27 березня, 2015
Энтеральное питание в интенсивной терапии у детей с ожоговой травмой
Окончание. Начало в №9.
Требования к питанию
При определении требований, предъявляемых к питанию, должны приниматься в расчет три момента:
• характер и баланс трех основных источников калорий;
• объем витаминов и минералов;
• базальные затраты энергии.
Прежде чем рассчитать потребности энергии у детей с синдромом гиперметаболизма, нужно определить индивидуальную базальную затрату энергии (БЗЭ). Обычно это делается при помощи уравнения
Харрисона– Бенедикта (табл. 2), которое учитывает возраст, рост, вес и пол больного. После того как проведены основные расчеты, можно сделать расчет по увеличенным затратам энергии.
Общие калории
Приведенные формулы достаточно надежны при оценке энергетических потребностей у сильно обожженных, многие другие формулы, которые встречаются в литературе, являются вариантами этих двух основных формул.
Дэвис и Лилджедал: на любой процент поверхности ожога – 20 ккал/кг/4 ч + 70 ккал/% ожога/ 24 ч. Потребности в белках – 1 г/кг/ 24 ч + 3 г/% ожога/24 ч.
Куррери: на любой процент ожога (25 ккал * масса тела в кг) + (40 * % ожога):
Для детей при расчете общих калорий применяют другие формулы, третья из них является самой простой и легкой.
Хилдрет и Карвагал: содержание – 1800 ккал/м2/24 ч плюс калории, требуемые на ожог, – 220 ккал/м2
ожога/24 ч.
Куррери:
| Возраст (годы) |
Суточная потребность |
| 0-1 | БЗЭ + 15 ккал/ % ожоговой поверхности |
| 1-3 | БЗЭ + 25 ккал/ % ожоговой поверхности |
| 4-15 | БЗЭ + 40 ккал/ % ожоговой поверхности |
Источники энергии
Углеводы – 5 мг/кг/мин. Глюкоза является основным источником энергии для обожженных детей, но ее нельзя вводить очень быстро. Рекомендуемая скорость – это максимальная скорость для калорий из этого источника.
Белки – 1,5-2,5 г/кг/24 ч (дети весом менее 20 кг, получающие только парентеральное питание, нуждаются в увеличении количества белка до 3,0-3,5 г/кг/24 ч).
Жиры – допускается максимальное внутривенное введение: дети 4 г/кг/24 ч, взрослые – 2,5 г/кг/24 ч. Вводить жиры внутривенно нужно очень осторожно, используя триглицериды средней цепи, когда это возможно. Жировые эмульсии, которые используются внутривенно, могут подавлять иммунную активность, а также уменьшать количество тромбоцитов и факторов коагуляции.
Витамины и минералы
Не следует забывать, что потребность во многих витаминах и микроэлементах при травме многократно превышает физиологические потребности здорового организма (это справедливо для витаминов Е, С, В12 и цинка) (табл. 3)
Энтеральное питание
В настоящее время на фармацевтическом рынке существует множество различных по своим характеристикам и показаниям к применению питательных смесей для энтерального питания (табл. 4).
Энтеральное питание включает пероральный прием пищи и введение нутриентов через зонд в ЖКТ. Кандидатами для проведения энтерального питания являются пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу, но у которых сохранена функция ЖКТ.
Преимущества энтерального питания:
• поддержание целостности структуры желудочно-кишечного тракта и предотвращение атрофии слизистой;
• снижение выраженности стресс-реакции;
• иммуномодулирующее действие;
• увеличение мезентериального и печеночного кровотока;
• снижение частоты желудочно-кишечных кровотечений;
• препятствие бактериальной транслокации;
• снижение риска инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности;
• улучшенная утилизация нутриентов;
• простота и безопасность проведения;
• ниже цена.
Показания к использованию энтерального зондового питания:
• функционирующий кишечник;
• минимум 100 см функционирующей тощей кишки;
• минимум 150 см функционирующей подвздошной кишки;
• желательно толстый кишечник с интактным илеоцекальным клапаном;
• гиперметаболические состояния;
• неспособность пациента к адекватному пероральному питанию более 5 дней.
Противопоказания к энтеральному зондовому питанию:
• неукротимая рвота;
• выраженная диарея;
• обструктивная кишечная непроходимость;
• продолжающееся кровотечение из верхних отделов ЖКТ;
• прогноз заболевания, не требующий агрессивной питательной поддержки.
Другие противопоказания зависят от клинических обстоятельств и включают диффузный перитонит, тяжелый панкреатит, кишечные свищи.
Зондовое питание
Способ проведения зондового питания зависит от предполагаемой продолжительности питания, состояния ЖКТ, риска аспирации.
Назогастральный зонд – наиболее простой и часто используемый метод зондового питания. Такую технику предпочтительно использовать у пациентов, которые будут возвращены к пероральному питанию. Максимальный комфорт возникает для пациента при использовании мягкого зонда малого диаметра. Доступ к двенадцатиперстной и тощей кишке возможен при использовании более длинных зондов при высоком риске аспирации.
Энтеральное зондовое питание более безопасно, чем парентеральное, поскольку механические, инфекционные и метаболические осложнения обычно менее серьезны при зондовом питании, чем при парентеральном. Конечно, энтеральное питание тоже имеет определенные проблемы, и возможны значительные осложнения при проведении его неподготовленным и не имеющим достаточных навыков персоналом или при недостаточном контроле.
Легочная аспирация – одно из наиболее серьезных осложнений энтерального питания. Рвота и легочная аспирация вероятны при нарушении опорожнения желудка. Риск их может быть уменьшен при подъеме верхней половины тела на 30 градусов, при расположении конца зонда за pilorus и идеально в тонком кишечнике, при частом определении остаточного желудочного объема с соответствующим изменением плана питания. Если опорожнение желудка нарушено, может быть полезным использование метоклопрамида или эритромицина.
Основные проблемы, связанные с энтеральным питанием, могут быть уменьшены или предотвращены при правильной подготовке смеси, выборе оборудования, тщательном наблюдении.
Мониторинг должен включать:
• оценку нутритивного статуса;
• толерантность желудочно-кишечного тракта;
• водно-электролитный баланс;
• состояние зонда и его размер;
• возможность неблагоприятного взаимодействия лекарств и нутриентов.
Частота мониторинга связана с состоянием пациента и продолжительностью питания. У больных с критическими состояниями может потребоваться частый мониторинг, у стабильных пациентов он проводится раз в неделю или по показаниям. Частота и сложность мониторинга у пациентов, находящихся на длительном энтеральном питании, может уменьшаться, но никогда не прерываться полностью.
Рекомендации при энтеральном питании
• Зондовая энтеральная питательная поддержка должна применяться у пациентов с имеющимся или возможным недостаточным питанием, у которых пероральное питание неадекватно для поддержания питательного статуса.
• Основной доступ к ЖКТ должен быть наиболее естественным и минимально инвазивным.
• Использование только парентерального доступа у пациентов с риском недостаточного питания, в случае неуспешного проведения энтерального питания, при выраженном нарушении функции кишечника.
Литература находится в редакции.