнести следующие: при преимущественном поражении брюшной аорты и/или чревного ствола при объективном обследовании выявляется систолический шум (выслушивается только в случае сужения артерии на 80-90%) на 2-4 см ниже мечевидного отростка по срединной линии; если шум выслушивается чуть выше пупка – преимущественное поражение верхней брыжеечной артерии. При пальпации определяются пульсация и болезненность брюшной аорты (Л.Б. Лазебник и соавт., 2003; А.И. Парфенов, 2002).
Н. Buchart-Hansen (1977) установил, что только у 16,6% больных диагноз хронической ишемии устанавливают после повторных длительных обследований, чтобы исключить различные функциональные и органические заболевания органов брюшной полости. Обычно больные до поступления в специализированный стационар проходят несколько обследований, что приводит нередко к различной трактовке заболевания:
– повторные диагностические поиски общеизвестных незлокачественных процессов в органах пищеварения с безуспешной стандартной консервативной, санаторно-курортной терапией и, тем не менее, прогрессирующим течением болезни;
– длительное обследование и нередко пробные лапаротомии по поводу предполагаемого злокачественного новообразования органов желудочно-кишечного тракта, однако даже во время операции ревизия висцеральных артерий не производится, и диагноз остается неясным;
– детальное обследование больных, выявляющее язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК): производят паллиативную или пластическую операции, клинический эффект от которых невелик; послеоперационная клиническая картина трактуется как пострезекционный синдром, агастральная астения, демпинг-синдром, постваготомический синдром, язва культи желудка, постхолецистэктомический синдром;
– из-за несоответствия предъявляемых жалоб и объективных данных хорошо известным заболеваниям желудочно-кишечного тракта больных причисляют к категории с абдоминальной формой психоневроза;
– характерную для дистальной колопатии клиническую картину, обусловленную окклюзией нижней брыжеечной артерии, и больные, и врачи связывают с естественной инволюцией организма, старением и возрастными особенностями.
Выделяют функциональные классы хронической ишемической болезни органов пищеварения, которые во многом соответствуют клиническим стадиям течения (Л.Б. Лазебник и соавт., 2003).
Первый функциональный класс (ФК I) – выраженной клинической симптоматики нет, характерно при проведении допплерографии отсутствие нарушений кровотока в покое, их появление лишь после нагрузочной пробы.
Второй функциональный класс (ФК II) – наличие признаков расстройств кровообращения в покое и усиление их после функциональной нагрузки, выраженная клиническая симптоматика: болевой, диспептический синдромы, похудение, нарушение функции поджелудочной железы, дисфункция кишечника.
Третий функциональный класс (ФК III) – выраженные циркуляторные расстройства в покое, постоянный болевой синдром, органические изменения органов пищеварения.
Четвертый функциональный класс (ФК IV) – деструктивные изменения органов пищеварения.
В связи с тем, что в диагностике АИС объективные данные скудны, необходимы дополнительные исследования, направленные на выявление дислипидемии, нарушений реологических свойств крови, и более сложные инструментальные методы – допплерография, ангиография и другие.
Перечисленные характерные анамнестические данные, жалобы, признаки нарушения кровообращения в других артериальных бассейнах, а также выслушиваемый в проекции висцеральных ветвей брюшной аорты систолический шум дают основание предположить диагноз хронической ишемии органов пищеварения.
Сбор анамнеза (чувствительность – 78%) позволяет выявить наличие сердечно-сосудистых заболеваний, облитерирующего эндартериита, метаболического синдрома, сахарного диабета. Чувствительность метода пальпации и аускультации брюшной аорты – 50-60%, УЗИ – 50-75%, допплеровского исследования – 80%, КТ – 78-82%, ангиографии – 90-95%. Частота выявления систолического шума в проекции висцеральных артерий (14-92,6%) свидетельствует о возможном их поражении, но его отсутствие не является поводом для исключения ишемии. Алиментарные провокационные пробы основаны на тесной взаимосвязи болевого синдрома или дисфункции кишечника с приемом пищи: проба Миккельсена – в течение часа больной должен выпить литр молока, появление болей при этом свидетельствует об ишемическом генезе заболевания. Применяется проба «насильственного кормления», основанная на ежедневном приеме высококалорийной пищи (5000 ккал), провоцирующей типичную клинику ишемии; проба регулярного приема пищи обычной калорийности с исключением острых блюд (четырехразовое питание). Некоторые авторы предлагают проводить физические пробы – поднятие тяжестей, длительный физический труд в наклонном положении (стирка белья, мытье полов), быстрая ходьба, бег, подпрыгивание на месте, велоэргометрическую пробу для выявления экстравазальной компрессии чревного ствола. Существуют также лекарственные пробы, провоцирующие проявления АИС (вазоспастические средства) и ликвидирующие его (вазодилататоры).
Лабораторные методы исследования. При помощи общепринятых биохимических методов исследования функционального состояния печени определяют нарушение соотношения белковых фракций, снижение количества альбуминов и повышение содержания глобулинов, в некоторых случаях – увеличенные показатели АЛТ. Проба с Д-ксилозой позволяет установить состояние абсорбции в проксимальном отделе тонкой кишки. При изучении желудочной секреции методом внутрижелудочной рН-метрии в состоянии покоя и на фоне максимальной стимуляции гистамином обнаруживается нарушение ощелачивающей функции выходного отдела желудка (угнетение функций пилорических желез у больных с поражением чревного ствола и верхней брыжеечной артерии). С помощью радиоизотопной гепатографии выявляют нарушение функции полигональных клеток у 54% больных, ирригоскопии – неравномерное распределение и фрагментацию взвеси сульфата бария, длительную задержку его в кишке, исчезновение гаустрации в стенозированных отделах кишки.
S. Schwartz и соавт. (1964) описали рентгенологические признаки ишемии стенки кишки: дефекты наполнения, вызванные отечностью слизистой оболочки и кровоизлияниями в подслизистом слое, которые напоминают «отпечатки пальцев» или «дымящую трубу». Между стенкой кишки и взвесью сульфата бария могут прослеживаться щелевидные участки просветления, обусловленные сегментарными спазмами и ригидностью кишки, находящейся в состоянии ишемии, возможны сегментарные стенозы. В толстой кишке они визуализируются в основном в селезеночном углу в точке Гриффита. В стенозированных участках кишки, как было указано выше, исчезает гаустрация, резко замедляется пассаж взвеси сульфата бария. При колоноскопии обнаруживают диффузный или сегментарный колит с избыточной продукцией слизи, атрофию слизистой оболочки и нередко полипы. Реже видны эрозии в месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную. Перифокальные изменения при эрозиях отсутствуют. При гистологическом исследовании биоптатов выявляют отек собственной пластинки слизистой оболочки, уменьшение количества крипт, развитие участков фиброза, дилатацию и ангиоэктазию сосудов подслизистого слоя. Свидетельством диффузного хронического колита являются очаговые лимфоидно-клеточные инфильтраты в поверхностных слоях слизистой оболочки и подслизистого слоя. Копрологическое исследование позволяет определить наличие в кале больных большого количества слизи, нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани.
Заключительный и наиболее информативный метод диагностики – ангиография висцеральных ветвей, метод выбора – трансфеморальная ангиография в двух проекциях. Селективная целиакография показана для определения поражения трифуркации и ветвей чревного ствола, селективная мезентерикография информативна при поражении дистального отдела верхней брыжеечной артерии, при наличии второго блока, коллатералей в системе чревного ствола и нижней брыжеечной артерии. По состоянию чревно-брыжеечного анастомоза можно судить о гемодинамике в области стеноза чревного ствола. Для улучшения качества изображения целесообразно провести ангиографию, заполнив желудок газом. Для этого за 1-2 минуты до исследования больной выпивает газообразующую смесь (4-5 г соды и 0,4-0,5 г лимонной кислоты, растворенных в 100 г воды комнатной температуры), после этого делают серию ангиограмм в двух проекциях. Ангиографические признаки поражения висцеральных ветвей могут быть абсолютными (деформация, стенозы, окклюзии, аневризмы) и косвенными, фиксирующими перестройку висцерального кровообращения, развитие коллатерального русла. При экстравазальной компрессии чревного ствола аорта и ее другие ветви обычно интактны. В боковой проекции ствол искривлен и образует угол, открытый кверху и кпереди. По переднему контуру фиксируется стеноз в виде выемки. Задний контур ствола обычно ровный. Дистальнее стеноза определяется постстенотическое расширение и возможен перегиб ствола, направленного краниально. Данный вид ангиограмм характерен для компрессии чревного ствола срединной связкой диафрагмы. При сужении сосуда на протяжении можно предположить его компрессию медиальными ножками диафрагмы или нейрофиброматозной тканью и чревными ганглиями. В части чревного ствола, располагающейся проксимальнее сужения, как бы прижатой к аорте, исчезает присущее ему в норме расположение параллельно верхней брыжеечной артерии. Признаки атеросклеротических стенозов, окклюзий и поражений, обусловленных неспецифическим аортоартериитом, не отличаются от таковых в других бассейнах, но при артериите обычно отмечается широкий и хорошо выраженный межбрыжеечный извитой анастомоз.
К косвенным признаками стеноза относятся:
– гипоконтрастирование пораженной артерии по сравнению с другими ветвями аорты;
– компенсаторное расширение смежной коллатерали при ее интактности;
– увеличение диаметра печеночной артерии по сравнению с диаметром селезеночной;
– более длительное контрастирование дистальных отделов пораженной артерии;
– расширение ветвей чревно-брыжеечного и межбрыжеечного анастомозов;
– реверсированный кровоток по ветвям окклюзированной висцеральной артерии.
Одним из самых чувствительных диагностических методов остается тщательный сбор анамнеза. Однако здесь необходимо помнить о дифференциальной диагностике. Так, язвенное поражение желудка и ДПК может вызывать не только бактерия H. pylori, которой в последнее время мы так увлечены, достаточно часто в основе этого заболевания лежит ишемия. Местом локализации ишемической язвы, как правило, является малая кривизна желудка. В большинстве случаев первое ее проявление – кровотечение. Характерны – атипичная клиника, высокая частота сопутствующих заболеваний, рецидивы, большие размеры язвенного аффекта, низкая эффективность лечения. Следует отметить, что язвенные поражения – наиболее частое проявление АИС.
Ишемические панкреатопатии – второй по частоте вариант поражения органов пищеварения при АИС. Ишемическая панкреатопатия может протекать по типу острого ишемического панкреатита, в том числе фатального, хронического ишемического панкреатита и липоматоза поджелудочной железы (ПЖ). Дифференцировать ишемический панкреатит и липоматоз ПЖ практически невозможно. Во всех случаях ишемической панкреатопатии клинические проявления неспецифичны: панкреатическая недостаточность, панкреофиброз, панкреонекроз, в итоге – инфаркт ПЖ. Клинически хронический ишемический панкреатит проявляется интенсивной болью в области эпигастрия, левого подреберья, связанной с приемом пищи, гиперплазией, панкреатической недостаточностью и, как следствие, снижением массы тела.
Частота случаев развития ишемической панкреатопатии при АИС – 33-35%. Существуют определенные трудности дифференциальной диагностики с банальным хроническим панкреатитом (ХП), для обеих состояний характерны интенсивная боль после еды, не купирующаяся (или плохо купирующаяся) спазмолитиками, а также ситофобия, панкреатическая недостаточность, похудение (Л.Б. Лазебник и соавт., 2003).
Сам ХП может быть причиной возникновения абдоминальной ишемии. Панкреатические кисты, оказывая компрессию на близлежащие сосуды, со временем вызывают АИС. ПЖ связана с несколькими сосудистыми абдоминальными бассейнами, кровоснабжающими желудок, ДПК, печень. Особенность кровоснабжения ПЖ – отсутствие собственных крупных артерий (поступает кровь из ветвей чревной, верхней брыжеечной и селезеночной артерий). Именно этими особенностями определяется частота возникновения панкреонекроза.
Ишемические гепатопатии по частоте возникновения находятся на третьем месте среди поражений органов брюшной полости при АИС и проявляются острым ишемическим гепатитом, или хроническим ишемическим гепатитом, или неалкогольным стеатогепатитом. Их клинические проявления практически идентичны другим известным классическим гепатитам. Возможны также фиброз, цирроз печени, печеночно-клеточная недостаточность и печеночная кома.
На четвертом месте по частоте при АИС – ишемические энтероколопатии (22% всех случаев АИС). Центральное место при ишемической энтеропатии занимают мальабсорбция и мальдигестия, приводящие к тяжелым нарушениям пищеварения, истощению больного, ухудшению его общего состояния. Морфологическая основа мальабсорбции и мальдигестии заключается в атрофии ворсин и крипт, уменьшении количества крипт и бокаловидных клеток, изменении формы крипт и ворсин (извитые и другие), наличии участков слизистой с отсутствием ворсин и атрофией крипт, дистрофии эпителия ворсин (Ю.В. Линевский, 1977).
Отдельно следует остановиться на ишемическом колите. Клинически различают транзиторную, гангренозную и стриктурирующую его формы. Транзиторная форма характеризуется внезапным началом с болей в левой половине живота, метеоризмом, тенезмами, диареей, наличием алой крови в кале, лихорадкой, лейкоцитозом; позже возникают запоры. Заболевание провоцируется физической нагрузкой, обильным приемом пищи, приступом стенокардии, гипертоническим кризом. Гангренозная форма отличается болью, шоком, кровавой диареей, раздражением брюшины; провоцируется сердечной декомпенсацией. При стриктурирующей форме обычны схваткообразные боли, метеоризм, запоры.
Рентгенологические симптомы ишемического колита следующие: сегментарное поражение, стенозы; дефекты наполнения различной величины («пальцевые вдавления», симптом «дымящей трубы»), обусловленные подслизистыми кровоизлияниями; зазубренные контуры кишки – «зубья пилы»; псевдополипы, псевдодивертикулы; щелевидные участки просветления между контрастом и стенкой кишки вследствие сегментарного спазма ишемизированных участков кишки. Эндоскопическая картина (острая стадия – первые 72 часа) выглядит следующим образом. В первые сутки на слизистой эритематозные области чередуются с бледными (транзиторная ишемия). На вторые сутки зоны гиперемии сливаются, появляются подслизистые петехии и мелкие поверхностные язвы, межгаустральные складки утолщаются из-за отека. Подострая стадия (третьи-восьмые сутки) характеризуется эрозиями и язвами, в некоторых случаях наличием острого воспалительного экссудата, кровотечением. Хроническая стадия продолжается до трех месяцев, полное заживление – от 2 недель до 3 месяцев. После этого слизистая может быть нормальной или зернистой. При рубцевании глубоких и больших язв формируются стриктуры (В.И. Кимакович и соавт., 2003).
На рисунках 2 и 3 приведены рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (2000) относительно лечения хронической мезентериальной ишемии (рис. 2) и ишемического колита (рис. 3).
В лечении АИС используют два пути – оперативный и консервативный. Возможны плановые оперативные вмешательства: реконструктивные операции, ликвидирующие окклюзию и восстанавливающие кровоток по прежнему руслу (эндартерэктомия, протезирование и др.); создание новых путей кровотока в обход пораженного участка – шунтирующие операции; чрескожная эндоваскулярная ангиопластика, лазерная реканализация. Экстренное оперативное вмешательство при острой ишемии обычно сводится к резекции кишки.
Основные направления консервативного лечения:
• диета;
• сосудорасширяющие средства;
• симптоматическая терапия, направленная на уменьшение структурных изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения (ферментные препараты, прежде всего Креон – препарат панкреатина в минимикросферах);
• коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогрессирования атеросклероза – препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды, статины;
• антиоксидантные средства;
• антиагрегантная терапия, препараты, уменьшающие вязкость крови – клопидогрель;
• гипогликемические средства при наличии сахарного диабета;
• лечение осложнений.

Диетические мероприятия, которые необходимы каждому больному АИС, состоят в назначении стола №5 (5п) по М.И. Певзнеру (в зависимости от преимущественного поражения гастродуоденальной зоны, печени или ПЖ). Рацион питания больных с АИС предполагает:
• 5-6-разовый прием пищи;
• ограничение или исключение высококалорийных рафинированных продуктов и блюд (сахара, кондитерских изделий, маргарина, животных жиров, мучных изделий и т. д.);
• источником углеводов должны быть овощи, в том числе немного картофеля (запеченного или отварного);
• липотропные продукты (нежирный творог, гречневая, пшеничная, овсяная каши в умеренном количестве);
• незаменимые компоненты пищи (сезонные овощи, свежие некислые соки, зелень, отвар шиповника, аптечные дрожжи);
• продукты, содержащие полноценный белок (рыба, нежирные сорта мяса, птица, кролик, яйца, творог, молочнокислые продукты);
• продукты функционального питания и пищевые добавки (соевый лецитин, продукты моря, морские водоросли, спирулина, витамино-минеральные смеси);
• замена животных жиров (кроме рыбьего) растительными – соевым, оливковым, подсолнечным, арахисовым, кукурузным маслом;
• обогащение пищи лецитином, холином, инозитолом, магнием, йодом, витаминами А, В, С, Е;
• употребление пищевых волокон, особенно пектина (хлеб из зерна грубого помола, пшено, капуста, сухофрукты, пшеничные отруби, овощи, фрукты и т. д.).
Для уменьшения выраженности оксидативного стресса при АИС рекомендуют обогащать пищу антиоксидантами (витамины C, E, селен, метионин). Такая мера безопасна, не увеличивает значительно стоимость рациона питания, ее эффективность в отношении уменьшения боли при ХП доказана в контролируемых исследованиях (уровень B). Уменьшению боли способствует включение в рацион среднецепочечных триглицеридов и гидрализованных пептидов.
Выше было показано, что при АИС возникают как первичная внешнесекреторная недостаточность ПЖ из-за хронической ишемии органа, атрофии паренхимы, фиброза, так и вторичная панкреатическая недостаточность – энтерогенная, сосудистая. Кроме того, при АИС развивается мальабсорбция из-за атрофии ворсинок тонкой кишки. А результат – потеря массы тела. То есть в лечении больных с АИС заместительная терапия ферментными препаратами совершенно необходима. Какой же препарат выбрать для такой терапии? Золотым стандартом является Креон. Доказать это несложно.
Учитывая, что основное значение при подборе ферментного препарата для заместительной терапии имеет активность липазы в нем, нужно помнить, что липаза – «нежный» фермент и необходимо заботиться о сохранении ее активности в пищеварительном тракте.
Основной фактор инактивации ферментов – кислая среда желудка. Следует учитывать, что при рН < 4,0-4,5 происходит инактивация панкреатических ферментов. Так, при прохождении через кислую среду желудка «незащищенных» ферментов теряется более 80% активности липазы, более половины – трипсина. Более значительную инактивацию липазы объясняют действием панкреатического и кишечного соков. Кроме того, активность липазы снижается при высоком содержании протеаз в препарате. Разрушение ферментов возможно не только в желудке, но и при снижении рН вследствие микробной контаминации тонкой кишки, при выраженном снижении продукции бикарбонатов ПЖ и закислении содержимого ДПК, что происходит и при АИС. В этой же ситуации происходит осаждение желчных кислот, оказывающих защитное действие в отношении липазы и трипсина. Преципитация солей желчных кислот приводит к нарушению эмульгации жиров, уменьшению формирования мицелл желчных и жирных кислот со снижением их всасывания.
Из всех возможных вариантов защиты ферментов от инактивации наиболее эффективна кислотоустойчивая оболочка. Такая оболочка минимикросфер Креона обеспечивает сохранение более 98% активности липазы при прохождении препарата через полость желудка.
Ферментный препарат считают эффективным, если соотношение колипаза/липаза выше единицы, т. к. дефицит колипазы (кофактора липазы) приводит к снижению активности самой липазы. Эталоном в этом отношении является Креон, в котором соотношение колипаза/липаза = 1,9. В липолитическую активность ФП вносят свой вклад карбоксилэстерлипаза и фосфолипаза А2. Креон – препарат с высоким содержанием последних двух ферментов.
Из-за расщепления липазы протеазами ферментные препараты для заместительной терапии должны иметь не только высокую активность липазы, но и более низкую – протеаз. Важно, чтобы активность протеаз ферментного препарата была достаточной для уменьшения панкреатической боли. Например, наиболее эффективный препарат для заместительной терапии Креон 10 000 имеет активность липазы 10 000 Ед. FIP, а протеаз – 600 Ед. FIP, а Креон 25 000 – активность липазы – 25 000 Ед. FIP, протеаз – 1000 Ед. FIP.
Чрезвычайно важна форма выпуска ферментного препарата для заместительной терапии. Необходимо, чтобы препарат был двухоболочечным. При этом первая оболочка – капсула, содержащая микросферы, растворяется в кислой среде и высвобождает их в полости желудка. Этим обеспечивается хорошее смешивание с химусом уже в желудке. Вторая – энтеросолюбильная оболочка, растворяется в дуоденальном просвете, вследствие чего в нем высвобождаются активные ферменты. Принципиален малый размер микросфер, т. к. необходима их беспрепятственная эвакуация из желудка вместе с химусом. Доказано, что при диаметре микросфер более 2,5 мм они задерживаются в желудке, т. е. развивается асинхронизм химуса и ферментного препарата. Креон, являющийся золотым стандартом в заместительной терапии, имеет микросферы диаметром 0,7-1,6 мм, причем у 80% из них диаметр не превышает 1,25 мм, в связи с чем микросферы Креона являются минимикросферами.
Принципиальная важность малого размера минимикросфер и невозможность использования таблетированных препаратов для заместительной терапии обусловлены тем, что таблетки в кислотоустойчивой оболочке поступают в ДПК после химуса. С этим связана недостаточная эффективность таблетированных средств для заместительной терапии. Даже увеличение активности липазы в таблетированных ферментных препаратах не позволяет им достичь эффективности Креона в заместительной терапии.
Малый размер микросфер, кроме адекватного смешивания ферментного препарата с химусом, обеспечивает большую площадь соприкосновения ферментов с пищевым субстратом. Микросферы должны иметь собственную кислотоустойчивую оболочку для сохранения активности ферментов в полости желудка. В то же время эта оболочка должна быть энтеросолюбильной, т. е. растворяться и освобождать ферменты при рН 5,5-6,0. Именно такой показатель рН характерен для дуоденального просвета, где ферменты и вступают в процесс пищеварения. Важным показателем является скорость освобождения ферментов из минимикросфер при дуоденальном рН. Так, Креон обеспечивает высвобождение более 90% ферментов при рН 5,5 и выше в течение 45 мин, в чем превосходит другие препараты.
Переходим ко второму аспекту применения ферментных препаратов – для купирования панкреатической боли и диспепсии (по ранним показаниям). Этот аспект очень важен при АИС, так как частота развития панкреатопатий очень высока (см. выше). Механизм эффективности ферментных препаратов в этом отношении объясняется тем, что ферменты, входящие в препараты, как, впрочем, и собственные панкреатические ферменты, разрушают секретирующиеся в просвет ДПК регуляторные белки – рилизинг-пептиды секретина и холецистокинина. В результате снижаются продукция и высвобождение соответствующих гормонов, а, следовательно, по механизму обратной связи тормозится секреция ПЖ. Снижается давление в протоках и паренхиме органа, уменьшается его ишемия, напряжение капсулы, вследствие чего подавляется болевой синдром.
Основную роль в реализации механизма обратной связи играют протеазы. В этой связи понятно, что для купирования панкреатической боли показаны ферментные препараты с высокой активностью протеаз, например Креон, отличающийся этим свойством. Для уменьшения интенсивности боли рекомендуют также безоболочечные средства (кузим, котазим, виоказе). Однако ни один из этих препаратов не зарегистрирован в Украине. Для купирования боли при патологии ПЖ, в том числе при ее ишемии, с успехом применяется Креон. Опубликованы результаты рандомизированного исследования, которые указывают на статистически достоверное уменьшение панкреатической боли при приеме двухоболочечного микросферического препарата типа Креона. Следует отметить, что при проведении этого исследования больные сами регулировали дозу препарата, выбирая такую, которая приводила к снижению интенсивности боли (O.J. Ramo et al., 1989). Оказалось, что больные принимали для купирования боли 480-960 Ед. FIP протеаз на прием, что соответствует 1-2 капсулам Креона 10 000 или 1 капсуле Креона 25 000 (при необходимости возможен прием и большей дозы, например, разовая доза – 2-3 капсулы). Важно отметить, что такое лечение было эффективно в отношении купирования боли и у больных с тяжелой панкреатической недостаточностью. И это не случайно, поскольку внешнесекреторная недостаточность ПЖ может быть самостоятельной причиной панкреатической боли.
Следует также учитывать, что при внешнесекреторной недостаточности ПЖ достаточно легко присоединяется вторичный энтерит, синдром избыточного бактериального роста. В результате панкреатические боли усугубляются схваткообразными болями в мезогастрии, типичными для энтерита, а также дистензионными болями, связанными с метеоризмом и растяжением стенки кишки. При назначении комбинации кишечных антисептиков и минимикросферических ферментных препаратов (Креона) энтеропанкреатический синдром становится менее выраженным, корригируется состав кишечной флоры. Показано, что при ХП применение этой комбинации косвенно способствует уменьшению времени кишечного транзита и нормализации моторики кишки; и боли, связанные с энтеритом, метеоризмом, при назначении Креона также снижаются.
Креон целесообразно использовать и для уменьшения диспепсии, которая бывает резко выражена у больных АИС.
Препаратом выбора для лечения запоров у пожилых людей является Дуфалак (лактулоза), преимуществами которого в этих случаях являются:
• послабляющий эффект не требует дополнительного приема жидкости;
• не приводит к привыканию;
• не абсорбируется, поэтому его можно применять при сахарном диабете;
• не вызывает электролитных нарушений;
• способствует коррекции гиперлипидемии;
• эффективен при почечной недостаточности, заболеваниях печени;
• в терапевтических дозах не взаимодействует с другими препаратами;
• фармакоэкономически выгоден.
Для планового лечения нарушений стула у больных АИС целесообразно применять Дуспаталин (мебеверин), так как это средство избирательно (селективно) действует на кишечник, билиарный тракт; у него отсутствуют системные эффекты; не оказывает атропиноподобных побочных влияний; обладает предсказуемым и пролонгированным клиническим эффектом. Дуспаталин имеет двойное действие: ликвидирует спазм гладких мышц кишки, но не вызывает гипотонию, что очень важно в лечении пожилых пациентов, у которых нередко имеет место гипотония толстой кишки.
В заключение мастер-класса Наталья Борисовна Губергриц напомнила высказывание Генриха Гейне, которое, по ее мнению, как нельзя лучше иллюстрирует АИС: «Это старая история, но она остается вечно новой». Да, многие поколения врачей знают об АИС, но почему-то забывают о нем у постели конкретного больного.